壓瘡的預防與護理——手術室

1、,科室：麻醉手術科姓名：郭唐寧日期：2016-11,壓瘡的預防與護理,學習目標,1、了解壓瘡的定義及其發(fā)生的原因；2、了解壓瘡分期及易患人群及危險因素；3、熟悉壓瘡的好發(fā)部位；4、掌握各種措施預防壓瘡的發(fā)生；5、掌握壓瘡的處理,壓瘡(pressure sores) 是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。,定義,（一）壓力因素（垂直壓力、摩擦

2、力、剪切力）（二）營養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年齡,壓瘡發(fā)生的原因,壓瘡的分期,可疑深部組織損傷Ⅰ期：淤血紅潤期 ? Ⅱ期：炎性浸潤期 ? Ⅲ期：淺度潰瘍期 ? Ⅳ期：深度潰瘍期不可分期階段,可疑深部組織損傷期  局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。,Ⅰ期壓瘡 

3、 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群,Ⅱ期壓瘡  真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷）。也可表現為一個完整或破潰的水皰。,Ⅲ期壓瘡  全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行

4、和竇道。,Ⅳ期壓瘡  全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）,不可分期  全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。,（一）易患人群的評估1.神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組

5、織長時間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力,（二）危險因素的評估通過評分的方式，對危險性進行評估。(Braden評分法,Norton評分法),Braden計分表總分為6～23分18分為壓瘡發(fā)生危險的診斷界值15～18分提示 輕度危險13～14分提示 中度危險10～12分提示 高度危險 ＜ 9分提示 極高度危險 得

6、分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高,分值,輕度危險（15-18分）：每周1次中度危險（13-14分）：3天1次高度危險 （≤12分）：每日1次,評估頻次,病情穩(wěn)定的長期護理病人 則每3個月評估一次； 病情和環(huán)境變化迅速的病人 需每24-48小時評估一次。,評估頻次,（三）易患部位的評估 好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。,仰臥位,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊

7、椎體隆突處、骶尾部、足跟。,側臥位,耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)內外側、內外踝。,俯臥位,耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。,坐位,肩胛部、肘部、坐骨結節(jié)。,,1、體位轉換：鼓勵轉動體位；幫助變換體位；每天下床坐椅子 ；2、減少摩擦力和剪切力：移動患者時正確使用移動技巧；摩擦點處粘貼保護膜；保持半坐臥位，床頭應搖起≤30°；側臥位＜30°，特殊情況除外；3、壓力減緩用具的使用：氣墊床、翻

8、身床、波浪床、肘部和足后跟使用壓力減緩裝置:翻身枕、水墊、氣墊、敷料 ；4、皮膚護理：每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位；保持皮膚干潔；,壓瘡的預防,,5、營養(yǎng)支持：合適的熱量和蛋白質的攝入；請營養(yǎng)師會診；6、健康教育：指導患者定時改變體位，坐輪倚的患者隔30分鐘臀部抬離輪椅約30秒；保持皮膚清潔干爽，避免盲目局部按摩；增加營養(yǎng)攝入，讓患者和家屬理解營養(yǎng)對于壓瘡的預防的重要性；發(fā)現皮膚問題及時告知醫(yī)護人員 ；7、制定個性化的預防

9、措施；組織護理查房；必要時請?？平M會診；壓瘡預防效果跟蹤；護理記錄反映病人護理過程及效果,壓瘡的預防,壓瘡的處理,1、懷疑深部組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局 部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚 的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤 外涂，避免大力按摩。如出現水皰，可按 Ⅱ期壓瘡處理；如局部形成薄的焦痂，可 按焦痂傷口處理。如發(fā)

10、生較多壞死組織， 則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理。,2、Ⅰ期壓瘡 （1）局部可以不用任何敷料。 避免再受壓，觀察局部發(fā) 紅皮膚顏色消退狀況。 （2）減少局部摩擦力，局部皮 膚可給予透明薄膜或薄的

11、 水膠體敷料或賽膚潤，觀 察局部皮膚顏色的變化。,3、Ⅱ期壓瘡 （1）水皰：直徑小于2cm的小 水泡，可以讓其自行吸 收，局部粘貼透明薄膜保 護皮膚；直徑大于2cm的 水皰，無菌下抽液，表面

12、 覆蓋透明薄膜； （2）淺層潰瘍：滲液較少時， 可用薄的水膠體敷料，根 據滲液2~3天更換一次； 滲液中等或較多，可用厚 的水膠體敷料或泡沫塑 料，3~5天更換一次。,4、Ⅲ期、Ⅳ

13、期壓瘡（1）清除壞死組織：①當傷口內壞死組織比較松軟時，可采用外科清創(chuàng)的方法；②當傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時，首先進行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)方法；③當黑色焦痂覆蓋傷口時，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清創(chuàng)的方法進行清創(chuàng)；④當傷口內有較深潛行或竇道時，可采用機械性沖洗的方法進行清除部分壞死組織；⑤當壞死組織非常致密，采用其他方法無法清除時，可考慮使用化學性清創(chuàng)方法,4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡（

14、2）控制感染： 全身或局部使用抗生素，感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，傷口可使用銀離子抗菌敷料;（3）傷口滲液處理： ①當黑色焦痂覆蓋時，通常傷口很少滲液或沒有滲出，此時需要給傷口補充一定的水份才能溶解焦痂，因此，可使用水份較多的敷料，如水凝膠敷料。 ②當傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時，傷口滲液由少到多，可使用既具有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料來進行吸收滲液和清創(chuàng)，如可選擇水膠體敷料。 ③當傷口較多紅色肉芽組

15、織生長時，傷口滲液逐漸減少，可使用水膠體或薄的泡沫塑料以促進傷口愈合。,4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡（4）傷口潛行和竇道的處理：根據潛行和竇道深度及滲出液情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（5）關節(jié)處傷口處理：保護好關節(jié)面是護理關節(jié)處傷口的關鍵，除進行局部的減壓外，還應保護關節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關節(jié)面破壞后骨直接的暴露。

16、必要時傷口清潔后行手術治療以保護關節(jié)。（6）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為傷口內壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護傷口避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。,5、不可分期階段（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄不可分期階段，而不能猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓