梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用方法的解讀

1、梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用方法的解讀---總額控制、病種分值結(jié)算,豐順縣人民醫(yī)院 徐小琳,,出臺(tái)的背景： 部分地方醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹈媾R崩盤目的： 完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度， 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的控制、激勵(lì)和約束機(jī)制， 推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理， 切實(shí)維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的基本醫(yī)療權(quán)益， 保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行,,三大文件根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦[2017]65號(hào)）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號(hào)）,分配原則,住院費(fèi)用按“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算 。”,可分配資金總額,職工醫(yī)保：按當(dāng)年度統(tǒng)籌基金收入，剔除機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備金、住院費(fèi)用中按床日結(jié)算、門診特定病種、異

3、地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算、零星報(bào)銷、統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶、門診診查費(fèi)定額報(bào)銷和其他支出后確定 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 ：按當(dāng)年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額，剔除機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備金、住院費(fèi)用中按床日結(jié)算和按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算、普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算、零星報(bào)銷、大病保險(xiǎn)保費(fèi)、門診診查費(fèi)定額報(bào)銷和其他支出后確定。,病種分值的確定（按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵）,篩選出常見病、多發(fā)病，建立按分值結(jié)算的病種庫(kù)建立按分值結(jié)算的病種庫(kù)，以主

4、要診斷疾病按國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10編碼為準(zhǔn)與主要診治方式結(jié)合的病種分類方法，統(tǒng)計(jì)各病種住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用，除以固定參數(shù)確定各病種的初步分值。 未賦予分值的病種視為一個(gè)特別病種，同樣按病種結(jié)算。 2018年，共2721個(gè)病種,特別病種4種.標(biāo)準(zhǔn):《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10)》（第十次修訂本）,,★疾病治療方式,1、普通治療方法 考慮到同種疾病采取不同的治療

5、方法費(fèi)用有一定差異，每個(gè)病種再分保守、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和介入治療4種方式，按不同治療方式統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)用。2、特殊治療方法 對(duì)某些疾病因治療方式特殊且費(fèi)用較大的，增加人工肝治療、透析治療、干細(xì)胞移植、機(jī)械通氣、超聲乳化等17種治療方式。 標(biāo)準(zhǔn):《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)》(2011版),,★病種費(fèi)用,1、病種平均費(fèi)用 按臨床第一診斷（主要診斷）的ICD-10

6、編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目），再區(qū)分不同治療方法統(tǒng)計(jì)平均醫(yī)保費(fèi)用。診治操作按ICD-9-CM-3代碼和名稱歸入不同診治方式。確定其所對(duì)應(yīng)的分值。不考慮第二診斷。2、確定病種及分值 經(jīng)多次征求多方意見，最終確定以不同治療方式的病種為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)病種平均醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)一除以固定參數(shù)(理論上任意數(shù))轉(zhuǎn)化為分值。（去年汕頭市1分值約65元）,醫(yī)院等級(jí)系數(shù)的確定,1、同病種不同醫(yī)院費(fèi)用差別 同病種同治療方法，因病情復(fù)雜

7、程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)水平等因素的影響，體現(xiàn)在費(fèi)用上有所差異，設(shè)定系數(shù)進(jìn)行區(qū)分權(quán)重。2、系數(shù)等級(jí)及數(shù)值 將三級(jí)醫(yī)院系數(shù)設(shè)為1，將其他醫(yī)院病種費(fèi)用與三級(jí)醫(yī)院比較 如: 三級(jí)醫(yī)院所有納入病種分值庫(kù)病種的平均醫(yī)保費(fèi)為10000元，二級(jí)醫(yī)院所有納入病種分值庫(kù)病種的平均醫(yī)保費(fèi)為7500元，則三級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)為1,二級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)：﹦10000/7500=0.753、特殊醫(yī)院 按住院床日費(fèi)用轉(zhuǎn)為分值結(jié)算，不設(shè)等

8、級(jí)系數(shù)。,特殊情況（偏離正常費(fèi)用的處理）,收治某病種實(shí)際住院費(fèi)用為同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用40%～200%之間的 ，給予該病種的一個(gè)分值，兩頭的費(fèi)用按實(shí)計(jì)算分值。 一、超費(fèi)用分值（﹥200%) 如出現(xiàn)合并癥、多種疾病并存導(dǎo)致費(fèi)用特別高時(shí)，規(guī)定超出同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用200% (2倍)以上的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。高于2倍的病種分值=［（該次住院基本醫(yī)療費(fèi)用÷同一權(quán)重系數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、該病種上年度平均基本醫(yī)療費(fèi)用）-0.8］×該病種分值 二、低費(fèi)用分值（﹤40%) 因轉(zhuǎn)院及自動(dòng)出院等原因?qū)嶋H住院費(fèi)用低于同等系數(shù)醫(yī)院平均費(fèi)用40%的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。低于40%的病種分值=該次住院基本醫(yī)療費(fèi)用÷同一權(quán)重系數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種上年度平均基本醫(yī)療費(fèi)用×該病種分值,,參保人出院后10日內(nèi)因同一疾病，重復(fù)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（急性發(fā)作或其他特殊原因除外），不

10、重復(fù)計(jì)算分值。住院參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。,按月預(yù)付 年終清算,按月預(yù)付：參照上年度全市平均月實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用及增長(zhǎng)情況，確定本年度每月月結(jié)款額度，然后根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病種分值在每月月結(jié)款額度內(nèi)所占比例進(jìn)行撥付。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日（我縣要求10日前）前，將上月出院醫(yī)保病人的月報(bào)表等結(jié)算資料上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后，于30個(gè)工作日內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按以下公式計(jì)算：職工醫(yī)保

11、（城鄉(xiāng)居民）當(dāng)月分值單價(jià)=（上年度職工醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民）市內(nèi)住院費(fèi)用月平均基金支付額+全市當(dāng)月職工醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民）參保人住院個(gè)人自付總額）÷全市當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值之和當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值＝該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值總數(shù)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算金額=當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)月分值單價(jià)-當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人住院個(gè)人自付總額,按月預(yù)付 年終清算,年終清算：清算時(shí)，應(yīng)償付

12、給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：　年度應(yīng)支付總額=當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值×當(dāng)年分值單價(jià)-當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按分值結(jié)算病種的參保人個(gè)人自付總額 年度清算實(shí)際支付額=年度應(yīng)支付總額-已支付的月度預(yù)結(jié)算金額,病種分值的管理,1、編碼操作規(guī)定⑴疾病ICD-10編碼：不論出院病人診斷多少，按ICD-10編碼規(guī)則編碼，傳送資料時(shí)只送主要診斷的完整的疾病ICD-10編碼（到小數(shù)點(diǎn)后3位即細(xì)目），系統(tǒng)自動(dòng)截取編碼小數(shù)

13、點(diǎn)后一位（亞目），結(jié)合診治編碼產(chǎn)生分值。⑵診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按ICD-9-CM-3編碼規(guī)則，將完整的7位手術(shù)操作編碼上傳。,病種分值的管理,、核審查機(jī)制⑴疾病ICD-10和診治編碼準(zhǔn)確、規(guī)范，否則病種分值會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，屬疾病分值庫(kù)無對(duì)應(yīng)手術(shù)類分值或手術(shù)操作診治編碼庫(kù)中未列入的，均按保守治療產(chǎn)生分值，必須保證二類編碼的準(zhǔn)確性，需要多人進(jìn)行復(fù)核。⑵注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個(gè)診斷時(shí)，如醫(yī)生主要和次要診斷順序不

14、對(duì)，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按ICD-10編碼規(guī)則操作。⑶讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病ICD-10編碼的區(qū)別，避免按分值高低人為決定主要診斷。診斷升級(jí)與編碼錯(cuò)誤按規(guī)處理。,流程圖,,成效與不足,1、成效 ⑴解決醫(yī)?；鹛潛p問題⑵有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)⑶ 科學(xué)體現(xiàn)疾病復(fù)雜程度與費(fèi)用的比例關(guān)系。病種分值付費(fèi)方式的思路是給不同診治方式下的疾病確定一個(gè)分值，分值體現(xiàn)出治療不同疾病的費(fèi)用差別，收治重病的分值相對(duì)高，收治輕病

15、的分值相對(duì)低,成效與不足,⑷建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制 ?？傤~控制下的病種分值付費(fèi)，自然地形成了一種獎(jiǎng)懲機(jī)制，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障基本醫(yī)療和醫(yī)療安全的前提下，成本控制和自我控制費(fèi)用意識(shí)不斷增強(qiáng)，最終得益的是參保人，提高了醫(yī)保基金的使用效益。 ?、舍t(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間變得關(guān)系融洽。實(shí)行病種分值付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)心的是病種分值庫(kù)與診治編碼庫(kù)設(shè)置的合理性。住院醫(yī)療費(fèi)用增速減緩和總量能夠控制、醫(yī)院認(rèn)

16、同度較高及成本控制意識(shí)增強(qiáng)、經(jīng)辦管理相對(duì)簡(jiǎn)化（不下達(dá)指標(biāo)和界定費(fèi)用合理性）。,成效與不足,2、不足 輕病、分解住院和診斷升級(jí)等現(xiàn)象仍存在。 3、調(diào)整完善 考慮年齡、多種高費(fèi)用疾病并存等因素,醫(yī)院應(yīng)對(duì)的策略,最短的時(shí)間，最少的費(fèi)用治好病----向質(zhì)量要效益。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：加強(qiáng)成本管理；促進(jìn)合理用藥；提高診療能力，優(yōu)化診療方案。,醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重點(diǎn),一、騙取醫(yī)?；鹦袨?、冒名住院。醫(yī)生有核對(duì)身份

17、的責(zé)任2、管床住院。住院期間不在位或上班期間辦理住院。如有上班記錄；只做檢查無藥費(fèi)；檢查2次不在醫(yī)院3、將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的收住院。輕病住院，可以門診治療,醫(yī)保中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重點(diǎn),4、分解住院。同一次住院，分段結(jié)算或違反二次收住院。如中間自費(fèi)。5、診斷升級(jí)。編碼時(shí)將低分值的病種編碼從成高分值病種。如內(nèi)痔、肛裂---肛門和直腸潰瘍6、編造病歷資料，提供虛假文書騙保,有關(guān)法律法規(guī),社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)

18、構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。,,全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)

19、于《刑法》第266條的解釋:騙保屬于詐騙公私財(cái)物行為,人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見,（十三）堅(jiān)決查處違規(guī)違法案件。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問題，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時(shí)，違規(guī)行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門職責(zé)范圍的，應(yīng)及時(shí)書面通知并移交相關(guān)部門處置；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送公安機(jī)

20、關(guān)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時(shí)，均可按規(guī)定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案?！　　?,（十四）規(guī)范移交處理辦法。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違約的問題，要責(zé)成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出停止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格、拒付費(fèi)用，終止醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的問題，要及時(shí)向同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，并將調(diào)查資料形成正式材料一并移交。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)為事

21、實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料?！　?duì)移交處理的各類問題，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)溝通處理結(jié)果，并按規(guī)定向上級(jí)部門報(bào)告。,,（十五）明確爭(zhēng)議處理程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的處置有爭(zhēng)議的，由同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理；對(duì)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理。省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是爭(zhēng)議協(xié)調(diào)處理的最終單位。　　對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的行政處理決定有爭(zhēng)議的，可以