老年大腸癌致急性腸梗阻

1、老年大腸癌致急性腸梗阻診治體會,重慶市急救醫(yī)療中心普外科 高云瀚,背 景,隨著大腸癌發(fā)病率的上升和人口老齡化，老年大腸癌患者明顯增多，由老年大腸癌引起的腸梗阻也越來越多，成為老年患者急腹癥的常見原因[1]。,[1]Yamada T,Shimura T,Sakamoto E,et al.Preoperative drainage using a nsanal tube enables selective laparoscopi

2、c colectomy for obstructive distal colorectal cancer[J].Endoscopy,2013,45(4):265-271.,臨 床 資 料,選取本院2003年8月--2013年3月中116例因大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),★所有患者均有腹痛、腹脹，肛門停止排便排氣等癥狀。 ★入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現(xiàn)。多數(shù)患者急診CT提示結(jié)直腸占位。,腫瘤,腫瘤,多數(shù)病人

3、存在至少2-3個(gè)慢性疾病,治療流程,病人入急診科,,入院,,,手術(shù)治療,變急診為限期,醫(yī)生陪同下入院，途中完善X片、CT等輔助檢查,全面評估，安置深靜脈擴(kuò)容、糾正內(nèi)環(huán)境、控制血糖、術(shù)前準(zhǔn)備,心內(nèi)科呼吸內(nèi)科ICU麻醉科消化內(nèi)科放射科內(nèi)分泌科,多學(xué)科協(xié)助,麻醉科協(xié)助，開啟急診手術(shù)快速通道,消化內(nèi)科、介入科輔助行支架、減壓管,,多學(xué)科協(xié)助在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均發(fā)揮重要作用，是全方位、整體理念，為病人順利康復(fù)保駕護(hù)航！,消化外科,心內(nèi)

4、科,麻醉科,影像科,消化內(nèi)科,內(nèi)分泌科,ICU,呼吸內(nèi)科,建立以我科為中心的多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì),手術(shù)方式（例數(shù)）,116例患者均接受手術(shù)治療,手 術(shù) 方 式,40例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻。32行右半結(jié)腸切除+I期吻合。其中2例因升結(jié)腸腫瘤侵及十二指腸降段，術(shù)中行右半結(jié)腸切除+I期吻合+十二指腸造瘺。7例因腫瘤無法切除，術(shù)中行短路手術(shù)。1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行末端回腸雙腔造瘺。,右半結(jié)腸腫瘤合并急性腸梗阻行一期吻合后吻合口瘺的發(fā)生率較低[

5、2]，我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中32例右半結(jié)腸切除+I期吻合病例中均未出現(xiàn)吻合口瘺。,[2]Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right-sided and left-sided lesions[J].J Am Coll Surg,2011,192(6):719-725.,OLCC,

6、左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻(Obstructed Left Colonic Carcinoma,OLCC)手術(shù)方式有爭議。我院收治76例此類患者，其中以乙狀結(jié)腸及直腸多見，降結(jié)腸、脾曲少見。（因直腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻治療方式同OLCC，故納入其中）,OLCC手術(shù)方式,一、Hartmann術(shù)式 Hartmann術(shù)式共48例，此類患者年齡較大、梗阻時(shí)間長、全身情況差，Hartmann術(shù)式常作為我科OLCC首選方式[3]。,[3]Ansal

7、oni L,Andersson RE,Bazzoli F,et al.Guidelenines in the management of obstructing cancer of the left colon:consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery(PnS) society[J].W

8、orld J Emerg Surg,2010 5:29.[4]Park JJ,Del Pino A,Orasy CP,et al.Stoma complications:the CooK County Hospital experience[J].Dis Colon Rectum,2009,42(12):1575-1580,但我科隨訪的29例Hartmann術(shù)后患者，造口的存在使患者的生活質(zhì)量下降；術(shù)后2年內(nèi)僅7例患者返院行二期閉瘺還

9、納，較多患者由于各種原因?qū)е掠谰眯栽殳沎4]。,OLCC手術(shù)方式,二、一期手術(shù) 1、結(jié)腸灌洗+一期切除吻合5例；（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1例，切口感染2例） 2、結(jié)腸灌洗+一期切除吻合+預(yù)防性回腸末端造瘺2例。（術(shù)后吻合口瘺發(fā)生0例，切口感染1例）,灌洗方式為通過切除闌尾，闌尾腔灌洗，術(shù)中一期關(guān)閉闌尾腔。,OLCC手術(shù)方式,三、乙狀結(jié)腸雙腔造口（10例）10例患者均為直腸巨大腫瘤，與周圍組織粘連嚴(yán)重，侵及前列腺、骶前、女性子宮，形成“冰

10、凍骨盆”，腫瘤無法切除，術(shù)中行乙狀結(jié)腸雙腔造口，均為一期開放造口。,OLCC手術(shù)方式,四、橫結(jié)腸雙腔造口（5例） 術(shù)中發(fā)現(xiàn)降、乙狀結(jié)腸腫瘤巨大，無法根治切除。術(shù)中僅行橫結(jié)腸雙腔造瘺。 本類患者以解除梗阻為目的，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件[5]。,[5] 王子衛(wèi),韓文妙.左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療[J].腹部外科，2000，13（5）：267-268.,OLCC手術(shù)方式,五、金屬支架植入（2例） 均通過透視下金屬支架植入

11、，變急診為擇期手術(shù)。其中1例腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療；1例為全身多處轉(zhuǎn)移，保守治療。,OLCC手術(shù)方式,六、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入（2例）內(nèi)鏡引導(dǎo)下將減壓導(dǎo)管置入梗阻近端，達(dá)到?jīng)_洗、引流、減壓的目的。且Li[6]等人認(rèn)為減壓管較金屬支架并發(fā)癥少、病人耐受好，且更為經(jīng)濟(jì)。2例經(jīng)腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療。,[6]Li CY,GUO SB,Wang NF.Decompression of acute left-aided malign

12、ant colorectal obstruction:comparing transanal drainage tube with metallic stent[J].J Clin Gastroenterol,2014,48(5):e37-42.,術(shù) 后 病 檢（共101例）,一期手術(shù)與Hartmann術(shù)圍手術(shù)期比較,手術(shù)方式對OLCC預(yù)后分析,方式,例數(shù),累計(jì)生存率,1年 2年

13、 5年,一期手術(shù) 7 7（100） 4（57.1） 2（28.5） Hartmann 48 41（85.4） 17（35.4） 4（8.3）單純造瘺 10 5 （

14、50） 1 （10.0） 0（0）金屬支架植入后 1 1 （100） /（隨訪未滿2年） /一期手術(shù)減壓管植入后 2 2 （100） / （隨訪未滿2年） /一期手術(shù),圍手術(shù)期死亡率,116例病人，其中圍手術(shù)期死亡3例，死亡率（2.5%）。2

15、例死于嚴(yán)重肺部感染；1例死于室性心律失常。,體 會,老年大腸癌致急性腸梗阻病人，往往基礎(chǔ)疾病多，病情急、重，加之回盲瓣的特殊生理結(jié)構(gòu)，易出現(xiàn)閉襻性腸梗阻致腸穿孔、腸壞死，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極手術(shù)治療。,,右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻，國內(nèi)外專家有較為統(tǒng)一意見，若腫瘤可切除均應(yīng)行一期右半結(jié)腸切除 ＋回結(jié)腸吻合術(shù)，我科32例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻患者均獲得較為滿意的效果。,左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的手術(shù)方式較多，F(xiàn)inan[7]認(rèn)為：一期手術(shù)可避免多

16、次手術(shù)帶給患者的痛苦，延長遠(yuǎn)期生存率，但Kam、Nunes等[8]認(rèn)為：術(shù)中結(jié)腸灌洗增加菌血癥的發(fā)生率。而且，術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時(shí)間為30-60Min，使手術(shù)時(shí)間延長。,[7]Finan PJ,Campbell S,Verma R,et al.The management of malignant large bowel obstruction:ACPGBI position statement[J].Colorectal Dis,200

17、7,9 Suppl 4:1-17.,[8]Nunes BL,Saad SS,Juca MJ,et al.Analysis of bacteremia occurring in the presence of obstruction of the left colon in rats submitted to transoperative antegrade mechanical lavage 2005,18(5):233-240.,故O

18、LCC是否應(yīng)積極行一期手術(shù)尚存在爭議,,一期吻合雖然避免了二期還納手術(shù)對患者的打擊，同時(shí)較Hartmann術(shù)式遠(yuǎn)期生存率也有優(yōu)勢，但結(jié)合我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可看出，一期吻合增加了麻醉及手術(shù)時(shí)間、增多了術(shù)后并發(fā)癥。 一期吻合在急診左半結(jié)腸腫瘤致腸梗阻中應(yīng)慎重選擇。,,單純性近端造口對腫瘤不能切除患者仍具有意義[10]，其目的為解除梗阻，改善生活質(zhì)量，為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會。,[10]Kser SA,Glauser PM,Kunzli B,et

19、 al.Subtotal colectomy for malignant left-sided colon obstuction is associated with a lower anastomotic leak rate than segmental cloectomy[J].ARes,2012,32(8):3501-3505.,進(jìn)展,隨著外科材料學(xué)與介入技術(shù)的發(fā)展，金屬支架植入為外科醫(yī)生提供了新的方向。透視或內(nèi)鏡下金屬支架植入可

20、將急診變?yōu)橄奁谑中g(shù)，提高一期腫瘤切除率、降低永久性造口率[11]，也可運(yùn)用于姑息性治療。,[11]Alcantara M,Serra Aracil X,Falco J,et al.Prospective,trolled,randomized study of intraoperative colonic lavage versus stenr placement in obstructive left-sided colonic can

21、cer[J].World J Surg,2011,35(8):1904-1910,減壓導(dǎo)管能緩解部分患者梗阻癥狀，運(yùn)用廣泛，簡易安全，解除梗阻后可行一期手術(shù)，也得到多數(shù)同行認(rèn)可[12]。,[12]Pavlidid TE,Marakis G,Ballas K,et al.Does emergency surgery affect resectability of colorectal cancer?[J].Acta Chir Belg,2

22、012,108(2):219-225,,另外結(jié)腸次全切除對同時(shí)存在的多源癌有較大優(yōu)勢，楊建國等[13]對OLCC患者采用漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)行Ⅰ期切除吻合，也取得較好效果。,[13]楊建國，王志剛，李正平，等．漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌一期切除術(shù)中的應(yīng)用［Ｊ］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013,16（4）：325-329,我科以“急診”為特色，在對于老年大腸癌致急性腸梗阻診治中做到：急：能迅速組織相關(guān)科室高年資醫(yī)師行M