急性化膿性腹膜炎-

1、急性化膿性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室,李福軍,本章所需掌握內(nèi)容,急性化膿性腹膜炎的病因***急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)***急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇***膈下膿腫的臨床表現(xiàn)和治療 **腹腔間隔室綜合征的定義**腹腔間隔室綜合征的病理生理**,解剖概要,壁腹膜：體神經(jīng)；腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：植物神經(jīng) 內(nèi)臟表面——漿膜

2、層 網(wǎng)膜、腸系膜、 韌帶：固定內(nèi)臟器官,解剖概要——腹膜腔,男性：密閉 女性：與體外相通,解剖概要——腹膜腔,分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔（winslow）相通,生理作用,,滲出作用,,吸收作用,75-100ml澄清液體,炎性細(xì)胞、纖維蛋白,雙向半透膜透析,,,,急性彌漫性腹膜炎,概念,腹膜炎：腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起

3、。急性彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個(gè)腹腔,分類,病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性,繼發(fā)性腹膜炎,最常見空腔臟器穿孔、外傷 大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等,繼發(fā)性腹膜炎原因,,空腔臟器穿孔,胃十二指腸膽囊,,,,空腔臟器破裂,腹腔炎癥擴(kuò)散,手術(shù)后并發(fā)癥,腸管膀胱等,闌尾炎胰腺炎,術(shù)中污染吻合口漏,Common causes of

4、 peritonitis,2,1,2,原發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。,原發(fā)性腹膜炎——途徑*,血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔直接擴(kuò)散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等,病理生理,細(xì)菌 充血消化道內(nèi)容物 腹膜

5、 水腫異物 分泌大量滲出液,,,,,,吞噬細(xì)胞纖維蛋白大網(wǎng)膜,,,,,膿液,局限吸收膿腫粘連,,腸麻痹,水、電紊亂中毒、休克,,,,,,,,,心肺功能障礙,死亡,,,,結(jié)局和轉(zhuǎn)歸,全身狀況腹膜的防御能力,依據(jù)： OFFENSIVE DEFENSIVE,,轉(zhuǎn)歸：局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、 炎癥消散、痊愈

6、,細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量毒力時(shí)間,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)——標(biāo)志性體征*,輔助檢查,X線：腸脹氣 、液氣平、膈下游離氣體 B超：腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或灌洗 穿刺液化驗(yàn) CT：實(shí)質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺住?肝脾腎損傷等 實(shí)驗(yàn)室：WBC 、 N升高或有中毒顆粒,診斷性腹腔穿刺術(shù),X線表現(xiàn),CT掃描,診斷,非手術(shù)治療,指 征,非手術(shù)治療——措施,體位：半臥位禁食水、胃腸減壓補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗菌藥物營養(yǎng)支持密切

7、觀察,體位,,手術(shù)治療,指 征,手術(shù)治療——措施,處理原發(fā)病清潔腹腔充分引流術(shù)后支持治療,腹腔引流指征,壞死病灶未能（無法）徹底清除預(yù)防術(shù)后滲漏術(shù)區(qū)滲液、滲血腹腔膿腫,腹腔膿腫,分類,腹腔膿腫好發(fā)部位,膈下膿腫——定義,膈肌以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域形成的膿腫,肝左后下間隙——網(wǎng)膜囊,,膈下膿腫——病因、病理,膿液積聚經(jīng)門靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下吸收影響胸腔影響腹腔,膈下膿腫——臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥

8、狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等,膈下膿腫——輔助檢查,血常規(guī)：WBC、中性粒比例升高X-ray：患側(cè)膈肌抬高超聲、CT：意義大,膈下膿腫——治療,抗炎、支持經(jīng)皮穿刺置管引流切開引流,盆腔膿腫——特點(diǎn),位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染,盆腔膿腫——癥狀,全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹

9、膜炎后體溫又上升下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難,盆腔膿腫——體征,腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性,盆腔膿腫——輔助檢查,血常規(guī) ：WBC、中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺,盆腔膿腫——穿刺術(shù),經(jīng)后穹窿穿刺,經(jīng)直腸穿刺,盆腔膿腫——非手術(shù)治療,中小膿腫，大多經(jīng)治療后消

10、退吸收選用合適抗生素?zé)崴　責(zé)崴嗄c局部理療,盆腔膿腫——手術(shù)治療,膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流,腸間膿腫,癥狀：腹痛、發(fā)熱、不全腸梗阻輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、 X線、 B超、 CT 等 治療：非手術(shù)治療為主，無效或完全梗阻時(shí)考慮手術(shù),腹腔間隔室綜合征,幾個(gè)概念*,IAP (intra-abdominal pressure)IAH (intra-abdominal hypertension)

11、ACS (abdominal compartment syndrome)APP (abdominal perfusion pressure),腹腔間隔室綜合征,WSACS診斷標(biāo)準(zhǔn)： IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHg ACS為IAP持續(xù)>20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙/衰竭APP指平均動(dòng)脈壓（MAP）與IAP之差,ACS——分級(jí),分級(jí)：Ⅰ：12-15mmHg Ⅱ

12、：15-20mmHg Ⅲ：21-25mmHg Ⅳ：>25mmHg,ACS——病理生理,心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循環(huán)阻力加大，肺功不全腦：腦靜脈回流受影響腸：腸缺血、細(xì)菌移位腎：腎血流減少、腎功能不全,ACS——診斷,病史：嚴(yán)重腹腔疾病臨床表現(xiàn)：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP測(cè)定,ACS——非手術(shù)治療,增加腹壁順應(yīng)性