基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算醫(yī)院

1、基本醫(yī)療保險待遇及費用結(jié)算,湖州市醫(yī)療保險管理局,醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險付費方式醫(yī)療保險費用結(jié)算醫(yī)療保險費用控制,一、醫(yī)療保險待遇類別,（一）我市醫(yī)療保險待遇類別 （二）醫(yī)療保險基金類別 （三）醫(yī)療保險就診類別 (四)基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念,（一）醫(yī)療保險待遇類別,1、企業(yè)人員（Q）： 在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌） 退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在

2、職、退休3、傷殘軍人 (CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP) 企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。,（二）醫(yī)療保險基金類別,1、個人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補助基金 4、傷殘補助基

3、金5、離休基金 個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；公務(wù)員醫(yī)療補助基金和傷殘補助基金統(tǒng)稱為補充醫(yī)療保險基金；離休基金也稱為專項基金。,統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用。個人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定居的可以一次性退還本人；參保人

4、員死亡后，可以依法繼承。傷殘補助基金、公務(wù)員醫(yī)療補助基金：用于支付醫(yī)療補助費用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費。,各類基金的使用范圍,個人帳戶額度（按月劃入）,企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人： 在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）； 退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

5、45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月） 45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5% （127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶 ：無個人帳戶,（三）基本醫(yī)療保險就診類別,1、普通門診（急診）： 　　A、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診 B、市內(nèi)定點藥店配藥 C、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院門診2、住院： 　 A、市內(nèi)各級

6、定點醫(yī)院住院 B、轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院3、特殊病種門診： 市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外,（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念,自費自理費用：是指①參保人員使用了兩個《目錄》以外的項目產(chǎn)生的費用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個人先負(fù)擔(dān)一定比例的費用③屬于目錄內(nèi)的項目但超過規(guī)定價格、用量的費用。 醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的總費用減去自費自理費用后的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用。個人自付：是指參保人員

7、門診（購藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)金支付的費用。,現(xiàn)金支付:是指自費自理費用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個醫(yī)保年度.住院病人達(dá)365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。,（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念,二、醫(yī)療保待遇,（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算

8、法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q),案 例 1,企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于3

9、95*50%=197.5)個人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個人賬戶余額0元 門診統(tǒng)籌累計960元 (已封頂）。,案 例 2,軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額40元, 門診統(tǒng)籌累計900。　　結(jié)算結(jié)果為: 醫(yī)保費用：500-100*5%-100=3

10、95元　　 門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元 個人帳戶：40元 個人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 結(jié)算后：個人賬戶余額：0元 門診統(tǒng)籌累計：1097.5元 (不封頂),門診——傷殘軍人(CJ),注：1.個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補 助基金支付，個人不自付。 2.個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用。,案 例 3,

11、退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計970。結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5) 傷殘基金：395*50%-110=87.5元 個人帳戶：395*50%=197.5元

12、 個人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元 結(jié)算后：個人賬戶余額：2.5元 門診統(tǒng)籌累計退休封頂額1080元（已封頂）。,門診——公務(wù)員(Ｇ),案 例4,在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計900元。結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)

13、籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5） 個人帳戶：50元 公務(wù)員補助：（395-50-60）*85%=242.25元 個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 結(jié)算后：個人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計960元（已封頂）,案 例 5,退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品1

14、00元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計1000元。結(jié)算結(jié)果為： 醫(yī)保費用：500-100*5%-100=395元 門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5） 公務(wù)員補助：（395-80）*90%=283.5元 個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元 結(jié)算后：個人賬戶余額0元

15、 門診統(tǒng)籌累計1080元（已封頂）,門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶,案 例 6,離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品 50元。結(jié)算結(jié)果為: 離休基金支付＝450元 個人現(xiàn)金支付＝50元,案 例 7,離休遺孀A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M用500 元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元?！　〗Y(jié)算結(jié)果為:

16、　　離休基金支付:(300+100)*75%=300元  現(xiàn)金支付: 100+（300+100）*25%=200元,案 例 8,離休配偶A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元. 結(jié)算結(jié)果為: 離休基金支付:(300+100)*70%=280元  現(xiàn)金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元

17、,二、醫(yī)療保險待遇,（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q),注：1.個人負(fù)擔(dān)部分可用個人帳戶支付；,案例 9,在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費用10,000元，其中醫(yī)保費用9500元、自費500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng) 籌累計數(shù)0

18、，起付線以上自負(fù)累計0。,案例 9,統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個人賬戶：200元個人現(xiàn)金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后： 個人帳戶余額：0元,案例 10,退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費用120,000元，其中醫(yī)保費用110,000,自費10,000元之前

19、該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計0。,案例 10,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金： 起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元 三倍以上： (110000-91950)*90%=16245元 個人賬戶：200（結(jié)算后余：0元） 個人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000- 91

20、950)*10%=25907.5元,住院——傷殘軍人(CJ),注：1. 個人帳戶不足時由傷殘補助支付，個人現(xiàn)金只需支付自理自費費用；,案例 11,在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)2000元。,案例 11,結(jié)算結(jié)果為： 第二次住院無起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金： 起付線以上

21、至三：9500*80%=7600元 個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0） 傷殘補助：9500*20%-100=1800元 個人現(xiàn)金：500元,案例 12,退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點醫(yī)療機構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費用10000元，其中醫(yī)保費用9500，自費500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)1000元。,案例 12,結(jié)算結(jié)果為： 第二次無起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金：

22、 起付線以上至三：9500*85%=8075元 個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0） 傷殘補助：9500*15%-100=1325元 個人現(xiàn)金：500元,住院——公務(wù)員(G),注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補助90%、95%； 2.個人負(fù)擔(dān)部分可用個人帳戶支付； 3.醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分

23、由公務(wù)員補助支付。,案例 13,在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費用5000元，其中醫(yī)保費用4500元，自費500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。,案例 13,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元 個人賬戶：

24、 起付線以下:800*10%=80元 起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元 （結(jié)算后余:1000-80-370=550元） 公務(wù)員補助： 起付線以下800*90%=720元 起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元 個人現(xiàn)金：500元,案例 14,退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費用50000

25、元，其中醫(yī)保費用45000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。,案例 14,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元 個人賬戶： 起付線以下:800*5%=40元 起付線以上至三倍:1000-40=960元 （<(45000-800)*

26、5%=2210） （結(jié)算后余:0元） 公務(wù)員補助： 起付線以下800*95%=760元 起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元 個人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元,案例 15,退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費用25000元，其中醫(yī)保費用20000，自費5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人

27、帳戶0元，住院醫(yī)保費用累計為30000元，住院起付線以上個人自付累計為3000元。退休公務(wù)員個人自負(fù)累計封頂額為3065元。,案例 15,結(jié)算結(jié)果為： 統(tǒng)籌基金: 起付線以上至三倍：20000*85%=17000元 個人賬戶： 0 公務(wù)員補助： 起付線以上至三倍：20000*10%=2000元 自負(fù)額超過封頂額: 20000*5%-（3065-3000）=935 個人現(xiàn)金：5000 +（3065

28、-3000）=5065元,二、醫(yī)療保險待遇,（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例 (三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例,特殊病種門診的待遇政策: 醫(yī)保年度內(nèi)無起付標(biāo)準(zhǔn),各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。,三、基本醫(yī)療保險費用采取按項目付費方式,（一）藥品費用支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則 （三）限定支

29、付原則,（一）藥品費用支付原則：,1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲類藥品所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。2、參保人員使用《藥品目錄》中的乙類藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。,（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則,1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的甲類項目所發(fā)生的費用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。2、參保

30、人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的乙類項目所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進行費用結(jié)算。,（三）限定支付原則,①ICU、CCU:14天、15天—60天（自理15%）、61天以上（40%）②療程限制次數(shù)(一日內(nèi)):吸痰護理3次、動靜脈置管護理2次、一般專項護理3次等③限額支付:限單價（胃腸營養(yǎng)輸注管路25元）、單項累計2萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項累計3萬（人工晶體人工血管）、單價20

31、0以上總額4萬等。④適應(yīng)癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤⑤其他限制（限小兒、生育、工傷）,四、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算,（一）兩定單位與參保人員的收費與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用結(jié)算,（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費,1、參保人員在定點藥店或醫(yī)院，用本人IC卡 刷卡結(jié)算。2、屬于個人負(fù)擔(dān)的費用，由定點藥店或醫(yī)院 直接向參保人員收取。3、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單據(jù)上簽名。4、結(jié)算單據(jù)

32、必須打印清晰項目內(nèi)容規(guī)范。,（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的費用與結(jié)算,1、費用結(jié)算流程： ①月度結(jié)束后，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)生成《湖州是市區(qū) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用申報表》。 ②在發(fā)生費用的次月1---5日對上月所發(fā)生〈申報表〉的各項費用及基金進行電話對賬。 ③5---15日進行扣款復(fù)核，對醫(yī)療審核出的結(jié)果溝 通、確認(rèn)。 ④每月20日前結(jié)束對上月基金的撥付，逾期后延至下 月再行撥付。,

33、2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：①預(yù)留款為基金撥付額的10%。年終考核總分連續(xù)3年在90分以上的兩定單位，每月預(yù)留款為基金撥付額的3%，待該年度年終考核結(jié)束后，未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。②上一度，年終考核總分未達(dá)90分的兩定單位每月預(yù)留款為基金撥付額的5%，待該年度年終考核結(jié)束后，且整改符合要求未發(fā)生違規(guī)的預(yù)留款全額返回。,2、基金預(yù)留款項的結(jié)算：③發(fā)生了嚴(yán)重的違規(guī)行為的兩定單位，暫停基金結(jié)算。后經(jīng)整改符合要求每月預(yù)留款為基金撥付額