2015-esc-nste-acs指南解讀 ppt課件

1、2015 ESC NSTE-ACS指南解讀,,,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板 治療及二級預(yù)防管理,新指南針對NSTE-ACS的診斷和風險分層的重要更新,強調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價值，并對其使用方法進行了明確推薦強調(diào)對NSTE-ACS患者進行心

2、律監(jiān)測,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn),臨床表現(xiàn)：可從當前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異常或心跳驟停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)

3、胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學(xué)異?；蛐碾姰惓?。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 臨床表現(xiàn),2. 心電圖,3. 肌鈣蛋白,4. 診斷,非心臟疾病,,其他心臟疾病,,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死

4、,新指南強調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn T 再評估，可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率,前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標分別對患者先后進行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標，第二

5、次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛,hs-cTn有助于區(qū)分AMI與其他急性胸痛性疾病1,前瞻性國際多中心研究

6、，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷； hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器； hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。,AMI vs 非冠脈急性心臟?。?hs-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高,基線hs-cTn（μg/L）,P<0.001,1小時內(nèi) hs-cTn絕對變化（μg

7、/L）,P<0.001,急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI, 10%為UA；15%為其他心臟疾?。?0%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內(nèi)的hs-cTn絕對變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40.Roffi M, et al. European Heart Jour

8、nal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,指南推薦使用 0h/3h hs-cTn算法進行早期診斷,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如有已驗證的算法，推薦使用 0h

9、/1h hs-cTn，以便盡快診斷,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可

10、能，則在3-6小時后重復(fù)檢查,,使用hs-cTn進行早期診斷的意義,由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短確診所需時間，進而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南強調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測心律失常,1 如果不存在以下情況

11、即為心律失常低風險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分數(shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2 如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。,,大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時內(nèi)。NSTE-MI急性期早期血運重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3％。（見13頁）。,Roffi M, et al. European Heart Journal. d

12、oi:10.1093/eurheartj/ehv320,,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板 治療及二級預(yù)防管理,新指南對介入策略的重要更新,細化了對侵入策略指征和時機的推薦推薦優(yōu)選橈動脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運重建策略推薦計劃短期雙抗治療者優(yōu)選

13、新一代DES,1,2,3,4,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南進一步細化侵入治療風險分層，強調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)盡早行侵入治療,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程圖形式將危險分層/轉(zhuǎn)運策略/介

14、入時機有機結(jié)合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,癥狀發(fā)作,首次醫(yī)療接觸 → 診斷NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,極高危,極高危,立即轉(zhuǎn)運至PCI中心,高危,高危,同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心,轉(zhuǎn)運,中危,中危,低危,低危,可選轉(zhuǎn)運,風險分層,治療選擇,立即介入（<2h）,早期介入（<24h),介入

15、（<72h),如果合適行非侵入性檢查,,2015 ESC NSTE-ACS指南2：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風險（基于 TIMACS研究，見30頁）。,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件,入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機分為常規(guī)早期介入組 (≤24h行冠脈造影) (n=1593)和延遲介入組 (≥36h行冠脈造影) (n=1483)。主要終點：6個月死亡、心

16、?；蜃渲械膹?fù)合終點。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,累積風險,延遲 21.0%,早期 13.9%,高危患者HR, 0.65（0.48-0.89） P = 0.006),早期 7.6%,延遲 6.7%,低-中?；颊逪R,1.12(0.81-1

17、.56)P = 0.48,天,,2015 ESC NSTE-ACS指南2：ACUITY 研究事后分析顯示，延遲PCI至>24h是30天和1年死亡風險的獨立預(yù)測因子。延遲PCI增加的缺血事件大部分見于中高?；颊撸ㄒ?0頁）,ACUITY延遲介入亞組：高危患者早期較延遲介入顯著降低30天死亡,Sorajja P, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416–24Roffi M,et al.Eu

18、ropean Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,30天死亡（%）,低危,中危,高危,TIMI風險評分,*p<0.05 vs PCI 8 - 24 h**p<0.05 vs PCI 8 - 24 h和 PCI<8 h,對ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依據(jù)PCI的時間分層，并依據(jù)風險分層對其預(yù)后進行評估。3個主要終點：30天復(fù)合缺血事件（

19、死亡、MI或計劃外血運重建）；非CABG相關(guān)主要出血；凈不良臨床事件,,介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑,Radial access,performed by experienced operators, is recommended over the transfemoral access in ACS. It is recommended that centres treating ACS patients implement a tran

20、sition from transfemoral to transradial access. However, proficiency in the femoral approach should be maintained, as this access is indispensable in a variety of procedures, including intra-aortic balloon counterpulsati

21、on implantation, structural heart disease interventions and peripheral revascularization procedures.,推薦有經(jīng)驗的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。（見32頁）,Roffi M,

22、et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,多支病變和計劃短期雙抗治療者的推薦：基于患者情況選擇適合的血運重建策略和支架,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運，及早手術(shù)抗

23、栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板 治療及二級預(yù)防管理,新指南對抗栓藥物的重要更新,替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制降低了GP IIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級別有升有降,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurhear

24、tj/ehv320,1,2,3,4,5,新指南對口服抗血小板藥物的推薦,*替格瑞洛禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動性出血患者**普拉格雷禁忌證：有顱內(nèi)出血史或活動性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,氯吡格雷為無活性前體藥物，需經(jīng)過CYP450酶氧化產(chǎn)生活性

25、代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。,新指南推薦氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時，原因如下：,,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達到10%的患

26、者在發(fā)病后第1年還會再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達2%。這些剩余風險部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過反應(yīng)的患者中，會增加缺血風險和出血風險。（見16頁）,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛 vs 氯吡格雷的頭對頭研究,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-20

27、93,隨機后10天內(nèi)未進行血運重建,隨機患者N=18,624,氯吡格雷N=9291,替格瑞洛N=9333,NSTE-ACSN=5485,NSTE-ACSN=5561,非PCI或 CABGN=2652,非PCI或CABGN=2694,排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯N=3792,排除持續(xù) ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯N=3752,HR (95% CI) = 0.83 (0.74–0.93) P=0.00

28、13,PLATO NSTE-ACS亞組：替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件17%,主要終點：心血管死亡/心肌梗死/卒中的復(fù)合終點,12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風險,HR (95% CI) =1.07 (0.95–1.19) P=0.26

29、,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(

30、如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等,氯吡格雷替格瑞洛,無論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益,PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負荷劑量治療）2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1

31、093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,,NSTE-ACS計劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開始治療的理想時間未獲充分驗證，無法形成對這些藥物預(yù)治療的推薦或反對基于ACCOAST研究結(jié)果，不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療（見19頁）,新指南就P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問題進行專門闡述和推薦,預(yù)處理定義：計劃行侵入治療

32、者在冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS患者計劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）（見19頁）,,新指南對雙抗療程的推薦：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.109

33、3/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個體缺血和出血風險，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）。（見20頁）,當前雙抗療程研究結(jié)果不一致1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 （Web Addenda page 4 table 9）Roff

34、i M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Navarese EP, et al. BMJ 2015;350:h1618,一項薈萃分析入選10項RCT研究，涵蓋32287例患者比較不同的雙抗治療療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的患者為穩(wěn)定性冠心病2,3。雙抗療程研究結(jié)果不一致與入選患者的風險水平不一致有關(guān)3,針對GP IIbIIIa受體抑制劑，新指南認為常規(guī)

35、使用未能降低缺血而增加了出血風險,（研究顯示）使用GP IIb/IIIa 受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受體抑制劑治療相對療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者， GP IIb/IIIa 受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。,,Roffi M, et al. Eur

36、opean Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了對GP IIbIIIa受體抑制劑的推薦,2011 ESC NSTE-ACS指南1,2015 ESC NSTE-ACS指南2,Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054Roffi M, et al. European Heart Journal. do

37、i:10.1093/eurheartj/ehv320,兩種新上市抗血小板藥物：坎格雷洛和Vorapaxar 因臨床證據(jù)不足，指南未對其使用進行明確推薦,靜脈注射用ADP類似物，大劑量給藥后快速抑制血小板聚集，且在停止輸注后1-2h內(nèi)恢復(fù)血小板功能三項重要研究的薈萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治療的ACS患者中，坎格瑞洛與標準抗血小板治療相比：

38、,坎格雷洛1,Vorapaxar 2,19%RRR,圍術(shù)期死亡、MI、血運重建和支架血栓,P=0.007,38%RRR,TIMI主要和次要出血,P=0.007,Vorapaxar是血小板凝血酶受體PAR-1選擇性抑制劑?？诜褂肨RACER研究： NSTE-ACS患者使用Vorapaxar與安慰劑相比未能降低心血管事件，但增加了出血風險TRA 2P-TIMI 50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar與安慰劑相比降低了

39、心血管事件，但增加了出血風險雙抗治療基礎(chǔ)上加用Vorapaxar的獲益有限，必須仔細權(quán)衡缺血和出血風險，包括顱內(nèi)出血。該藥適用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌癥為腦血管病史。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurhear

40、tj/ehv320 – Web Addenda,新指南對抗凝治療的更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,,,比伐盧定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡?GP IIb/IIIa 抑制劑，且為I/A推薦,磺達肝癸鈉降為I/B級推薦,新指南首次對利伐沙班進行了推薦,新指南對抗凝治療的其他推薦,Roffi M, et al. European He

41、art Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期診斷，風險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療、 CABG術(shù)后抗血小板 治療及二級預(yù)防管理,NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:1

42、0.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫,PCI,藥物治療/CABG,管理策略,出血風險,PCI/ACS后時間,低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED≥3),0,4周,6月,12月,終生,口服抗凝藥(VKA或NOAC),阿司匹林75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三聯(lián),三聯(lián)/雙抗,雙抗,雙抗,雙抗,單藥治療,需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推

43、薦,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進行專欄推薦，首次明確推薦CABG術(shù)后雙抗治療12個月,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,特殊人群的抗栓治療推薦,老年：推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗

44、栓治療方案。糖尿?。嚎顾ü芾聿呗耘c非糖尿病患者一致。慢性腎臟疾?。和扑]與腎功能正常者一樣給予同樣的一線抗栓藥物，如果藥物說明書有提示，要適當調(diào)整劑量 。血小板減少癥：對GPIIb/IIIa受體抑制劑的使用提出限制。不推薦使用肝素類，建議使用非肝素類抗凝藥。非心臟手術(shù)：應(yīng)基于風險-獲益評估，手術(shù)團隊達成一致后進行個體化管理。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:

45、10.1093/eurheartj/ehv320,二級預(yù)防長期管理，首次推薦高強度他汀及非他汀降脂藥物,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,總結(jié)：新指南的重要更新,NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運，高風險患者推薦早期手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：