登革熱診療指南年版

1、,中國在2014年經(jīng)歷了近10年來最嚴(yán)重的登革熱疫情,截至10月底,登革熱病例超過4萬例,其中6例死亡.隨著全球化、人類聚居和氣候等因素的變化,登革熱這一"被忽視"的熱帶疾病在全球范圍所影響的人群日益擴大.近期的研究估計全球每年有3.9億人被登革熱病毒感染,其中約0.96億出現(xiàn)不同程度的癥狀.盡管75%的登革熱感染者不會出現(xiàn)臨床癥狀,但嚴(yán)重的登革熱疾病可能致命.登革熱在我國是法定傳染病之一,臨床表現(xiàn),臨床類型:普通

2、登革熱 重癥登革熱 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱,臨床表現(xiàn),典型的登革熱病程分為三期 急性發(fā)熱期極期恢復(fù)期個別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期,（一）急性發(fā)熱期,1.發(fā)熱急性起病，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃ 發(fā)熱持續(xù)2～7天部分病例發(fā)熱3～5天體溫降至正常，1～3天后再度升，稱為雙峰熱型頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛明顯乏力可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀,（一）急性發(fā)熱期,2

3、.皮疹：病程3～6天顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀疹典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等皮疹持續(xù)約為3 ～ 4天,（一）急性發(fā)熱期,3.出血：出血多發(fā)生于病程的5～8天可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等,（二）極期,疾病的第3～8天高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征往往提示極期的開始,（二）極期,進行性白細(xì)胞減少以及血小板計

4、數(shù)迅速降低血漿滲漏:如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等，血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，可發(fā)生休克、代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重出血:如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等腦炎或腦病表現(xiàn):如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等,（三）恢復(fù)期,極期后的2～3天 患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復(fù)期 部分患者可見

5、針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù),重癥登革熱的預(yù)警指征,（一）高危人群二次感染患者伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者老人或嬰幼兒肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者孕婦,重癥登革熱的預(yù)警指征,（二）臨床指征退熱后病情惡化腹部劇痛持續(xù)嘔吐血漿滲漏表現(xiàn)嗜睡，煩躁明顯出血傾向肝腫大> 2 cm少尿,重癥登革熱的預(yù)警指征,（三）實驗

6、室指征血小板快速下降HCT 升高,診斷,根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷,（一）登革熱診斷,1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生）或有白細(xì)胞和血小板減少者,（一）登革熱診斷,2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史并有白細(xì)胞、血小板同時減少單份

7、血清登革病毒特異性IgM抗體陽性,（一）登革熱診斷,3.確診病例：疑似或臨床診斷病例急性期血清檢測出NS1抗原或檢測出病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高,（二）重癥登革熱診斷,有下列情況之一者：嚴(yán)重出血：包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等休克重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性

8、腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等,治療,無特效的抗病毒治療藥物，主要支持及對癥治療治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵,（一）一般治療,臥床休息，給予清淡飲食防蚊隔離至退熱及癥狀緩解監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等,（二）對癥治療,退熱：以物理降溫為主補液：口服補液為主鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。由于止痛退熱藥可引起G-6PD（6-磷酸葡萄糖脫氫酶） 缺

9、乏的患者溶血，應(yīng)謹(jǐn)慎使用,（三）重癥登革熱的治療,除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療,（三）重癥登革熱的治療,1.補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/

10、h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補液量,（三）重癥登革熱的治療,2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進行液體復(fù)蘇治療，同時積極糾正酸堿失衡液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞或全血等有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療,（三）重癥登革熱的治療,3.出血的治療：出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅