出 血 性 疾 病

1、出 血 性 疾 病,同濟(jì)醫(yī)院兒科 張柳清,出血性疾病概述,正常止血機(jī)制包括完整的血管系統(tǒng)及其正常功能，正常的血小板數(shù)量和質(zhì)量，以及凝血、抗凝血兩種機(jī)制的動(dòng)態(tài)平衡,血小板活化 出血 血管應(yīng)激反應(yīng)

2、 內(nèi)皮細(xì)胞 粘附聚集 釋放反應(yīng) 凝血反應(yīng) 損傷效應(yīng) 血管收縮 TXA2 (血栓烷)

3、 外源性凝血系統(tǒng)激活 TF（組織因子） PF3 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 VWF

4、 ET（內(nèi)皮素）

5、 5-HT

6、 神經(jīng)相

7、 血小板相

8、 基底膠原暴露

9、 體液相 纖維蛋白形成,正常止血過程,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,止 血,,增強(qiáng),,,,激活Ⅻ因子,形成血小板血栓,,血小板粘附聚集,初步止血,,使血小板粘附于,,內(nèi)皮素,,管腔變窄，傷口縮小或閉合,出血性疾病分類,㈠血管異常性疾病 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜、先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常） 過敏性紫癜、維生素C缺乏及PP缺乏癥、血管炎（原發(fā)、繼發(fā)）㈡血小板異常性疾病血小板量的異常 原發(fā)性血小板減少性紫癜、多種原

11、 因引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜、 原發(fā)性及繼發(fā)性血小板增多癥2. 血小板功能缺陷性疾病 血小板無力癥、巨大血小板綜合 征、貯存池病等。㈢血漿凝血因子異常性疾病,㈢血漿凝血因子異常性疾病1.凝血因子缺乏或質(zhì)異常 ①先天性遺傳性：如血友病甲（因子Ⅷ缺乏）、 血友病乙（因子Ⅸ缺乏）

12、、血友病丙（因子Ⅺ缺乏） 、纖維蛋白原缺乏癥、血管性血友病以及其他凝血 因子缺乏癥等。 ②后天獲得性：如新生兒出血癥 晚發(fā)性維生素K缺乏 癥 肝病性凝血障礙 尿毒癥性 凝血障礙等。2.抗凝血及纖溶機(jī)制異常 抗凝物質(zhì)增多引起的出血多為后 天獲得性，如：彌散性血管內(nèi)凝血、肝素等抗凝藥過量、 抗因子Ⅷ，Ⅸ抗體形成等。,出血性疾病分類,有關(guān)血小板的幾個(gè)小知識(shí),血小板壽命１０天左右

13、血小板體積8~12fl80~100×109/L 血小板減少狀態(tài) 800×109/L 血小板增多癥運(yùn)動(dòng)后和飽餐后血小板數(shù)增加晨間比午后少, 高原居民比平原高,免疫性血小板減少癥（ITP） 是因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中 小板減少的出血性疾病特點(diǎn) 皮膚黏膜出血為主，血小板減少及壽命縮短，巨核細(xì)胞成熟障礙，抗血小板自身抗體出現(xiàn),免疫性血小板減少癥,原發(fā)性血小板減少性紫癜,病因與發(fā)

14、病機(jī)理 (一)急性型：感染 免疫 肝脾單核-巨噬系統(tǒng) 遺傳（HLA-DRW9、DQW3） 雌 激素 ①抗巨核細(xì)胞Ab 成熟釋放PLT的巨核細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞， 故成熟巨核細(xì)胞↓ ②與PLT結(jié)合 Ag Ab激活補(bǔ)體，導(dǎo)致PLT破壞 ③Ag-Ab在肝脾內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬。 ?Ab直接髓內(nèi)破壞PLT ?Tc 直接或分泌淋巴因

15、子殺傷(二)慢性型：自身免疫性疾病，可為甲狀腺炎、腎病、內(nèi)風(fēng)濕、狼瘡 等疾病的先驅(qū)癥狀 如同時(shí)伴發(fā)Coomb’s(+)的溶血，稱Even’s Syndoom,,,臨床表現(xiàn),臨床分型： 急性型型 慢性型,,反復(fù)發(fā)作,慢性持續(xù)型,,臨床表現(xiàn),㈠急性型 ①病程 短于6個(gè)月； ②發(fā)病 急，半數(shù)以上發(fā)病前1～

16、3周感染史，多為病毒 感染史； ③PLT ＜20×109/L，皮膚粘膜出血為主要，出血點(diǎn)、 紫殿或淤斑，四肢多見；嚴(yán)重者牙齦出血、鼻 衄、咯血嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血。出血 多者可見貧血。 ④體檢 （10%～20%）輕度脾腫大； ⑤血PAIg 檢出+>70% ⑥骨髓巨核細(xì)胞數(shù) Nr or輕度增多，多為幼稚型 ⑦病程

17、 自限性,,㈡慢性型 ①病程 ＞6月，多為學(xué)齡兒童(6-10歲)。 ②起病 隱伏，無先驅(qū)感染病史，出血輕，以外傷后 出血或瘀斑為多見，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見， 青春期以月經(jīng)過多為最早癥狀，1/3脾腫大； ③可持續(xù)出血或反復(fù)發(fā)作；感染加重病情 ④PLT 3～8萬／mm3； PLT功能持續(xù)異常 ⑤PAIg +&

18、gt;95% ⑥骨髓巨核細(xì)胞 明顯增多，多為顆粒型 ⑦自然緩解率 約50%,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),病情分度:⑴輕度 50X109/L< PLT ≦ 80×109/L ,無出血癥狀⑵中度 25X109/L < PLT < 50X109/L ，⑶重度 (一項(xiàng)即可) ① 10X109/L <PLT < 25X109/L ②

19、消化道 泌尿道或生殖道爆發(fā)出血,或發(fā)生 血腫壓迫癥狀 ③視網(wǎng)膜或咽后壁或軟腭淤點(diǎn) 明顯血尿 黑便 或鼻血 頭痛眩暈等,可為顱內(nèi)出血先兆 ④外傷出血不止,經(jīng)一般治療無效⑷極重度?: ①PLT<10x109/L或幾乎查不到,皮膚黏膜廣泛自 發(fā)出血, 血腫及出血不止 ②危及生命的嚴(yán)重出血(包括顱內(nèi)出

20、血) (一項(xiàng)即可),實(shí)驗(yàn)室檢查,㈠血象： PLT＜5萬－自發(fā)出血；＜2萬—明顯出血；＜1萬—嚴(yán)重出血。 血小板平均體積偏大 ㈡骨髓象：巨核細(xì)胞正常或↑；慢性型巨核細(xì)胞↑，以 顆?；虺墒觳会尫臥LT↑為主，急性型以幼稚巨核 細(xì)胞↑為主。㈢血小板抗體（PA IgG）幫助診斷和判斷預(yù)后㈣ 補(bǔ)體(PAC3)陽性,診 斷,1

21、.癥狀2.體檢3.血常規(guī)PLT減少4.排除繼發(fā)性PLT減少如感染、脾亢、類風(fēng)濕、狼瘡等5.排除先天性血小板減少如WAS等,鑒別診斷,㈠嚴(yán)重感染、敗血癥、流腦早期、乙腦、蜱蟲叮咬 其皮疹與ITP類似，但有嚴(yán)重全身癥狀。㈡再生障礙性貧血：全血細(xì)胞減少。AA早期單PLT↓， 但骨髓巨核細(xì)胞減少，稱巨核細(xì)胞

22、減少型血小板減少性紫殿，定期追 蹤觀察，有無全血細(xì)胞↓。 ㈢低增生型白血病、MDS：骨髓可鑒別㈣血栓性血小板↓性紫殿： 栓塞癥狀＋PLT↓癥狀＋微血管病性溶血＋腎臟損害(五)溶血尿毒綜合癥（六）3%ITP為SLE,Evens syn.、甲亢、類風(fēng)濕、腎病的前驅(qū) 癥狀,治 療,㈠清除病灶：㈡一般治療： PLT＞50×109/L無需治療。

23、 大劑量Vit C(2～3g)，路丁、氨肽素及局部 止血治療。避免用APC 。（三）腎上腺皮質(zhì)激素： ①↓Cap 通透性，減輕滲出； ②抑制Ab產(chǎn)生，抑制抗原抗體反應(yīng)； ③抑制脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞對PA IgG的吞噬作用 ④抑制PA-IgG與血小板膜結(jié)合。 ⑤刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放,治 療,1.甲強(qiáng) 15～30m

24、g/kg.d 沖擊3～5天，其后改口服 強(qiáng)的松片1.5～2mg/kg. 氫可 10～20mg/kg.d 3～5d；余同上 2.DXM 1.5～2mg/kg.d 沖擊3～5d；同上3.強(qiáng)的松片 6～8mg/kg.d 沖擊3～5d；余同上沖擊后 3～5d，PLT↑，為邊緣池進(jìn)入循環(huán)， ＞10天，自身PLT↑，達(dá)正常值后，激素足量口服維持半月，逐漸 減量

25、，4周～8周停藥。慢性型 足量用強(qiáng)的松口服3周后PLT↑，PLT達(dá)5萬以上開始 漸慢減量。Plt ＞ 3萬，如無出血傾向不予治療。,治 療,㈢丙種球蛋白沖擊 危重病人 0.8～1g/kg.d×2天（有顱內(nèi)出血征象） 一般重癥人 400mg/kg.d×5天 其后改口服強(qiáng)的松片 機(jī)理：①IgG對單核巨噬細(xì)胞Fc受體有的封閉作用；

26、 ②干攏單核巨噬細(xì)胞的免疫廓清作用； ③升高抑制性T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，降低B細(xì) 胞的異常免疫功能，并清除體內(nèi)存在的慢性 病毒感染。,治 療,㈣輸鮮血或PLT不主張輸PLT： 產(chǎn)生更多Ab.如確實(shí)需輸： 由于Ab存在，輸進(jìn)的PLT迅速破壞。防治 顱內(nèi)出血時(shí)輸小劑量PLT無效，需大劑量PLT

27、 （15～18u），或0.2～0.25u/kg q.o.d至出血 減輕，輸PLT同時(shí)用丙球或激素。㈤ 血漿置換 3-5天內(nèi)連續(xù)3次以上 TPO IL-11㈥ 免疫抑制濟(jì)（主要用于慢性型，不宜作首選）  激素?zé)o效或大劑量才能維持者，可選用下藥,治 療,,1．VCR 1.5mg/m2，每周一次，連續(xù)4～6次 2．CTX 300～60

28、0mg/m2靜滴，每3周一次，6～8W無效 停藥，有效可用6～12w。 ＞3g/ m2，可出現(xiàn)性腺損傷 3．硫唑嘌呤 1～3mg/kg.d，用藥后1－數(shù)月有效 4. 環(huán)孢素 4-8-12mg/kg.d，,治 療,㈥慢性型治療 1．激素首選 口服1.5～2mg/kg.d，PLT升高50×109/L 后，逐漸減量至維持出血消失的最小劑量。無效改其

29、 它方案，或維持20×10/L，不出血就不治療。 2．IVIG 同急性型，或1～2g/kg靜滴，2～3周一次 3．免疫抑制劑：同上 4．二線藥的選用 ①達(dá)那唑 15～20mg/kg.d。2～4月開 始出現(xiàn)療效,可合用prednison；②大劑量Vit C 2～3g/ d×7～14d劃或2～3g/d口服，2～3月；③α－干攏素 3～6萬u/kg，皮下注射3次/W，

30、×4W 或10萬u/kg2次/W×12W ④環(huán)孢素 持續(xù)半年 ⑤驍悉 ⑥抗CD20 5．脾切除：,治 療,脾切除指征：①經(jīng)以上治療，仍有危及生命的嚴(yán)重出 血或急需外科手術(shù)者。 ②病程＞1年，年齡＞5歲，且有反復(fù)嚴(yán) 重出血；藥物治療無效或依賴大劑量 皮質(zhì)激

31、素維持，骨髓巨核細(xì)胞升高者。 ③同位素測定脾內(nèi)血小板破壞率4倍于肝 臟者，病程＞3年，PLT持續(xù)＜30×109/L， 有活動(dòng)性出血，年齡＞10歲，藥物治療 無效者。由于脾切除降低Ab產(chǎn)生；除去脾臟對病態(tài)血小板的破壞，所以療效明顯。,6.脾切除術(shù)前術(shù)后處理： 術(shù)前 激素聯(lián)

32、合大計(jì)量丙球靜滴；出血者可輸血或血小板； 術(shù)后 1-4天血小板≥400×109/L者可望持久緩解； PLT≥1000×109/L 需給Aspirin或Persentink 口服預(yù)防血栓形成。,治 療,靜脈免疫球蛋白大劑量甲潑尼龍血漿置換血小板輸注,急診治療,,血友病,慨述: 血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的

33、 出血性疾病。臨床特點(diǎn)：自幼有出血傾向、 輕微外傷或手術(shù)后滲血不止，表現(xiàn)為皮 下或肌肉血腫，關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血致腫脹甚至 畸形，實(shí)驗(yàn)室檢查有凝血功能障礙。,幾種常見出凝血檢查的意義,凝血酶原時(shí)間（ＰＴ） :檢查凝血酶原(Ⅱ)、Ⅴ Ⅶ Ⅹ因子．比正　　　　　　 常對照延長(縮短)３秒以上為異常． 　　　　　　 ↑見于：上述因子缺乏　纖

34、維蛋白原(Ⅰ)↓　　　　　　　　　　　　 血中抗凝物質(zhì)↑　　　　　　　　　　　　　 ↓見于：靜脈炎　肺栓塞　血管栓塞白陶土部分凝血活酶時(shí)間(APTT):檢查Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ因子,比正常對照 延長(縮短)10秒以上為異常. ↑見于：Ⅷ Ⅸ Ⅺ ⅫⅠⅡⅤⅩ因子缺乏 抗凝物質(zhì)↑ ↓見于：DIC高凝期優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn): 正

35、常>120分 縮短(<90; 重者<60分): 纖容 亢進(jìn) DIC有繼發(fā)纖容亢進(jìn),血友病甲,由因子Ⅷ缺乏或功能缺陷引起的性聯(lián)遺傳性出血性疾病 Ⅷ：C 促凝血活性部分，由X染色體控制，異常時(shí) 導(dǎo)致Ⅷ：C下降或結(jié)構(gòu)異常。 Ⅷ Ⅷ：CAg 促凝血活性抗原 VWF:

36、 因子Ⅷ相關(guān)蛋白（ⅧR：）女性一般為傳遞者，男性患病，70%血友病A有陽性家族 史，30％由于基因突變。 F Ⅷ的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色體長臂 二區(qū)8帶(Xq28),,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡： 重型生后3W即有自發(fā)性或外傷后出血不止。 多在2歲內(nèi)發(fā)病，少數(shù)5-6歲發(fā)病，病后終 身

37、易出血。關(guān)節(jié)積血：最常見的特征表現(xiàn)。負(fù)重大關(guān)節(jié)最易受累, 常為同一部位反復(fù)多次出血. 急性期:關(guān)節(jié)內(nèi),關(guān)節(jié)周圍組織出血(紅腫熱痛,活動(dòng)障礙). 全關(guān)節(jié)炎期:關(guān)節(jié)組織炎癥,滑膜增厚. 關(guān)節(jié)畸形期:關(guān)節(jié)纖維化,強(qiáng)直,肌萎縮喪失功能.肌肉血腫： 可見于任何部位，但主要見于負(fù)重肌肉群，

38、 如腓腸肌及上肢肌肉等。血腫壓迫神經(jīng)時(shí)， 可引起周圍神經(jīng)損傷，引起相應(yīng)部位疼痛 及感覺障礙。,,臨床表現(xiàn),血尿：較關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫少見，重型每10年 可發(fā)生1～2次自發(fā)性血尿。5 顱內(nèi)出血：少見。是死亡最常見的原因。消化道出血：

39、腸壁血腫→梗阻，或嘔血、黑便。口、咽部出血：少見，但可引起嚴(yán)重后果。舌出血 持續(xù)時(shí)間長，且不易止血。輕度外傷或小手術(shù)后出血：為血友病特征之一，表 現(xiàn)為持續(xù)、緩慢的出血。,實(shí)驗(yàn)室檢查,過篩試驗(yàn)： PT、APTT、PLT。PT正常，APTT延長，PLT正常 確診試驗(yàn)： FⅧ：C活性＜350u/L或活性低于＜35%， FⅧ：

40、 Ag↓，因子正常， VWF正常（每個(gè)作者認(rèn)定的數(shù) 值不一樣）如FⅧ：C↓， FⅧ：Ag正常示分子功能異常,臨床分型,嚴(yán)重程度 Ⅷ：C活性 臨表重型 ≤1 自發(fā)性出血嚴(yán)重， 關(guān)節(jié)出

41、血導(dǎo)致跛行中型 2～5 創(chuàng)傷后出血嚴(yán)重輕型 6～20 拔牙和手術(shù)時(shí)出血不止亞臨床型 21～50 重傷手術(shù)時(shí)中度出血,合并癥,1.10-15%產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體或抗凝物質(zhì);2.關(guān)節(jié)畸形3.假性腫瘤(軟組織多次出血.纖維化.漿性分泌,Ca沉積)4.乙,丙型肝炎.5.艾滋病.,治

42、 療,1．一般原則： ① 盡早治療，避免出血并發(fā)癥。 ② 在替代治療的基礎(chǔ)上，通過物理治療，防止 肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，并維持關(guān)節(jié)功能。 ③ 禁止肌肉注射 2. 替代治療 ⑴新鮮血漿： ⑵ 冷沉淀物 ⑶ FⅧ濃縮制劑 3. 提高Fⅷ 的活性 4. 其它治療 5. 基因治療

43、 6.器官移植,替代治療,⑴新鮮血漿：Ⅷ:C1u/ml血漿，采血后6小時(shí)內(nèi)輸注， 按1ml/kg輸注可上升因子Ⅷ水平2%， 每12h輸一次 ⑵鮮血 10ml/kg，提高Ⅷ水平10％ ⑶冷沉淀物：各廠家不一樣。武漢中心血站為每袋80u， 冰凍保存，輸前37℃融化。 所需u＝Wt×所需升高

44、Ⅷ因子水平×0.5 每12小時(shí)反復(fù)輸注 ⑷Ⅷ濃縮制劑：為凍干品，1u/kg可升高Ⅷ活性1％，每 12小時(shí)輸一次,出血部位 要求達(dá)到的Ⅷ水平% 劑量 給藥時(shí)間 療程關(guān)節(jié)出血， 30～50 25u/kg 24h 1～2d肌肉血腫胃腸道出血 50～100

45、 25～50 12h 7～10d鼻腔口腔 30～50 25u/kg 12h 直至控制粘膜出血血尿 30～100 20 ～50 12h 直至控制中樞、咽喉 75～100 50u/kg 8～12h 7～10d后、腹膜后,

46、重型血友病患者FⅧ替代治療,注意: 分次取血；迅速融化； 快速輸注(1/2-1小時(shí))； 首劑量足 閉合性出血:首劑要求Ⅷ水平至少達(dá)10-20% 開放性出血:首劑要求Ⅷ水平至少達(dá)20% 手術(shù):首劑要求Ⅷ水平至少達(dá)30%,手術(shù)后維持7-10天 顱內(nèi)出血:首劑要求Ⅷ水平至少達(dá)50% 維持量: 首劑的1/2—2/3 ,每12小時(shí)一次.

47、 重者 首劑后6小時(shí)輸二劑,重型血友病患者FⅧ替代治療,提高Fⅷ 的活性,(1)DDAVP iv.H.or鼻腔給藥，使內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源灶Ⅷ：C 和VWF，一般可升高3～5倍，且與基礎(chǔ)水平無關(guān)，持續(xù)約 30～60min，一般0.3～0.5ug/kg，12～24h重復(fù)一次， 因?yàn)樵撍幙杉せ罾w溶系統(tǒng)，故需與6-氨基乙酸或止血環(huán)酸 聯(lián)用。(2)達(dá)那唑 15～20mg/kg.d。X14天.(3)Ri

48、nitidine:0.1-0.15/d x 4d,其它治療,(1)關(guān)節(jié)急性出血：冷敷、繃帶扎緊或上夾板制動(dòng)。補(bǔ)充Ⅷ后可行關(guān)節(jié) 腔穿刺抽吸局部積血。腫痛消失行功能鍛煉。(2)激素： 用于關(guān)節(jié)出血或慢性滑膜炎、血尿。(3)對伴有FⅧ抑制因子的治療 長期接受Ⅷ因子治療，產(chǎn)生抗

49、 體，又稱抑制物。 ①升高Ⅷ的劑量。首劑用于中和血中的抑制物。 ②輸注FIX濃縮制劑。它含有多種量Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ因子，及凝 血酶原，繞過FⅧ途徑，推進(jìn)凝血反應(yīng)。但劑量難掌握， 小劑量不足止血，太大可誘發(fā)靜脈血栓形成 或肺栓塞。 ③輸注豬因子Ⅷ ④免疫抑制劑 ⑤血將置換術(shù)降低抑制物水平，但持續(xù)時(shí)間短，為輔助治療。,基因治療及器官移植,基因治療：器官移植: 全

50、脾移植, 因子Ⅷ保持8-20%間,血友病B及C,血友病B 是缺乏凝血因子Ⅸ引起的一種性聯(lián)遺傳性疾病， Ⅸ為肝臟合成的Vitk依賴性凝血因子之一，VitK 起羧化酶的輔助因子作用，羧基化的FⅨ通過Ca++ 結(jié)合到磷脂表面，激活后FⅨa在細(xì)胞表面形成Ⅷa： Ⅸa復(fù)合物。在激活的

51、血小板及鈣參與下，促使FX 活化，F(xiàn)Ⅸ血漿含量為50mg/L。血友病B有明確的家族史較少，攜帶者FⅨ水平者＜Nr的25%，也可發(fā)生異常出血。 血友病C 為因子Ⅺ缺乏，為常染色體隱性遺傳，占血友病 5%，男女皆可患病，雜合子無出血癥狀，純合 子才有出血傾向。,臨床表現(xiàn),1．血友病B與A的臨床表現(xiàn)相似，臨床

52、嚴(yán)重程度與FⅨ凝血 活性水平相關(guān)，以輕型多見。重型的＜1％；中型1％～ 5％；輕型5%～40%。特點(diǎn)為 ①明確家族史少見； ②重型病人少見，多以輕、中型為主； ③攜帶者FⅨ水平也較低，發(fā)生出血癥狀者較多. 血友病C臨床出血癥狀較輕，偶見自發(fā)性出血，多在手

53、 術(shù)后或撥牙后發(fā)現(xiàn)。自發(fā)性出血少見，出血程度與Ⅺ因 子活性高低不相關(guān)，常合并Ⅴ、Ⅶ等因子缺乏。,實(shí)驗(yàn)室檢查,過篩實(shí)驗(yàn): 一般PT正常，KPTT延長確定診斷： FⅨ：C，F(xiàn)Ⅺ凝血活性水平。,鑒別診斷,① 血漿FⅨ：C，F(xiàn)Ⅺ：C測定是與血友病A、B、C 鑒別的唯一方法。血管性假性血友?。╒WD），特點(diǎn)是出血時(shí)間延長 （APTT延長或正常，Ⅷ：C下降或正常， Ⅷ：C ：Ag 下降或正

54、常;VWF↓.為常染色體顯性遺傳，所以家族 調(diào)查有助于鑒別）。其它獲得性VitK依賴凝血因子缺乏，肝病，除測定 FⅨ：C外，可測定其它凝血因子活性水平，結(jié)合原發(fā) 病臨床表現(xiàn)有助鑒別。,治 療,1．血友病B： ①血中PTC達(dá)10%就不發(fā)生出血，達(dá)30%即可使嚴(yán)重創(chuàng)傷 出血停止。PTC半衰期為24h，故每24h輸血一次即可。 ② 凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PPSB）

55、，含有FⅨ和VitK依 賴凝血因子(FⅩ、FVⅡ、FⅡ)，用于治療中型及重型B 血友病。 所需劑量(u)＝Wt×所需提高水平(u/dl)÷0.9， 如1U的FⅨ/kg可提高FⅨ血漿水平0.01u/ml，輸注50u/ kg，可使血漿FⅨ達(dá)0.5u/ml，即50%正常值。輸注劑量 不宜過大，因循環(huán)中測得的F

56、Ⅸ水平僅占輸入的30%（另 外50%不能被內(nèi)皮細(xì)胞吸會(huì)），另外輸注該品可誘發(fā)DIC 或動(dòng)靜脈血栓形成。,治 療,2．血友病C： ①輸新鮮血漿或血10ml/kg，半衰期為40～ 48h，故可2～3天輸血一次。（體外儲(chǔ)存穩(wěn) 定）。 ②冷沉淀物 上清液中Ⅺ含量為1u/ml,,出血性疾病的診斷,,,常見出血性疾病的

57、臨床鑒別,血管性 血小板性 凝血障礙性,性別 女性多見 女性多見 多為男性出生臍帶出血 罕見 罕見 常見家族史 較少見 罕見 多見紫癜 常見 多見

58、 罕見大片瘀斑 罕見 多見 可見血腫 罕見 可見 常見關(guān)節(jié) 罕見 多見 多見內(nèi)臟 偶見 常見 常見眼底

59、 罕見 常見 少見月經(jīng) 少見 多見 少見手術(shù)外傷 少見 可見 多見,常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,篩選試驗(yàn)（見下表）血管壁異常 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常 血小板

60、計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓?CT PT APTT TT,確診試驗(yàn)血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、vWF、內(nèi)皮素-1（ET-1）血小板異常 形態(tài)、功能、PF3 PAIg TXB2等凝血異常 凝血活酶 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 凝血酶 Ⅱ F1+2 纖維蛋白原 Ⅰ,確診試驗(yàn)抗凝異常

61、 AT PC FⅧ:C抗體纖溶異常 3P FDP D-D PLG t-PA等特殊檢查,,診斷標(biāo)準(zhǔn),病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷 先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別 血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確 血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn) 證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性,臨床表現(xiàn) 皮膚黏膜出血點(diǎn)紫癜

62、 深部血腫 關(guān)節(jié)出血血常規(guī) 排除惡性病血小板數(shù) 體積 血小板聚集試驗(yàn)PT 延長(Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ ) 或VitK缺乏APTT 延長(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)PT APTT 均延長(Ⅰ、Ⅴ 、 Ⅹ) 及抗凝物質(zhì)PT APTT均正常，血小板質(zhì)和量正常，束臂試驗(yàn)正常（正常5cm直徑內(nèi)新出血點(diǎn)男﹤5，女及兒童﹤10個(gè)）——ⅩⅢ,出

63、血性疾病的診斷思路,,復(fù)習(xí)思考題,臨床上如何鑒別血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？出血性疾病的診斷思路？應(yīng)用肝素抗凝血時(shí)，需要監(jiān)測凝血功能，請問是監(jiān)測APTT還是PT，為什么？口服抗凝劑監(jiān)測APTT還是PT？,,病例1：嘔血，皮膚血管痣病例2：疼痛，懼人走近病例3：免疫缺陷（WAS）病例4：血小板不少要求輸血小板病例5：7歲男孩牙齦出血病例6：新生兒吐鮮血病例7: 43天女嬰出血病例8：14歲女生VWF