康橋鎮(zhèn)民幫困互助申請(qǐng)表

1、康橋鎮(zhèn)市民幫困互助申請(qǐng)表康橋鎮(zhèn)市民幫困互助申請(qǐng)表_________村（居委）蓋章姓名性別民族年齡身份證號(hào)年收入婚姻狀況戶籍地址郵編就業(yè)狀況居住地址郵編健康狀況家庭電話手機(jī)Email所在單位地址電話郵編稱(chēng)謂姓名年齡工作單位年收入（元）家庭成員情況住房處機(jī)動(dòng)車(chē)輛存款元債券元股票元申請(qǐng)理由本人承諾以上提供材料均真實(shí)有效，如有弄虛作假，后果自負(fù)。申請(qǐng)人簽字：家庭成員簽字：年月日姓名性別年收入年齡家庭人口人家庭年總收入元人均年收入元因病因殘突發(fā)事

2、件教育幫扶項(xiàng)目幫扶其他未成年人0~16歲成年人17~59歲老年人60歲以上低保低收入其他幫扶類(lèi)別家庭困難情況核查：年月患病。從年月—年月醫(yī)療費(fèi)總支出元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌元，自負(fù)元，自費(fèi)元。大重病減負(fù)元，總工會(huì)補(bǔ)充醫(yī)療保障金元，醫(yī)療救助元，其它救助元。個(gè)人實(shí)際承擔(dān)元。已享受：1、基本保障：2、政府救助：3、社會(huì)幫困：4、商業(yè)保險(xiǎn)：5、其它：核查人：年月日居（村）委會(huì)評(píng)議意見(jiàn)評(píng)議意見(jiàn)：評(píng)議人員：年月日街鎮(zhèn)救助部門(mén)意見(jiàn)幫扶理由：同意一次性幫扶資金