神經(jīng)內(nèi)科常見病的診治及藥物合理應(yīng)用滕軍放

1、帕金森病 — 抗震顫麻痹藥,帕金森病---21世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的致殘性疾病,運動癥狀: 靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙,帕金森病的臨床特征,非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗， 性功能障礙，排尿 障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征， 嗅覺障礙,帕金森病的臨床特征,,帕金森病的分

2、類,原發(fā)性 原發(fā)性帕金森病、少年型帕金森病繼發(fā)性帕金森病 感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因遺傳變性性帕金森綜合征 亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃?、橄欖橋小腦萎縮和脊髓小腦變性等多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征） 進行性核上性麻痹、Shy-Drager 綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性 、皮質(zhì)基底節(jié)變性等,帕金森病的癥狀學(xué)分類,震顫型： 震顫為主，肌強直/運動遲緩較輕， 病程進展

3、相對較慢強直/少動型： 肌強直/運動遲緩為主，震顫較輕或缺如姿勢不穩(wěn)和步態(tài)困難型(PIGD)： 年齡偏大，易并發(fā)認(rèn)知功能障礙， 病程進展相對較快,,,,帕金森病的治療,?藥物治療：西藥、中藥?手術(shù)治療：毀損術(shù)、刺激術(shù)?神經(jīng)重塑：基因治療、干細胞移植?康復(fù)、心理治療,帕金森病藥物治療,多巴替代治療: 多巴絲肼、美多巴多巴胺受體激動劑：普拉克索，泰舒達單胺氧化酶B抑制劑：司來

4、吉蘭、蕾莎吉蘭兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩他卡朋、托卡鵬促多巴釋放劑：金剛烷胺抗膽堿能藥：苯海索（安坦）腺苷A2A受體拮抗劑Vit E; CoQ10,何時開始對癥治療,？,早期治療,,首選藥物,左旋多巴,多巴胺受體激動劑,左旋多巴用藥原則劑量滴定細水長流不求全效最小劑量達到滿意效果,早期治療,左旋多巴常用劑量300 mg～600 mg/d（左旋多巴劑量）飯前1小時或飯后1個半小時服用急性副作用

5、惡心、嘔吐和直立性低血壓 長期副作用運動并發(fā)癥 (30%-50%的PD患者在左旋多巴治療5年后出現(xiàn)) 非運動癥狀,早期治療,DA受體激動劑 適用于：年輕的早期患者 國內(nèi)上市的藥物溴隱亭培高利特（協(xié)良行）吡貝地爾緩釋劑（泰舒達）α二氫麥角隱亭（克瑞帕）普拉克索（森福羅）,早期治療,普拉克索劑量和給藥方法,劑量靈活，滴定簡便有效劑量從1.5mg 到4.5 mg/天每日3次，單獨使用或與左旋多巴聯(lián)

6、合使用當(dāng)與左旋多巴聯(lián)合使用時，應(yīng)適當(dāng)降低左旋多巴的劑量3周內(nèi)快速滴定到有效劑量(劑量增加期),Pramipexoel Product Information,周劑量 (mg)每日總劑量 (mg) 10.125 tid0.375 20.25 tid0.75 30.5 tid1.5建議腎功能正常的病人使用3周滴定方案,復(fù)方左旋多巴＋COMT抑制劑 癥狀波動的PD患者 增加“開

7、期” 減少“關(guān)期” 對穩(wěn)定的PD患者進一步改善癥狀 預(yù)防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生 持續(xù)性紋狀體DA能刺激,早期治療,恩他卡朋(Entacapone), 珂丹(Comtan) 托卡朋(Tolcapone), 答是美(Tasmar)需與左旋多巴合用單用無效 每次給藥100-200 mg 主要副作用運動障礙 降低左旋多巴劑量可避免,,早期治療,其他對癥治療藥物

8、 抗膽堿能藥安坦東莨菪堿開馬君苯甲托品金剛烷胺,藥物治療,安坦（Artane）適用于靜止性震顫為主且認(rèn)知功能完好年輕患者 起始用量為1mg Bid－Tid 2mg Tid 前列腺增生或閉角型青光眼的患者需慎用 撤藥效應(yīng)（withdrawal effects）PD癥狀的急性惡化（acute exacerbation）,,抗震顫麻痹藥物,,金剛烷胺（Amantadine） 有一定的

9、抗PD效果 （有限）可能有神經(jīng)保護作用 初始用量為50mg，Bid~Tid必要時可增至100mg Bid~Tid 中樞副作用：意識模糊、幻覺、失眠和夢魘 外周副作用：網(wǎng)狀青斑、腳踝水腫、口干、視力模糊 撤藥效應(yīng),抗震顫麻痹藥物,早期治療,定義：指一組神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病運動單位：運動神經(jīng)元及其支配的肌纖維,重癥肌無力 — 抗重癥肌無力藥,定義: 是AchR-Ab介導(dǎo)的,細胞免疫依賴的及補體參

10、與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病臨床特征: 部分或全身骨骼肌易于疲勞,呈波動性無力,常有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點,重癥肌無力 — 抗重癥肌無力藥,病因及發(fā)病機制,胸腺“肌樣細胞”表面AchR(由于病毒或其他非特異因子感染胸腺后)→AchR構(gòu)型變化→刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AchR-Ab→AchR形態(tài)改變常合并其他免疫疾病:如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性貧血等,臨床表現(xiàn),1.年齡:總的來說女＞男 40歲前女＞男 中

11、年后男＞女2.起病形式: 隱襲首發(fā)多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹,但瞳孔括約肌一般不受累3.主要特征: 受累肌肉病態(tài)疲勞, 有晨輕暮重波動性變化,可累及顱神經(jīng)支配肌肉、四肢肌肉、延髓肌肉,呼吸肌膈肌,危象,肌無力危象膽堿能危象反拗危象,臨床分型,Osserman分型: 共分Ⅳ型其他分型:青少年型和成人型 新生兒MG 先天性MG

12、 藥源性MG,診斷,1.疲勞實驗:受累肌肉重復(fù)活動后肌無力明顯加重2.AchR-Ab: 高滴度支持診斷,正常滴度不能排除3.肌電圖: 80％低頻刺激陽性反應(yīng)4.抗膽堿酯酶藥物試驗:新斯的明試驗; 騰喜龍試驗,鑒別診斷,1.伴有口咽、肢體肌無力的疾病:如進行型肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化或甲亢引起的肌無力;其他原因引起的眼肌麻痹2.Lambert-Eaton綜合征3.肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引起的神經(jīng)-肌

13、肉傳遞障礙,治療— 抗重癥肌無力藥,1.抗膽堿酯酶藥物: 新斯的明,溴吡斯的明2.病因治療:腎上腺皮質(zhì)類固醇類 免疫抑制劑 血漿置換 免疫球蛋白 胸腺切除 3.危象的處理,治療— 抗重癥肌無力藥,新斯的明,診斷：一次性肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.5mg（

14、成人），10-20分鐘后癥狀明顯減輕者為陽性，對抗其副作用，注射阿托品0.5mg。,溴吡斯的明,治療：成人每次口服60-120mg，每日3-4次，進餐前30min服用，作用時間為3-4小時,癲癇 — 抗癲癇藥,癇性發(fā)作(seizure) 是指純感覺性、運動性和精神運動性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程。癇性發(fā)作是一種癥狀，癲癇是一組疾病或綜合征?；颊?癲癇)可同時有一種或幾種癇性發(fā)作。癇性發(fā)作(seizure)不等同于癲癇(

15、epilepsy),癇性發(fā)作與癲癇,,表12-1 國際抗癲癎聯(lián)盟(1981)癎性發(fā)作分類及臨床表現(xiàn)要點,部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作進展至 全身發(fā)作不能分類的發(fā)作,全身性發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作強直發(fā)作陣攣發(fā)作全身強直—陣攣性發(fā)作失張力發(fā)作,,,部分性發(fā)作,癎性放電源于一側(cè)大腦半球， 向周圍正常腦區(qū)擴散,可 擴展為全身性發(fā)作。成年期癎性發(fā)作最 常見的類型。,,根據(jù)發(fā)作時是否伴

16、有意識障礙可分為三型：①無意識障礙，為單純部分性發(fā)作；②有意識障礙及發(fā)作后不能回憶，為復(fù)雜部分性發(fā)作；③單純和復(fù)雜部分性發(fā)作均可能 繼發(fā)全身性強直-陣攣發(fā)作。,癲癇 — 抗癲癇藥,正確的診斷至少應(yīng)包含兩個層次：首先應(yīng)該區(qū)別癲癇和非癲癇發(fā)作（假性發(fā)作）第二層面包括癲癇類型或綜合征的診斷,發(fā)作性疾病并不都是癲癇,許多發(fā)作性疾病與癲癇有相似的臨床表現(xiàn),這些疾病統(tǒng)稱為非癇性發(fā)作性疾病,它們不是癲癇,但容易誤診為癲癇。國外一些重要

17、的癲癇研究中心發(fā)現(xiàn)在診斷為癲癇的病人中有11%～25%為非癇性發(fā)作性疾病。Walker(1996年)等對以癲癇狀態(tài)收入重癥監(jiān)護室的病人進行的研究中也發(fā)現(xiàn)1/3不是癲癇。因此,在癲癇的診斷中必須排除非癇性發(fā)作性疾病。,癲癇病人發(fā)作不一定都是癲癇發(fā)作,癲癇病人可能合并非癇性發(fā)作性疾病。一項對假性發(fā)作進行的研究中發(fā)現(xiàn),診斷假性發(fā)作的病人有10%~20%合并癲癇,難治性癲癇患者中5%~20%合并假性發(fā)作。暈厥的病人中也有可能合并有癲癇發(fā)作

18、,需要與癲癇進行仔細鑒別。,,發(fā)作期的腦電圖記錄和視頻腦電圖監(jiān)測不僅是癲癇類型診斷的必要手段，也是排除假性發(fā)作的有效方法國際抗癲癎聯(lián)盟對癲癇診斷的新要求,,,適時把握開始治療的時間,并非所有確診的癲癇發(fā)作患者都需要藥物治療，如急性疾病或有確切誘因者，或兩次發(fā)作的時間間歇大于12個月或更長對絕大部分病例的治療應(yīng)該是第一次復(fù)發(fā)后開始。有作者研究認(rèn)為第一次癇性發(fā)作后，1年內(nèi)出現(xiàn)再發(fā)率為62%，3- 4 年為71%。因此，在第一次發(fā)作后似

19、乎大部分病例會再發(fā)。,再發(fā)的高危因素,進行性或結(jié)構(gòu)性腦部疾?。?00%）部分性發(fā)作（94%）少年肌陣攣及Lennox-Gastaut 綜合征發(fā)作間期的腦電圖上有明確陣發(fā)性癇性放電有神經(jīng)系統(tǒng)體征精神發(fā)育遲緩或精神障礙幼兒及老人,堅持單藥治療原則及合理配伍的多藥治療,正規(guī)的單藥治療可使80%的發(fā)作得到有效控制。單藥治療在多方面要優(yōu)于多藥治療：患者對有效的單藥治療能耐受較高劑量而毒副反應(yīng)較??；依從性好；無AEDs之間的相

20、互作用，便于劑量調(diào)整；長期毒副反應(yīng)和致畸危險性較小。,,,* Pellock JM. Utilization of new antiepileptic drugs in children. Epilepsia. 1996, 37(Suppl 1):S66-73.** Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Epileptic Disord. 2002，4 (Suppl 2)：S9-21.,不同

21、抗癲癇藥物可用于癲癇的不同發(fā)作及綜合征類型,抗癲癇藥部分性原發(fā)性嬰兒痙攣Lennox-Gastaut肌陣攣失神發(fā)作發(fā)作綜合征丙戊酸鈉＋ ＋＋ ＋＋＋卡馬西平＋－－－－－加巴噴丁＋＋/－－－－－拉莫三嗪＋＋?＋＋＋托吡酯＋－－＋－－奧卡西平＋＋/－－－－－氨己烯酸＋＋/－＋＋/－－＋/－注：“＋”表示有療效；“－”

22、表示未證明有療效；“＋/－”存在混合結(jié)果；“?”需要進一步證實,抗癲癇藥物治療譜,癲癇發(fā)作類型,失神,肌陣攣,全面強直陣攣,復(fù)雜部分性發(fā)作,簡單部分性發(fā)作,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP,LTG,TGB,TPM,,,,,,,,,,,,,,,,,,,By Dr. W.P.LiaoInstitute of Neuroscience , Guangzhou Medical College,癥狀性全面發(fā)

23、作的一線用藥（1）,全面性強直陣攣發(fā)作 丙戊酸鈉 拉莫三嗪 妥泰,失神發(fā)作 丙戊酸鈉 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,,復(fù)雜部分發(fā)作

24、卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,,癥狀性部分性發(fā)作一線用藥,單純部分發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).

25、,繼發(fā)性全面發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸鈉,單藥,第二次單藥,合并兩個AEDs,繼續(xù)換用其他AED單藥治療,,,,專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見,,,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,,,專家對部分性癲癇的診治意見,單藥,第二次單藥,2 AEDs,繼續(xù)換用其他AED單藥治療,,,,,開始手術(shù)的評估,,,Karceski S, e

26、t al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,,合理聯(lián)合用藥,最好搭配 較好搭配 不好的搭配 VPA+ESM CBZ+VPA PHT+CBZ “全部”+VGB CBZ+PB VBA+PB “全部”+LTG PHT+VPA “全部”+TPM PHT+

27、PB “全部”+GBP “全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB,,抗癲癇藥物之間相互影響,,13. Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: general features and interactions between antiepileptic drugs. Lancet Neurology. 2003

28、, 2: 347-56.,注: “↓↑”表示血漿濃度上升或下降；“↓”表示血漿濃度輕度下降；“↓↓”表示血漿濃度明顯下降；“↑↑”表示血漿濃度明顯上升； “－”表示無影響,,原用藥,加用藥,腦血管病用藥及降顱壓,PRIMARY PREVENTION,SECONDARY PREVENTION,,,,,,卒中醫(yī)療的組織化管理(卒中單元),二級預(yù)防(缺血卒中),一級預(yù)防(缺血卒中),急性期治療(ER/BP),康復(fù),缺血性卒中一級預(yù)防—維護心腦

29、健康的十大食物,國內(nèi)125位專家評出十大功效食品2006.1蘑菇燕麥海魚洋蔥黃豆橄欖油/茶油葡萄酒番茄山楂胡蘿卜,二級預(yù)防—規(guī)范使用ASP,美國HARVARD UNIV高危因素改善可以使全球卒中和CAD發(fā)病率下降85%/75%一級預(yù)防是關(guān)鍵,篩查出高危人群重要目前有6項/10萬cases 證實ASP益處CAD:75-160mg/d,篩查高危簡易評估法:>40M或>50F合并下列2個或2個以上

30、,其10yCAD風(fēng)險>10%,應(yīng)服用小劑量ASP預(yù)防吸煙高血壓糖尿病血脂異常肥胖缺乏運動家族史(M<55,F<65),二級預(yù)防—規(guī)范使用ASP,中國專家建議:ASP75-100mg/d一級預(yù)防CAD建議下列情況應(yīng)用,規(guī)范使用ASP,缺血性卒中二級預(yù)防藥物,抗血小板藥物抗凝治療降脂治療降壓治療穩(wěn)定斑塊,缺血性卒中二級預(yù)防—基藥,,尼莫地平：可預(yù)防和治療由于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的

31、缺血性神經(jīng)損傷；以及老年性腦功能障礙（記憶力減退、注意力障礙、情緒波動）的治療，治療前應(yīng)確定這些癥狀不是由于需要特殊治療的潛在疾病引起的。麥角胺咖啡因：通過對平滑肌的直接收縮作用使是擴張的顱外動脈收縮。用于偏頭痛的發(fā)作期治療。倍他司?。鹤饔糜谄鞴傥⒀h(huán)，有助于重建微循環(huán)血流。用于眩暈癥狀的改善，如美尼爾癥。氟桂利嗪：鈣通道阻斷劑，用于腦供血不足（椎動脈缺血、腦血栓形成）、耳鳴、眩暈、偏頭痛的預(yù)防及治療。,顱內(nèi)壓增高概念—甘露醇

32、是神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病所共有的一種綜合征，是因顱內(nèi)容物（腦組織、腦血容量、腦脊液等）的體積增加，或顱內(nèi)有占位性病變等因素引起。 顱內(nèi)壓增高是指顱內(nèi)壓超過20mmHg,并持續(xù)超過5分鐘以上。,頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識水平的下降血壓升高，反映了腦血流量的降低顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)是臨床三聯(lián)征高血壓心動過緩呼吸節(jié)律的改變,臨床表現(xiàn),,Cushing反射,頭痛,呈跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重平臥或側(cè)臥頭低

33、位亦可使頭痛加重，坐姿時減輕早期頭痛在后半夜或清晨時明顯，隨后頭痛為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇頭痛的機理可能與顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)痛覺敏感組織受到刺激或牽拉有關(guān),嘔吐,嘔吐多在頭痛劇烈時發(fā)生，常呈噴射狀，與進食無關(guān)，伴有或不伴有惡心其機理可能系顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致,脈搏和血壓,脈搏的變化多表現(xiàn)為脈搏緩慢（50～60次／分）若顱內(nèi)壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高,呼吸,呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式

34、呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見,晚期表現(xiàn),當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過一定的代償能力或繼續(xù)增高時，腦組織受擠壓并向鄰近阻力最小的方向移動，若被擠入硬膜或顱腔內(nèi)生理裂隙，即為腦疝形成。疝出的腦組織可壓迫周圍重要的腦組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)阻塞腦脊液循環(huán)時使顱內(nèi)壓進一步升高，危及生命安全。臨床常見的腦疝有以下二種。,小腦幕切跡疝,為部分顳葉或／和腦中線結(jié)構(gòu)經(jīng)小腦幕切跡向下疝出根據(jù)疝出的腦組織和被填塞的腦池不同可分為外側(cè)型和中央型兩種,診斷,診斷ICP增高主要

35、解決三個問題有沒有ICP增高增高的程度如何是什么原因引起的,應(yīng)重視病人的自覺癥狀，如病人經(jīng)常出現(xiàn)頭痛及嘔吐，即應(yīng)考慮有ICP增高的可能必須善于區(qū)別由神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所引起的頭痛與ICP增高引起的頭痛,診斷要點,ICP頭痛特點,頭痛經(jīng)常發(fā)生于清晨睡醒的時候其部位多半在額部及兩顳常牽涉到后枕部及頸后，頸稍呈強直，屈頸活動時可使頭痛加重疼痛常呈搏動性，體位改變、下、用力時可加重疼痛程度逐漸加重，并有注意力不能集中、智能減退、意

36、識迷糊，甚至去腦強直發(fā)作。,急性腦血管病的顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓增高是缺血性和出血性中風(fēng)的一種常見并發(fā)癥，尤其是大腦中動脈和小腦的梗塞或出血嚴(yán)重的致命性的顱內(nèi)壓增高占所有中風(fēng)患者的10%左右腦水腫引起腦組織腫脹，產(chǎn)生壓力梯度，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致腦疝,一般情況下，大腦中動脈的梗塞或幕上的出血引起腦的水平移位，嚴(yán)重的可以引起小腦幕切跡疝，而導(dǎo)致腦干的功能喪失局部的壓力作用于腦的其它部位的血液供應(yīng)，可以使得梗塞灶擴大，如大腦中動脈梗塞可以引起大

37、腦前和大腦后動脈梗塞繼發(fā)性的腦積水也可以引起顱內(nèi)壓增高或使顱內(nèi)壓進一步升高一旦由于顱內(nèi)壓增高引起腦組織移位，死亡率將超過50%。腦組織的廣泛水腫是中風(fēng)一周內(nèi)死亡的主要原因,急性腦血管病的顱內(nèi)壓增高,腦梗塞引起的腦水腫是雙向的，早期由于能量依賴性的鈉泵衰竭，引起細胞內(nèi)的水鈉潴留，導(dǎo)致腦水腫當(dāng)再灌注時，在缺血區(qū)由于血腦屏障的破壞，細胞和血漿蛋白在細胞間空隙的堆積引起細胞外水腫當(dāng)水腫發(fā)展時，由此引起的局灶性和半球的腫脹使得腦中線結(jié)構(gòu)移

38、位。最終水腫腦組織的額外體積引起顱內(nèi)壓的增高,急性腦血管病的顱內(nèi)壓增高,一般處理 高滲性脫水 過度換氣 巴比妥昏迷低溫治療,,標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序,,頭位抬高液體管理體溫管理 預(yù)防癲癇 類固醇激素 鎮(zhèn)靜 肌松劑 血壓的管理,一般處理,頭位抬高15-30度，條件許可應(yīng)根據(jù)ICP來進行調(diào)整有研究表明抬高頭位可以降低腦靜脈壓力和腦血流量，因而可以穩(wěn)定的降低顱內(nèi)壓應(yīng)避免頭頸部位置過于扭曲以免影響靜脈回流吸痰和頸部操作應(yīng)

39、十分小心,一般處理,液體管理過去顱高壓的患者主張限制液體量，以避免增加腦組織的水份目前發(fā)現(xiàn)低血容量可以導(dǎo)致CPP的下降，因而導(dǎo)致腦組織的缺血缺氧另外，沒有證據(jù)顯示限制液體可以改善腦水腫，因此應(yīng)盡可能避免低血容量,一般處理,體溫的管理應(yīng)積極處理發(fā)熱，發(fā)熱可以增加血流量，而升高ICP在動物實驗中表明可以加重腦組織的缺血缺氧損害持續(xù)性高熱的患者應(yīng)使用撲熱息痛和低溫毯也可以使用消炎痛，消炎痛可能具有直接的降顱壓作用,一般處理,預(yù)防

40、癲癇癲癇可以引起腦血流量的增加在腦血管自動調(diào)節(jié)功能降低的情況下腦血容量的增加可以引起顱壓增高應(yīng)積極預(yù)防癲癇,高滲性脫水 — 甘露醇,首道藥物防線是滲透性治療但不應(yīng)預(yù)防性使用常用藥物：甘露醇和甘油,ICP進行性的增高、與占位有關(guān)的臨床癥狀的加重可以使用20%的甘露醇一般每4-6小時使用一次 ：甘露醇10分鐘起效，20-60分鐘達到高峰，作用持續(xù)4-6小時 甘露醇作用機制：是一種滲透性利尿劑，由腎臟排泄，提高遠端腎小管

41、的滲透壓梯度，因此可以帶走自由水,高滲性脫水 — 甘露醇,由于甘露醇首次經(jīng)過腦組織時，不能透過血腦屏障，因此能使腦組織快速脫水同時甘露醇能引起繼發(fā)性的血液高滲狀態(tài)起到脫水作用另外，甘露醇能降低血粘度，短暫性的升高腦血液量，反射性的引起腦血管收縮，從而降低腦組織容積,高滲性脫水 — 甘露醇,甘露醇的副作用包括：充血性心力衰竭、低鉀血癥和急性腎小管壞死等使用甘露醇注意事項：監(jiān)測血清的電解質(zhì)和滲透壓監(jiān)測24小時出入量，液體的丟失

42、應(yīng)用生理鹽水補充長期應(yīng)用可以降低療效，建議和速尿配合使用甘露醇具有反跳作用，推薦使用不超過5天,中樞興奮藥,胞磷膽堿鈉：為核苷衍生物，可增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、尤其是與意識密切相關(guān)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，增加椎體系統(tǒng)的機能，改善大腦循環(huán)，減少大腦循環(huán)阻力，改善大腦物質(zhì)代謝；用于治療顱腦損傷或腦血管意外引起的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥尼可剎米：用于中樞性呼吸抑制及各種原因引起的呼吸抑制洛貝林：用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息、一

43、氧化碳中毒、阿片中毒等,獲得性進行性認(rèn)知功能障礙綜合征，影響意識內(nèi)容而非意識水平包括：記憶、語言、視空間、計算、判斷、綜合和解決問題等下降,,癡呆定義—抗癡呆藥,癡呆患病率 國外：60歲以上人群為1％ 國內(nèi)：60歲以上人群為0.75％～4.69％ 長沙：60歲以上人群為2.88％,,癡呆分類 變性?。篈D 額顳癡呆 Pick病 （ Pick小體，占額

44、 顳癡呆的1/4） 路易體癡呆（Lewy body）,,非變性病 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病所到致癡呆 中毒性腦病所致癡呆,一、AD1907年由Alzheimer描述，故稱AD

45、， 發(fā) 病隨年齡而增加?；疾÷?5歲以上約為5%，85歲以上為 20%。,AD發(fā)病機制神經(jīng)元結(jié)構(gòu)改變神經(jīng)細胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)老年斑形成神經(jīng)元功能異常線粒體能量代謝障礙自由基學(xué)說遺傳因素,AD發(fā)病機制5%~10%的患者有家族史家族遺傳性AD患者中發(fā)現(xiàn)4個相關(guān)基因淀粉樣蛋白前體蛋白（β-APP）基因ApoE基因早老素1（PS-1）基因早老素2（PS-2）基因,AD病理改變大腦皮質(zhì)普遍萎縮鏡下改

46、變 △ 神經(jīng)元數(shù)量減少 △ 老年斑 ——類淀粉樣蛋白沉積 ——壞變的軸突、樹突,AD的臨床表現(xiàn) 早期 記憶力 工作能力 少數(shù)有情感變化 晚期 語言表達障礙 時間和空間定向力差（外出迷路）

47、 喪失生活能力 可伴有精神行為異常,,,AD實驗室檢查神經(jīng)心理檢查 簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE） 日常生活能力量表（ADL） 成人衰退量表（GDS） 抑郁量表（排除抑郁） Haichinski 量表（排除VD）,輔助檢查 CT/MRI 腦萎縮 EEG

48、 正?；颚凉?jié)律減慢 BAEP（誘發(fā)電位） P300潛伏期延長 PET/SPECT 顳頂葉代謝低下 CSF tau 蛋白升高,AD的治療原則 改善癥狀 膽堿酯酶抑制劑 多奈哌齊（donepegil,安理申） 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能) 加蘭他敏 （re

49、minyl） 石杉堿甲,石杉堿甲：膽堿酯酶抑制劑，易通過血腦屏障。具有促進記憶再現(xiàn)，增強記憶保持的作用。適用于良性記憶障礙，提高患者指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像回憶、等能力。對癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙亦有改善作用,癡呆定義—抗癡呆藥,神 經(jīng) 保 護 VitE 司林吉蘭銀杏制劑依達拉奉