t甲狀腺機能亢進癥

1、甲狀腺機能亢進癥 （Hyperthyroidism） 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 劉建民,甲狀腺的部位,下丘腦-垂體-甲狀腺軸,甲狀腺激素的合成,甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism）,定義：甲狀腺激素分泌過多而引起的臨床綜合征,甲狀腺功能亢進癥,病因：甲狀腺激素產(chǎn)生過多：Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤，腺癌垂

2、體性甲亢下丘腦病變,甲狀腺功能亢進癥,病因：甲狀腺破壞慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎，Hashimoto’ thyroditis)亞急性甲狀腺炎其他醫(yī)源性,Graves ?。℅D）的發(fā)病機制,遺傳易感性環(huán)境因素自身免疫性疾病免疫調(diào)控紊亂Th/Ts細胞功能失衡，產(chǎn)生自身抗體，如TRAb（TSH受體抗體）,GD的自身免疫發(fā)病機制,甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥

3、浸潤性皮膚病變,甲狀腺激素的生理作用,氧化產(chǎn)熱及溫度調(diào)節(jié)影響全身各器官：心血管、胃腸道等促進各種物質(zhì)代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂肪等,一. 高代謝癥群,皮膚潮熱多汗怕熱皮膚紅潤，潮濕低熱,一. 高代謝癥群,(一)心血管系統(tǒng)：心悸，睡眠時心率>85次/分(特征性表現(xiàn))竇性、室上性心動過速或房顫脈壓差增大第一心音亢進，收縮期雜音甲亢性心臟?。?房顫、心衰或心絞痛、心影擴大,,,一. 高代謝癥群,(二)消

4、化系統(tǒng)：善饑多食，體重減輕大便不成形，可有腹瀉惡心、嘔吐、腹痛可能是危象先兆嚴重者肝損，低蛋白血癥、黃疸,一. 高代謝癥群,(三)神經(jīng)系統(tǒng)：情緒激動，易怒，失眠雙手細震顫、腱反射亢進嚴重者精神異常,一. 高代謝癥群,(四)運動系統(tǒng)(1)甲亢性肌病中年男性居多肌無力，肌萎縮，以四肢近端肌肉為甚起病緩慢，進行性發(fā)展,一. 高代謝癥群,(四)運動系統(tǒng)(2)周期性麻痹：以東方國家多見男性較多可能與鉀代謝紊亂有

5、關(guān)(低血鉀)松弛型麻痹，以下肢最多見嚴重者四肢、呼吸肌麻痹,,一. 高代謝癥群,(四)運動系統(tǒng)(3)重癥 肌無力甲亢伴重癥肌無力：發(fā)病率 ~1%重癥肌無力伴甲亢：發(fā)病率3~6％以眼肌和延髓肌無力最常見表現(xiàn)面部肌肉無力、咀嚼、吞咽、說話功能障礙,一. 高代謝癥群,(五)生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂男性乳房發(fā)育(八)造血系統(tǒng)：中性粒細胞、白細胞總數(shù)降低淋巴細胞正?；蛟龈?,一. 高代謝癥群,(九)代謝變化蛋白

6、質(zhì)代謝：合成和分解都增強，以分解代謝為主糖代謝：糖耐量異常，餐后高血糖，甚至糖尿病脂代謝：合成和分解都增強，分解超過合成,,二.彌漫性甲狀腺腫大,甲狀腺腫大程度不一雙側(cè)、彌漫性、隨吞咽活動質(zhì)地軟而韌、表面光滑可能有結(jié)節(jié)可聞及血管雜音,三.甲亢眼癥(orbitopathy),(一)良性突眼(非浸潤性突眼)僅有眼癥：凝視癥瞬目減少癥上瞼攣縮癥眼瞼顫動癥皺額減退癥輻輳無能癥,三.甲亢眼癥,(二).惡性突眼(浸潤

7、性突眼)見于50％的病例，與病程、甲亢嚴重程度無關(guān),三.甲亢眼癥甲亢突眼的NO-SPECS分類法,0 N no syptoms or signs1 O only signs2 S soft tissue involvement3 P proptosis > 22mm4 E extraocular muscle involvement5 C

8、 corneal involvement6 S sight loss,,四.浸潤性皮膚病變(infiltrative dermopathy),多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮,實驗室診斷,s-TSH 下降T3、T4、FT3、FT4 升高,實驗室檢查,甲狀腺吸碘率升高，高峰提前TRAb陽性其他： TRH 興奮試驗 T3 抑制試驗 影像學(xué)檢查,正常人,患

9、者,診 斷,病因診斷,GD甲亢癥狀＋生化＋TRAb 陽性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲狀腺腫瘤亞甲炎：攝碘率降低喬本氏甲狀腺炎伴甲亢：TPOAb、TGAb升高,鑒別診斷,單純性甲狀腺腫：甲亢癥狀，抗體陰性神經(jīng)癥：除神經(jīng)、精神癥外，無其他甲亢癥狀和實驗室檢查異常其他：嗜鉻細胞瘤、結(jié)核、風心、眶內(nèi)腫瘤,治 療,一. 甲狀腺功能亢進的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三) 手術(shù)治療,治

10、 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一). 抗甲狀腺藥物硫脲類(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU) 和 咪唑類(他巴唑，Tapazole),ATD的作用機制,抑制甲狀腺激素的合成抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化：PTU一定的免疫抑制作用,,,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物適應(yīng)癥：病情輕，甲狀腺輕、中度腫大青少年、兒童、新生兒甲亢嚴重突眼，合并妊娠術(shù)前準備、同位素治療前后

11、的輔助治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物反指癥：對藥物過敏甲狀腺特別腫大難以長期服藥或隨訪腺瘤引起的甲亢哺乳婦女,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物劑量、療程和療效分3個階段：控制階段減量階段維持階段,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：用藥后4～8周逐漸或突發(fā)咽痛、發(fā)熱,治

12、 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥：用藥初期嚴密觀察白細胞及其分類必須停藥指征：WBC< 3X109/L ，中性<50% (絕對計數(shù)< 1.5X109/L)抗生素、激素、升白藥、集落刺激因子治療今后手術(shù)或同位素治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：皮疹：用藥初期減少劑量加用抗組胺藥或脫敏治療,治 療,

13、一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：肝臟損害血管炎,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物按需加用左甲狀腺素片癥狀緩解，突眼或甲狀腺腫大加重時,治 療,其他抗甲狀腺藥物：?-受體阻滯劑控制交感興奮癥狀阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)化哮喘、心衰、AVB 禁用地塞米松：抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化和免疫抑制鋰鹽：抑制甲狀腺激素的分泌,治　療,一.甲狀腺功能亢進的治療(一).抗甲狀腺藥物

14、復(fù)發(fā): 復(fù)發(fā)率較高停藥指征：療程足臨床癥狀全部消失，生化指標長期正常藥物劑量小抗體陰性,治 療,一. 甲狀腺功能亢進的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三)手術(shù)治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(二).同位素治療適應(yīng)征：中度甲亢，年齡25歲以上藥物過敏不宜手術(shù),治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(二).同位素治療反指征：妊娠、哺乳婦女年齡低于25歲嚴重心

15、、肝、腎功能衰竭，活動性結(jié)核白細胞<3X109/L,嚴重浸潤性突眼甲亢危象甲狀腺不能攝碘,治 療,一. 甲狀腺功能亢進的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三) 手術(shù)治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(二).手術(shù)治療適應(yīng)征：中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥復(fù)發(fā)有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,治 療,一.甲狀腺功能亢進的治療(二).手術(shù)治療

16、反指征：較重的浸潤性突眼不能耐受手術(shù)妊娠早期和晚期,治 療,二.突眼的治療(一)局部治療(二)全身治療：低鹽、利尿　甲狀腺片突眼3級以上，可用強的松其他：免疫抑制劑、生長抑素、手術(shù)或球后放療,甲狀腺功能亢進危象,定義：在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達到危及生命的狀態(tài)。,甲狀腺功能亢進危象,誘因：外科危象：大大減少內(nèi)科危象：感染

17、 驟?？辜谞钕偎幬锿凰刂委?過度擠壓甲狀腺腦血管意外 酮癥酸中毒激動 外傷非甲狀腺手術(shù),?,?,?,?,甲狀腺功能亢進危象,臨床表現(xiàn)：各種甲亢表現(xiàn)進一步加重高熱(39℃以上)嚴重心動過速(HR > 140次/分)神志改變多臟器受損甲狀腺激素的增加

18、不十分突出,甲狀腺功能亢進危象,治療原則：抑制甲狀腺激素的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機制去除、治療誘因支持全身,甲狀腺功能亢進危象,治療：一. 針對甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU 600～1000mg P.O負荷200 ～ 250mg，q4h P.O,甲狀腺功能亢進危象,治療：一. 針對甲狀腺的治療(二).抑制新激素的釋放：Lugol’s液 8滴 q6h需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小

19、時才能應(yīng)用,甲狀腺功能亢進危象,治療：二. 針對甲狀腺激素外周作用的治療?-受體阻滯劑大劑量地塞米松血透,甲狀腺功能亢進危象,治療：三. 針對機體失代償機制的治療(一).解熱禁用水楊酸類藥物： 與T3、T4競爭結(jié)合TBG，提高游離甲狀　腺激素濃度 加快機體代謝率,甲狀腺功能亢進危象,治療：三. 針對機體失代償機制的治療(二).補液3~5L/天5～10％GS補充VitB糾正電解質(zhì),甲狀腺功能亢進危象,治療：