甲狀腺功能亢進(jìn)癥山東大學(xué)課程中心

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,山東大學(xué)第二醫(yī)院孫福敦,1,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (hyperthyroidism),甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):指血液循環(huán)中TH過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥分型： 1.甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (hyperthyroidism)（甲亢）:指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過(guò)多引起的甲狀腺毒癥。主要病因：彌漫性毒

2、性甲狀腺腫(GD)，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。┑取?2.非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型: 包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。由于甲狀腺濾胞被炎癥（如亞甲炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾胞內(nèi)貯存的TH過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥，稱(chēng)為破壞性甲狀腺毒癥。 甲亢的患病率1%，其中80%以上是Graves病。,2,甲狀腺毒癥的常見(jiàn)病因,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3、1.彌漫性毒性甲狀腺腫(GD) 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病) 4.碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢 ，IIH) 5.橋本甲亢(Hashitoxicosis) 6.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥 7.垂體TSH腺瘤,3,甲狀腺毒癥的常見(jiàn)病因,非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型 1.亞急性甲狀腺炎(亞急性肉芽腫性甲狀腺炎） 2.無(wú)癥狀性甲狀腺炎(Sile

4、nt thyroiditis) 3.橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，包括 萎縮性甲狀腺炎） 4.產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT) 5.外源性甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）,4,Graves病,Graves病（Basedow病，Parry病，GD）： 甲亢的最常見(jiàn)病因，約占全部甲亢的80％-85%； 患病率：西方1.1%-

5、1.6%，中國(guó)1.2%； 女性：男性 4-6：1；高發(fā)年齡多為20-50歲。典型病例： 甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫大 眼征 脛前粘液性水腫。,5,病因和發(fā)病機(jī)制,GD與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病之一。它與自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎）同屬自身免疫性甲狀腺病(autoimmune thyroid diseases ，

6、AITD)。 GD有顯著的遺傳傾向：同胞兄妹發(fā)病危險(xiǎn)為11.6%，單卵雙胎GD一致率更高（30％－60%）。GD與HLA(人類(lèi)白細(xì)胞抗原)、CTLA4（細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4）、PTPN22（蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22）、CD40、IL-2R（白細(xì)胞介素-2受體）、可結(jié)晶片段受體樣因子3（FcRL3)、Tg和TSHR等基因相關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜的多基因疾病。 環(huán)境因素參與GD發(fā)生，如細(xì)菌感染、性

7、激素、應(yīng)激等對(duì)本病的發(fā)生有影響。,6,病因和發(fā)病機(jī)制,自身免疫 GD的主要特征：血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體——TSH受體抗體（ TSH receptor antibodies ，TRAB），也稱(chēng)TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin,TBII）。TSH受體（TSHR)是G-蛋白偶聯(lián)受體家族的一種，由744個(gè)氨基酸組成，分子量84KD?；蛭挥?/p>

8、14q31區(qū)。90-100％未治療的GD患者TRAb陽(yáng)性。,7,病因和發(fā)病機(jī)制,自身免疫 TRAb分二種類(lèi)型： TSAb (TSHR stimulation antibody， TSH受體刺激性抗體) ——與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和TH合成、分泌增加。TSH對(duì)TSHR的刺激受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，保持TH產(chǎn)生的平衡；但TSAb對(duì)TSHR的刺激沒(méi)有這種

9、調(diào)節(jié)機(jī)制，所以，TSAb是甲亢的致病性抗體。是GD的直接原因。 母體TRAb可通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。 TSBAb (TSHR stimulation blocking antibody， TSH受體刺激阻斷性抗體） ——與甲狀腺細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無(wú)法與TSHR的結(jié)合，產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮和TH產(chǎn)生減少。,8,病因和發(fā)病機(jī)制

10、,自身免疫 目前已知TSBAb結(jié)合位點(diǎn)位于TSHR的細(xì)胞外段的羧基端；而TSAb的結(jié)合位點(diǎn)位于TSHR的氨基端。 GD患者TSAb和TSBAb可并存，其甲狀腺功能的結(jié)果取決于何種抗體占優(yōu)。 Graves病的甲亢患者可以自發(fā)性發(fā)展為甲減，TSBAb的產(chǎn)生占優(yōu)勢(shì)是原因之一。50%-90%GD患者存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體（TGAb、TPOAb）。病理：甲狀腺不同程度的彌漫性腫大；甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生肥大，細(xì)

11、胞成高柱狀或立方狀；濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失；濾胞間可見(jiàn)淋巴組織生發(fā)中心相關(guān)的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主，伴有少數(shù)為B細(xì)胞和漿細(xì)胞。,9,病因和發(fā)病機(jī)制,Graves眼病（GO）： 本病的表現(xiàn)之一，其病理基礎(chǔ)是眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大量黏多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致突眼和眼外肌損傷和纖維化。 眼外肌組織可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是T細(xì)胞。 “共同抗原”學(xué)說(shuō)，即TSH 受體

12、是GD和GO的共同抗原。 有證據(jù)：眶后的成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞表面存在TSH受體。大多數(shù)GO患者存在高滴度的TRAb，而且GO的程度與TRAb的滴度有關(guān)。尚無(wú)證實(shí)存在針對(duì)球后組織的特異性自身抗體。,10,一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) 與病史、TH水平、年齡等有關(guān)。 （一）高代謝癥候群： T3、T4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速，產(chǎn)熱＞散熱；患者疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食

13、善饑、體重顯著下降、低熱等。 （二）精神神經(jīng)系統(tǒng)： 多言好動(dòng)、緊張焦慮；焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退；手、舌、眼瞼細(xì)震顫；但也有寡言、抑郁者。 （三）心血管系統(tǒng)： 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、HR90－120次/分、S1亢進(jìn)、心律失常； BP升高、DP降低，脈壓增大； 周?chē)苷鳎好?xì)血管搏動(dòng)、水沖脈等； 甲亢性心臟?。盒穆墒С＃?/p>

14、常見(jiàn)心房顫動(dòng)）、心臟擴(kuò)大、 心力衰竭。,臨床表現(xiàn),11,臨床表現(xiàn),（四）消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)（少數(shù)老年患者厭食）；腸蠕動(dòng)增加、稀便、排便次數(shù)增加，甚至頑固性腹瀉；重者肝大、肝功能異常，偶有黃疸。（五）肌肉骨骼系統(tǒng)： 甲亢性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)： 誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、 注射胰島素等。20－40歲亞洲男性好發(fā)。

15、 病變主要累及下肢，有低鉀血癥。呈自限性，甲亢控制后可自愈。 少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力累及近心端的肩胛肌群和骨盆帶肌群。少數(shù)（1％）患者可伴重癥肌無(wú)力。（六）血液、造血系統(tǒng)： 淋巴細(xì)胞比例增加、單核細(xì)胞增加、白細(xì)胞總數(shù)減低；可伴發(fā)血小板減少性紫癜 。（七）生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。 （八）少數(shù)老年患者

16、高代謝癥狀不典型，表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減輕等，稱(chēng)之為淡漠型甲亢。,12,臨床表現(xiàn),二、體征：甲狀腺腫多數(shù)甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地不等，吞咽時(shí)上下移動(dòng)，無(wú)壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。分三度：ⅠⅡⅢ,心血管脛骨前皮膚表現(xiàn),13,14,,15,臨床表現(xiàn),三、眼部表現(xiàn)：（一）單純性突眼 －－甲狀腺毒癥所致交感神經(jīng)興奮增高有關(guān)（眼外肌群和上瞼?。?。 眼球

17、輕度突出，眼裂增寬，瞬目減少。 （二）浸潤(rùn)性突眼（infiltrating exophthalmos） －－與眶周組織自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)（詳見(jiàn)后）。 眼球顯著突出，超過(guò)眼球突度參考值上限的3mm以上（女性16mm，男性18.6mm），少數(shù)僅有單側(cè)突眼。兩側(cè)多不對(duì)稱(chēng)，個(gè)別可達(dá)30mm。 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降； 體檢：眼瞼腫脹，結(jié)膜充血

18、水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全，角膜外露而致充血、水腫、角膜潰瘍，全眼球炎、甚至失明。,16,Graves眼病病情評(píng)估,中國(guó)人眼球突度參考值上限：女性16mm，男性18.6mm,17,Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估（CAS),CAS≥3分即為GO活動(dòng),18,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮,19,甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大,單純性突眼,,20,浸潤(rùn)性突眼,,眼球突出，球結(jié)膜充血水

19、腫，眼瞼腫脹,21,浸潤(rùn)性突眼,22,球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍,浸潤(rùn)性突眼,23,眼瞼下垂,24,眼征,25,臨床表現(xiàn),四、脛前粘液性水腫：屬自身免疫病。約5％，白種人多見(jiàn)。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也可見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處。面部偶見(jiàn)。皮損大多為對(duì)稱(chēng)性。臨床表現(xiàn)： 早期——皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)（棕紅色、暗紫色、紅褐色）斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑5－30mm不等，皮損周?chē)砥ぐl(fā)亮、薄而緊張；

20、病變表面及周?chē)捎须ッ錾?、變粗、毛囊角化；可伴感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感。 后期——皮膚粗厚，呈橘皮樣或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。,26,脛前黏液性水腫(1),,皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)、紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)；邊界清楚，直徑5－30mm不等，病變表面及周?chē)捎忻医腔?27,脛前黏液性水腫(2),皮膚增厚、變粗，出現(xiàn)暗褐色皮損，邊界清楚,28,脛前黏液性水腫(3),,皮膚粗厚，呈橘皮樣

21、或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿,29,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,一、甲狀腺危象(thyroid crisis) －－甲亢的嚴(yán)重表現(xiàn)。 發(fā)生原因： 可能與 ①甲狀腺激素水平升高（FT3水平增高）有關(guān)； ②心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。 多發(fā)生在較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。 誘因：

22、精神刺激、感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。 臨床表現(xiàn)：原有的甲亢癥狀加重， 伴 ①高熱，39℃以上； ②心動(dòng)過(guò)速(＞140次/分) 伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)； ③煩躁不安、譫妄、呼吸急促、大汗淋漓； ④厭食、惡心、嘔吐、腹瀉； ⑤嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、休克、嗜睡、昏迷等。

23、 診斷主要依靠臨床綜合判斷。 疑似甲亢危象或危象前兆應(yīng)按甲狀腺危象處理。死亡率＞20％ 。,30,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,二、甲亢性心臟病 甲亢毒癥對(duì)心臟的作用： 1.增加心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性； 2.直接作用于心肌收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用； 3.繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張，阻力下降

24、，心輸出量代償性增加。 上述作用導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心排血量增加、心房顫動(dòng)和 心力衰竭。 甲亢HF分兩類(lèi)： 1.心動(dòng)過(guò)速和心排出量增加——高排出量性心力衰竭；非泵衰所致，由于心臟高排量后失代償所致?？辜谞钕僦委熀笮墓δ芸苫謴?fù)。 2.誘發(fā)或加重已有潛在的缺血性心臟病者發(fā)生的HF，泵衰竭，老年多見(jiàn)?？辜谞钕僦委熀罂擅黠@緩解。 約

25、10－15％甲亢患者發(fā)生Af，不明原因Af有10％是由甲亢引起。多發(fā)生在老年患者， Af可作為本病的首發(fā)表現(xiàn)。 甲亢患者發(fā)生心衰時(shí)，30%－50%與Af 并存。,31,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,三 、淡漠型甲亢 (apathetic hyperthyroidism) 特點(diǎn)： ①老年多見(jiàn)，發(fā)病較隱匿； ②高代謝癥群、眼病少見(jiàn)； ③70％甲狀腺常不腫大；

26、 ④主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食。常伴房顫、震顫和肌病等； ⑤臨床表現(xiàn)常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出( 主要是心血管和胃腸道癥狀)；易誤診為冠心病、惡性腫瘤； ⑥血清FT3、FT4升高，TT4可正常，131I攝取率增高，不能被T3抑制。TSH下降或測(cè)不出。,32,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,四、T3型甲狀腺毒癥(T3 toxicosis)甲亢時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比

27、例失調(diào)， T3顯著多于T4所致。機(jī)制不清。 可見(jiàn)于：GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。碘缺乏地區(qū)12％甲亢患者為T(mén)3型甲亢。老年人多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TT3、FT3水平升高，TT4和FT4的水平正常，TSH水平減低，131I攝取率增加。文獻(xiàn)報(bào)道T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。,33,特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型,五、妊娠期甲亢：注意幾個(gè)問(wèn)題：1.妊娠期TBG↑ TT3 、TT4 ↑

28、 故診斷依靠FT3 、FT4↑，TSH↓；2.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT)： hCG和TSH的α－亞基相同，β－亞基和受體亞單位相似，過(guò)量的hCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。hCG在妊娠3月達(dá)高峰。 3.新生兒甲亢：母體TSAb通過(guò)胎盤(pán)，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。4.產(chǎn)后GD:由于產(chǎn)后免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱(chēng)為產(chǎn)后甲亢。5.甲亢對(duì)妊娠的負(fù)面影響主要是流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤(pán)早剝等。甲亢未控制，建議不要懷孕；正

29、在接受ATD治療者，若甲功正常范圍，可停ATD或ATD最小劑量，可以懷孕；若妊娠期間發(fā)生甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，應(yīng)選擇合適劑量ATD治療或妊娠中期手術(shù)治療。 有效控制甲亢可明顯改善妊娠的不良后果。,,34,特殊臨床表現(xiàn),六、Graves眼病 (Graves ophthalmopathy,GO)(又稱(chēng)甲狀腺相關(guān)性眼病，TAO) 特點(diǎn)：25％－50％的GD伴不同程度的眼?。欢嘁?jiàn)于男性；單眼受累的病例占GO的10%~20%。 甲亢與G

30、O：43％同時(shí)發(fā)生，44％甲亢先于GO。 診斷GO應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，可見(jiàn)眼外肌腫脹增粗，同時(shí)排除球后占位性病變。5％的以眼病為主而無(wú)甲亢癥狀，TT3、TT4正常，稱(chēng)為甲狀腺功能正常型GRAVES眼病（EGO) ，EGO實(shí)驗(yàn)室檢查可能存在亞臨床甲亢和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。診斷EGO和單眼GO應(yīng)注意排除眼部其它疾病。GO 66％可自行減輕，20％眼征無(wú)變化，14％眼征繼續(xù)惡化。大部分病例病情活動(dòng)持續(xù)6－12月，然后進(jìn)入穩(wěn)定期。

31、部分病例可以復(fù)發(fā)。,35,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,1、促甲狀腺激素(TSH) ——反映甲功的最敏感的指標(biāo) （TSH的波動(dòng)較T4、T3更迅速而顯著） ——sTSH診斷亞臨床型甲亢、甲減的重要指標(biāo) (甲亢時(shí)小于0.1mU/L),36,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,2、血清總甲狀腺素(TT4) 指標(biāo)穩(wěn)定，重復(fù)性好，是診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。

32、T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，80－100μg/d； 99.96%的T4與蛋白結(jié)合，大多(80%-90%)與TBG 結(jié)合； 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高 TT4增高； 雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可引起TBG降低 TT4 減低；,,,37,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,3、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4 占T4 0.02

33、5％、 FT3占T30. 35％ ——診斷臨床甲亢的主要指標(biāo) （不受 TBG的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，因含量甚微，測(cè)定穩(wěn)定性不及TT4 、TT3 ） 甲亢時(shí) FT4 、 FT3,,,38,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3) 20－30μg/d T3 ，20%由甲狀腺產(chǎn)生， 80%在外周組織由T4（外環(huán)－酚環(huán)脫碘）轉(zhuǎn)換而來(lái)； 99.

34、 6%的T3與蛋白結(jié)合，受TBG含量影響； 大多數(shù)甲亢時(shí)TT4、TT3同時(shí)升高； T3型甲亢時(shí)僅有TT3增高 早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo) 。,39,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,5、131Ⅰ攝取率 正常值(蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定）： 3h 5%~25%，24h 20%~45%，高峰在24h出現(xiàn)。 意義：甲亢時(shí)3小時(shí)﹥25%，24小時(shí)﹥45%，

35、 高峰前移 甲狀腺炎伴甲亢： 131Ⅰ攝取率↓ 缺碘性甲狀腺腫： 131Ⅰ攝取率可↑，無(wú)高峰前移 缺點(diǎn) ：不能反映病情嚴(yán)重程度， 受多種食物及含碘藥物影響， 不能作為甲亢治療隨訪(fǎng)指標(biāo)

36、 孕婦、哺乳期禁用 現(xiàn)主要用于不同病因甲亢的鑒別：攝131I率降低可見(jiàn)于甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢， 也用于計(jì)算131Ⅰ治療甲亢時(shí)需要的活度。 診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，已被sTSH測(cè)定方法所替代 。,40,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,6、TSH受體抗體(TRAb)： 又稱(chēng)TBII。是鑒別甲亢病因、診斷GD的

37、重要指標(biāo)之一。測(cè)定方法放射受體法。反應(yīng)體系中的TSH受體是放射碘標(biāo)記的重組人TSH受體。 新診斷的 GD患者TRAb陽(yáng)性檢出率可達(dá)75%~96%，全部患者平均陽(yáng)性率為30％－40％。 TRAb 包括TSAb和 TSBAb。TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體抗體的存在，不能反映這種抗體的功能。,41,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,7、TSH受體剌激抗體(TSAb)： 診斷GD的重要指標(biāo)之一。

38、 主要利用體外培養(yǎng)的轉(zhuǎn)染了人TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞（CHO細(xì)胞)進(jìn)行測(cè)定。85%~100%的GD新診斷患者TSAb陽(yáng)性， TSAb活性平均在200%－300％ 。,42,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,8、眼部電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層顯像(CT)和磁共振顯像(MRI)： 排除其它原因所致的突眼 測(cè)量突眼的程度 評(píng)估眼外肌受累的情況,43,二維超

39、聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲（1）,,,44,甲狀腺超聲（2）,CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,45,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,46,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,47,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,9、甲狀腺放射核素掃描 ： 對(duì)診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。瘤區(qū)內(nèi)濃聚大量核素，瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)核素吸收。,48,甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈

40、熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,,,49,診 斷,診斷程序 ⑴甲狀腺毒癥的診斷，即測(cè)定血清TSH和TT4 、TT3、 FT4、 FT3的水平；⑵確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)； ⑶確定甲亢的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。,50,診 斷,一、甲亢的診斷高代謝癥狀及體征； 甲狀腺腫大（伴或不伴血管雜音）； 血清sTSH（uTSH）降低和FT4 TT4升高

41、 注意：淡漠型甲亢：高代謝癥候群不典型，可僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房纖顫，尤其老年患者。 少數(shù)患者無(wú)甲狀腺腫大； T3型甲亢可僅有血清TT3升高。,,,診斷成立,51,診 斷,二、GD診斷： ①甲亢診斷成立； ②甲狀腺腫大呈彌漫性（觸診或B超證實(shí)），少數(shù)可無(wú)甲狀腺腫大； ③眼球突出或其他浸潤(rùn)性眼征； ④脛前

42、粘液性水腫； ⑤ TRAb、TSAb、TPOAb 陽(yáng)性； 具備①②項(xiàng)診斷必備條件 ，其他為診斷輔助條件。,52,鑒別診斷,一、甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別： 兩者均有臨床甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫和甲狀腺激素水平升高。而病史、體征和131I攝取率是主要的鑒別手段。前者131I攝取率升高，高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。二、甲亢的原因鑒別：

43、 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤分別占病因的80％、10％和5％左右。伴浸潤(rùn)性突眼、TRAb和TSAb陽(yáng)性、脛前粘液性水腫等支持GD的診斷。不典型的GD應(yīng)排除結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。 GD的放射性核素掃描可見(jiàn)核素均質(zhì)性的分布增強(qiáng)； 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見(jiàn)核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布；

44、 甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強(qiáng)，其它區(qū)域的核素分布稀疏。 甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和腫瘤。,53,治 療,一般治療： 適當(dāng)休息； 補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)：糖、蛋白質(zhì)、B族維生素； 精神緊張、失眠較重者：鎮(zhèn)靜藥。 抗甲狀腺藥物(ATD) 放射性碘 手術(shù)治療 美國(guó)首選131I治療，中國(guó)、歐洲、日本首選ATD。,,通過(guò)破壞甲狀腺組織減少

45、TH的產(chǎn)生,,抑制甲狀腺合成TH,54,治 療,一、抗甲狀腺藥物(ATD) ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療，也用于131I 和手術(shù)治療前的準(zhǔn)備階段。療效較肯定(治愈率40％）；停藥后復(fù)發(fā)率高（50％－60％）。不引致永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)，一般需1.5~2年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，且應(yīng)定期復(fù)查；可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等。ATD : —硫脲類(lèi)： 丙硫氧嘧啶(propyl

46、thiouracil，PTU)；T1/2 60min（妊娠T1甲亢、甲亢危象） 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU) 。 —咪唑類(lèi)： 甲硫咪唑(methimazole，MMI，他巴唑)； T1/2 4-6h（致胎兒皮膚發(fā)育不良和胚胎病的報(bào)道） 卡比馬唑(carbinmazole，甲亢平) 。

47、,55,治 療,ATD機(jī) 制： 抑制TH合成(抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物合成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲腺原氨酸）；可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TRAb下降。 PTU：在外周組織抑制5‘-脫碘酶，阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，首選于妊娠T1期、嚴(yán)重病例或甲亢危象。與蛋白結(jié)合緊密，通過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁的量均少于M

48、MI。 MMI ：逆轉(zhuǎn)自由基誘發(fā)的氧化應(yīng)激。 適應(yīng)證： ①病情輕、中度患者； ②甲狀腺輕、中度腫大； ③ 孕婦、高齡或由于其它嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者； ④ 手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備； ⑤ 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。,56,治 療,劑量與療程 ： ①初治期： PTU 50~150mg每天2-3次，或MMI 10-20mg（10~45mg/d）

49、，分1（1-3）次口服，每4周復(fù)查T(mén)H水平一次，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常時(shí)即可減量。 ②減量期：每2~4周減量一次，每次減量 PTU 50~100mg/d，或MMI 5~10mg/d， 3~4個(gè)月后待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。 ③維持期： PTU 50~150mg/d，或MMI 5~10mg/d維持治療1~1. 5年。每6-8周復(fù)查T(mén)H水平一次。 L-T4的應(yīng)用：治療期間

50、不主張使用L-T4 （觀點(diǎn)不一）。 甲亢緩解定義：停藥一年，血清TSH 和TH正常。 甲亢不易緩解的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)性高滴度和甲狀腺血流豐富等。 ATD治療復(fù)發(fā)率大約50%，75%在停藥后3月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可選擇131I或手術(shù)治療。,57,治 療,不良反應(yīng)： ①粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率 0.1%-0.5％。（治療初2－3月） 中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L時(shí)

51、應(yīng)停藥（一般不換用其他ATD藥物）。WBC＜4.0×109/L 或中性粒細(xì)胞＞1.5×109/L時(shí)暫不停藥。 甲亢本身也引起白細(xì)胞減少應(yīng)注意鑒別。 治療：升白藥物 維生素B4、利血生、鯊肝醇。 ②皮疹：發(fā)生率約為5%； 輕度皮疹治療更換ATD+抗組胺藥；皮疹嚴(yán)重（剝脫性皮炎）——停藥,也不提倡更換另一ATD藥物?？蛇x擇 131I或手術(shù)治療。

52、 ③中毒性肝?。篜TU發(fā)生率約為0.1%－0.2％，（治療3周后）變態(tài)反應(yīng)性肝炎，30%轉(zhuǎn)氨酶升高，4%可升至正常上限的3倍。最近報(bào)道PTU是藥物致肝衰竭的第三大原因。肝穿可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25－30％。PTU引起的爆發(fā)性肝壞死起病急，進(jìn)展迅速，難以預(yù)測(cè)。甲亢本身也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)注意鑒別。MMI肝臟毒性，可引起膽汁淤積，多見(jiàn)于大劑量和老年患者。 ④血管炎：PTU可誘發(fā)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA)

53、陽(yáng)性的小血管炎，其特點(diǎn)是隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率增加。PTU和MMI均可引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。,58,,二、放射碘(radioactive iodine,RAI)治療 目的：破壞甲狀腺組織、減少TH的產(chǎn)生。 機(jī)制： 131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線(xiàn)（2mm)，破壞甲狀腺濾胞上皮細(xì)胞，而減少TH分泌。 131I治療歷史有60年，安全簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)高

54、效。無(wú)致畸、致癌、副作用增加的報(bào)道。,治 療,59,,適應(yīng)證： ①甲狀腺腫大Ⅱ度以上； ②ATD過(guò)敏； ③經(jīng)ATD治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)或甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)； ④甲亢合并心臟病； ⑤甲亢合并白細(xì)胞減少或/和血小板減少或全血細(xì)胞減少； ⑥甲亢合并肝、腎等臟器功能損傷； ⑦拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥者； ⑧浸潤(rùn)性突眼。 GO患者，對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度患者可單獨(dú)應(yīng)用131I

55、治療，對(duì)于處于進(jìn)展期患者，治療前后應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。 禁忌證： 妊娠、哺乳期婦女。,治 療,60,治 療,劑量： 確定131I計(jì)量方法有二：計(jì)算劑量法：口服劑量依甲狀腺質(zhì)量和甲狀腺24h攝碘率計(jì)算而得；估計(jì)劑量法：國(guó)內(nèi)單次給予的總劑量多選擇＜185ＭＢｑ（５ｍＣｉ），美國(guó)370－555ＭＢｑ。治療前ＡＴＤ治療要停藥一周。（ATD可能減少131I對(duì)甲狀腺的破壞作用）治療效果：治愈率８５％以上，甲狀腺功能減退難以

56、回避的結(jié)果。甲減每年遞增5％，5年30％，10年40％－70％出現(xiàn)永久甲減。（權(quán)衡利弊、知情簽字） 治療后２－４周癥狀減輕，甲狀腺縮小，６－１２周甲功正常。未治愈者６月后進(jìn)行第二次治療（１.５倍劑量）。注意復(fù)查甲功（4W）。注意甲減，一旦發(fā)生，終生替代。,ＭＢｑ兆貝克勒爾，ｍＣｉ毫居里(放射性強(qiáng)度單位),61,治 療,并發(fā)癥： ①放射性甲狀腺炎: 131Ⅰ治療后7－10天，嚴(yán)重者可用阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。 ②甲狀腺危象

57、（個(gè)別患者）：主要發(fā)生在未控制的甲亢重癥患者。 ③加重活動(dòng)性ＧＯ：處于進(jìn)展期患者，治療前１月應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.4-0.5mg/kg/d)；治療后3-4月逐漸減量。,62,治 療,三、手術(shù)治療適應(yīng)證： ①甲狀腺腫大顯著（80g），有壓迫癥狀； ②中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者； ③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢； ④細(xì)針穿刺細(xì)胞

58、學(xué)檢查懷疑惡變； ⑤ＡＴＤ治療無(wú)效或過(guò)敏的妊娠患者（Ｔ２期）。禁忌證： ①伴重度活動(dòng)性GO； ②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)； ③妊娠T1和T3。,,63,治 療,手術(shù)方式： 甲狀腺次全切除術(shù)。（兩側(cè)各留2－3g甲狀腺組織）復(fù)發(fā)率8％ 甲狀腺全切復(fù)發(fā)率為0。并發(fā)癥：

59、 ①喉返神經(jīng)損傷(＜2%)； ②甲狀旁腺功能減退(＜2%) ； ③永久性甲減；,,,主要并發(fā)癥,64,治 療,四、其他治療㈠碘劑：減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。甲亢患者應(yīng)用無(wú)碘食鹽、忌用含碘藥物及造影劑。 復(fù)方碘溶液僅在手術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的搶救。㈡β受體阻斷藥： 作用機(jī)制： ①阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用； ②阻斷外周組織T4

60、 向T3的轉(zhuǎn)化。 適應(yīng)于：① ATD初治期，可較快控制甲亢癥狀； ② 術(shù)前準(zhǔn)備； ③ 131I治療前后； ④甲亢危象。 藥物：普萘洛爾10~40mg，tid~qid，慢阻肺病者、房室傳導(dǎo)阻滯等患者禁用。 β1受體拮抗劑如阿替洛爾、 美托洛爾可用于有慢阻肺病者。,65,治 療

61、——甲狀腺危象治療,①誘因治療；②ATD:(抑制TH合成及T4向T3轉(zhuǎn)化)PTU500-1000mg口服或胃管注入，以后250mg q4h，癥狀緩解后減至一般治療劑量；③碘劑：(抑制TH釋放)服PTU1h后加用復(fù)方碘溶液，首劑5滴，以后每6-8h 5-10滴；或碘化鈉0.5-1.0g加入液體靜滴12-24h，逐漸減量，使用3-7日。碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d tid，連用數(shù)日。（服用PTU1h后服碘） ④β受體阻滯

62、劑：（拮抗兒茶酚胺活性及抑制T4轉(zhuǎn)換為 T3）普萘洛爾 60-80mg/D，q6-8h，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射，可間歇給藥3-5次 ；⑤糖皮質(zhì)激素：（防止腎上腺皮質(zhì)功能減退，并拮抗應(yīng)激狀態(tài)、抑制T4轉(zhuǎn)換為 T3）氫化可的松：首劑300mg靜滴，以后50－100mg+5%-10%葡萄糖靜滴, q6-8h；⑥降低和清除血漿TH濃度：腹膜透析、血液透析、血漿置換；⑦對(duì)癥處理：如降溫、吸氧、抗生素應(yīng)用等。高熱者予物理降溫，可用中樞性解

63、熱藥（乙酰氨基酚），避免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物（增高代謝率，與T3、T4競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合 TBG，游離TH增多）；⑧支持治療：糾正水、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素。,66,治療——GO,1.一般治療 高枕臥位、限鹽、利尿——減輕眼部水腫。注意眼睛防護(hù)，——有色眼鏡。夜間使用1%甲基纖維素眼藥水，白天人工淚液。睡眠眼睛不能閉合者，應(yīng)用眼罩或鹽水紗布保護(hù)角膜。戒煙。2.活動(dòng)性GO 潑尼松40~80mg/d

64、，分2次口服，持續(xù)2~4周，以后的2~4周逐漸減量2-10mg/d。持續(xù)3-12月。（有效率60－65％）；嚴(yán)重病例，甲潑尼龍0.5－1.0g+NS ivdrip，qod；連用3次，改口服潑尼松（有效率80－90％）。注意中毒性肝損害。,67,治療——GO,3.球后外照射 球后外照射和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可增加療效。嚴(yán)重病例或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)可采用本法，一般不單獨(dú)使用。 放射治療：通常20Gy（吸收劑量單位，戈瑞）劑量，分10

65、次2周內(nèi)給予。（有效率60％）。 糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者禁忌。4.治療GO時(shí)甲亢的處理 加重GO的危險(xiǎn)因素：吸煙、T3 ＞5nmol/L（325ng/dl）、活動(dòng)期持續(xù)超過(guò)3月、TBII ＞50%、甲亢治療后發(fā)生甲減（TSH升高)。 輕度活動(dòng)性GO時(shí)常規(guī)治療（ATD、 131I 、手術(shù)），但有上述危險(xiǎn)因素之一者或選擇131I時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。潑尼松0.4~0.5mg/kg/d，分次口服，持續(xù)1月，以后的2月逐漸減

66、量。 中、重度活動(dòng)性GO治療甲亢時(shí)可以選擇MMI或手術(shù)治療，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。 非活動(dòng)性GO治療甲亢常規(guī)治療，不加糖皮質(zhì)激素。 定期復(fù)查、及時(shí)調(diào)整藥物、預(yù)防甲減。,68,治療——GO,5. 眶減壓手術(shù) 如果糖皮質(zhì)激素和球后外照射無(wú)效，角膜感染或潰瘍、壓迫導(dǎo)致的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)改變可能導(dǎo)致失明時(shí)，需要行眼眶減壓手術(shù)。 并發(fā)癥:復(fù)視或復(fù)視加重。,69,治 療,妊娠期甲亢的治療1

67、.ATD治療：首選。T1首選PTU（通過(guò)胎盤(pán)的量最小)，T2、T3、哺乳期首選MMI。美國(guó)FDA明確規(guī)定PTU僅用在T1期和對(duì)MMI過(guò)敏者。血清FT4應(yīng)維持在正常值的上限； 妊娠后6個(gè)月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象， ATD藥物可減量甚至可停藥 ；產(chǎn)后免疫抑制現(xiàn)象解除，GD易復(fù)發(fā)，ATD的藥量須增加；ATD治療同時(shí)合用L-T4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生；不提倡合用。2.手術(shù)治療：一般不宜手術(shù)，如計(jì)劃手術(shù)治療，宜于T2（4－6月）；3