無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾

1、無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾 病診治建議專(zhuān)家共識(shí),北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲,前言,HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因此長(zhǎng)期以來(lái)HUA僅僅被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)記。近20年來(lái)10多個(gè)前瞻性大規(guī)模臨床研究，約10萬(wàn)例以上的觀察對(duì)象，采用多因素回歸分析證實(shí)HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,前言,2002年日本痛風(fēng)核酸代謝協(xié)會(huì)在全球第一個(gè)提出，對(duì)無(wú)癥狀HUA應(yīng)根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素給予

2、分層治療建議我國(guó)存在著大量合并多種心血管危險(xiǎn)因素或缺血性心臟病的HUA患者，無(wú)癥狀高尿酸血癥是否有治療的必要性，治療標(biāo)準(zhǔn)如何確定，是目前有待解決的問(wèn)題 為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖虷UA和心血管疾病的關(guān)系以及治療的必要性進(jìn)行廣泛討論，最終達(dá)成無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。,共識(shí)內(nèi)容,高尿酸血癥的流行病學(xué) 尿酸的代謝 高尿酸血癥的誘發(fā)因素 高尿酸血癥的診斷高尿酸血癥與心血管危險(xiǎn)因

3、素及疾病無(wú)癥狀高尿酸血癥藥物治療相關(guān)臨床研究無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療建議,一、HUA的流行病學(xué),80和90年代我國(guó)部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國(guó)HUA的患病率增加近10倍。 目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后，5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。,高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,＊方圻等：中華內(nèi)科雜志1999, 22：434 ＊＊ 杜蕙

4、等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,＊,＊＊,我國(guó)心血管危險(xiǎn)因素人群中HUA的患病率,男性和女性患病率分別為20.58%和30.55%。HUA合并3種以上危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的比例男性和女性分別高達(dá)76.92%和67.64%。,首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（4）：520-524,二、尿酸的代謝,凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加,,,,,分泌5

5、0%,,重吸收98~100%,6~12%,40~44%重吸收,,,少量重吸收,少量重吸收,,,,,,堆積后可致腎結(jié)石,尿酸在腎臟內(nèi)濾過(guò)及重吸收過(guò)程尿酸經(jīng)小球?yàn)V過(guò)后，98%在近端腎小管S1段主動(dòng)重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,三、HUA的誘發(fā)因素,人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和社會(huì)地位高的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類(lèi)、海鮮、動(dòng)

6、物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。,四.高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）的診斷標(biāo)準(zhǔn),正常血尿酸濃度男性 150-350 umol／L女性 100-300 umol／L

7、高尿酸血癥男>420umol/l(7mg/dl)女>357umol/l(6mg/dl)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平.,HUA分型診斷,根據(jù)尿尿酸水平進(jìn)行分型：,尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸,五、HUA與心血管危險(xiǎn)因素及疾病,HUA與高血壓HUA與糖尿病HUA與高甘油三酯血癥HUA與代謝綜合癥HUA與冠心病HUA與腎病HUA與心力衰竭,HUA與高血壓,1879年MOHAMED首次提

8、出血尿酸參與高血壓的發(fā)生發(fā)展1889年Haig提出低嘌呤飲食可做為預(yù)防高血壓的手段 1972年Kahn等發(fā)現(xiàn),血尿酸的升高是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1973年Klein等證實(shí),在黑人、白人中，血尿酸水平與收縮壓存在線(xiàn)性關(guān)系,Arch Intern Med 1973,132:401-410,1990年后UA與高血壓關(guān)系研究,Olivetti心臟研究對(duì)547例中年男性隨訪12年，發(fā)現(xiàn)血尿酸水平每增加59.5umol/l，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)

9、增加25%。Framingham研究對(duì)3329例健康者隨訪4年，發(fā)現(xiàn)尿酸是高血壓發(fā)病和長(zhǎng)期血壓變化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。20世紀(jì)80年代，中美心血管流行病學(xué)合作研究，我國(guó)正常血壓中年人1480人，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)：男性尿酸水平每增加1.14mg/dl，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍。,J Hum Hpertension,1994,8:6672681;Hpertension,2005,45:28233;高血壓雜志，2001，9（2）：16

10、0-163,HUA與高血壓,一項(xiàng)經(jīng)典的基礎(chǔ)研究，通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)了尿酸與血壓的關(guān)系:大鼠通過(guò)誘導(dǎo)劑使血尿酸水平在7周內(nèi)升高1.6mg/dl，收縮壓平均增加了2.2mmHg。但如果同時(shí)給予降低血尿酸藥物，血尿酸正常，則血壓不再升高，提示高尿酸與血壓升高相關(guān),,Hpertension,2001,38:1101-1106;,高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示:高尿酸血癥時(shí)，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強(qiáng)腎素-血管緊張

11、素系統(tǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達(dá),Mazzali M, et al. Hypertension 2001,HUA與胰島素抵抗及糖尿病,兩項(xiàng)前瞻性臨床研究證實(shí)HUA對(duì)血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年，發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280umo/l者增加78%提示長(zhǎng)期HUA可導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病,Euor J Epidem 2003,

12、18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799,HUA與胰島素抵抗,Helena Vuorinen-Markkola等人的臨床研究顯示，血尿酸濃度(182-568µmol/L)與胰島素的敏感性及血漿甘油三酯明顯相關(guān) 。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),HUA與胰島素抵抗,多元回歸分析表明：胰島素敏感性和血漿甘油三酯與血尿酸濃度獨(dú)立相關(guān)。血尿酸

13、水平越高，胰島素抵抗越明顯。血尿酸水平越高，甘油三酯也越高。高尿酸血癥可以作為胰島素抵抗的一個(gè)簡(jiǎn)單標(biāo)記物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),血尿酸水平與胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）正相關(guān),國(guó)內(nèi)痛風(fēng)高尿酸血癥患者臨床研究表明：以血尿酸為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示：血尿酸與男性、胰島素抵抗指數(shù)Homa-IR、體重指數(shù)BMI、膽固醇、甘油三脂等呈正相關(guān)。,（t=2

14、.07-13.01, p< 0.05,0.01）, Homa-IR =FINS*BFG/22.5,《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3),HUA患者存在明顯IR,高尿酸血癥組空腹胰島素、空腹C-肽、Homa-IR明顯升高（p<0.01）。并存在明顯高胰島素血癥。,（t=2.82-10.95,p<0.01）,《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3),IR引發(fā)高尿酸血癥的機(jī)理,在IR狀態(tài)下，糖酵解過(guò)程的中間產(chǎn)物向

15、5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血尿酸生成增加。IR可增加肝臟脂肪合成，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，血尿酸增高。高水平胰島素及胰島素前體物刺激腎小管Na+-H+交換，增加H+排泌的同時(shí)，使尿酸重吸收增加。內(nèi)臟脂肪增加使肝臟門(mén)脈系統(tǒng)游離脂肪酸增多，通過(guò)NADP-NADPH介導(dǎo)的合成系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致三酰甘油的合成增加和血尿酸增加。同時(shí)，游離脂肪酸在的異位沉積也導(dǎo)致IR。,《青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2004，40(3);Diabetites,

16、2006,55(11):3536-3638;《 中國(guó)糖尿病雜志》，16（5）：275-277,老年HUA與糖尿病前期PDM,國(guó)內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年P(guān)DM患者，對(duì)照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關(guān)，血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負(fù)相關(guān)。,《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21,老年HUA與糖尿病前期PDM,空腹血糖受損IFG的亞組分析顯示，合并HUA組的

17、空腹胰島素FNS、HOMA-IR明顯高于尿酸正常組,《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21,老年HUA與糖尿病前期PDM,糖耐量異常IGT的亞組分析顯示，合并HUA組的2h空腹血糖2hPG明顯高于尿酸正常組,《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21,HUA與糖尿病,II型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。 國(guó)內(nèi)外研究顯示，HUA可損傷胰腺細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病。韓國(guó)和日本兩項(xiàng)前瞻性臨床研

18、究證實(shí)HUA對(duì)血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280umo/l者增加78%,Euor J Epidem 2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799,HUA與高甘油三酯血癥,我國(guó)趙冬等隨機(jī)抽取北京市自然人群1239例35-64歲個(gè)體，探討血尿酸和甘油三酯的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血尿酸水平與甘油

19、三酯獨(dú)立相關(guān)，獨(dú)立于年齡、肥胖、飲酒和胰島素抵抗等因素。目前有一項(xiàng)關(guān)于尿酸和甘油三酯關(guān)系的前瞻性隊(duì)列研究，由日本Nakanishi等完成，該研究對(duì)1445名年齡在30-55歲的尿酸正常的男性隨訪8年，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)甘油三酯是獨(dú)立于體重指數(shù)、年齡、血壓、總膽固醇、飲酒、服用降壓藥物、糖尿病和腎病等因素的HUA獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。,中華內(nèi)科雜志，2005，44（9）：664-667,Int J Epedemiol, 1999,28:888-893,H

20、UA與代謝綜合征,代謝綜合征患者中70%同時(shí)合并HUA， 因此提出代謝綜合癥概念的Reaven教授提出將HUA納入代謝綜合征 。我國(guó)一項(xiàng)1600人的橫斷面調(diào)查顯示，在我國(guó)代謝性危險(xiǎn)因素人群中HUA的患病率男性和女性分別為20.58%和30.55%。HUA合并3種以上代謝性危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的比例男性和女性分別高達(dá)76.92%和67.64%。提示高尿酸血癥與代謝性心血管危險(xiǎn)因素存在

21、著密切的復(fù)雜聯(lián)系,Drugs. 1999, 58 suppl1: s19-s20首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 2005，26（4）：520-524,HUA與代謝綜合征MS,Ishizaka 等對(duì)6339例（男2026，女4313)觀察顯示，血尿酸水平不僅與HOMA-IR存在顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.16，P<0.0001）,同時(shí)隨血尿酸升高，MS發(fā)生率也增加。,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:10

22、38-1044,HUA與代謝綜合征MS,多元回歸分析，校正年齡，TC，吸煙因素后顯示，尿酸高的Q3,Q4患者，無(wú)論男性和女性，MS的發(fā)生率均明顯增加Multivariate Analysis of the Association Between Uric Acid and Metabolic Syndrome,Age, sex (for whole), TC, and smoking status were used as cova

23、riates.§P0.01; ?P0.0001 vs the lowest quartile (reference).,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,HUA與代謝綜合征MS,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應(yīng)變量的logistic回歸分析，顯示：TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。,China Academic Journ

24、al Electric Publishishing House,2009,1,114-115,HUA與冠心病,（1）尿酸是冠心病預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素,芝加哥心臟研究共入選患者24 997例，隨訪11.5年結(jié)果提示:血尿酸是女性全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子男性血尿酸與全因死亡相關(guān)聯(lián)，但不獨(dú)立相關(guān),J Clin Epidemiol,1989,42:257-267,1971-1975年美國(guó)全國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES 研究）,NHANES I

25、 結(jié)果顯示，無(wú)論性別，尿酸與全因死亡和冠心病死亡均呈正相關(guān)，且與女性呈獨(dú)立正相關(guān)，血尿酸每升高59.5umol/l (1mg/dl)，死亡危險(xiǎn)性男性增加48%，女性增加126%NHANES III結(jié)果顯示血尿酸>357umol/l (6mg/dl)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸>416.5umol/l(7mg/dl)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尿酸是冠心病預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)于已確診冠心病患者，Bickel等發(fā)現(xiàn)血尿酸>

26、 433umol/l (7.5mg/dl)人群死亡率是血尿酸<303umol/l(5mg/dl)人群的5倍， 多因素分析證實(shí)尿酸是冠心病死亡和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Am J Caidiol,2002,89:12-17,⑵尿酸是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,MRFIT研究（多危險(xiǎn)因素干預(yù)研究）入選中老年男性12866例隨訪16年P(guān)IUMA研究（原發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥和死亡率觀察登記研究）入選2363例無(wú)并發(fā)癥的中年高血壓患者

27、隨訪14年（平均5年）荷蘭Erasmus大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Rottedam隊(duì)列研究入選年齡大于55歲老年人4395例隨訪8.4年，美國(guó)worksite研究（收縮壓治療計(jì)劃）入選7978例輕中度高血壓患者隨訪6.6年以上多因素分析均顯示:血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,8.HUA與腎臟損害,日本兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)了HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。Iomita等對(duì)97590例成年男性隨訪5.4年

28、，發(fā)現(xiàn)血尿酸>8.5mg/dl(476umol/l)者腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。,J Epidemiol ,2000,10:404-409,8.HUA與腎臟損害,Iseki等對(duì)48177例日本成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線(xiàn)尿酸值計(jì)算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l), 女≥6.0

29、mg/dl(357umol/l),終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍。,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,尿酸性腎病類(lèi)型,尿酸性腎?。焊吣蛩嵫Y和或高尿酸尿癥，均可使尿酸在腎組織沉積，導(dǎo)致腎損害，稱(chēng)為尿酸性腎病。類(lèi)型：急性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病尿酸結(jié)石,尿酸性腎病臨床表現(xiàn),有人提出，當(dāng)尿中尿酸/肌酐比值>1時(shí)，可以確定急性腎功能衰竭的原因是HUA引起的急性腎小管阻塞所致。尿酸性結(jié)石

30、多見(jiàn)于40歲以上男性，占腎結(jié)石5-10%，原發(fā)性痛風(fēng)者發(fā)生率10-20%尿酸性結(jié)石形成與尿酸排泄率有關(guān)：痛風(fēng)患者:尿酸排泄1000mg/d，結(jié)石發(fā)生率 50%,《中外健康文摘》臨床醫(yī)藥版，2008，5（4）：21-22,尿酸性腎病臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn):輕到中度蛋白尿，有或無(wú)鏡 下血尿。可伴或不伴尿酸性結(jié)石。 早期的腎功能變化僅為濃縮功能的減退，也可有腎小管酸中毒；慢性期表現(xiàn)：出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率GFR下降，即腎功能不全?？砂榛?/p>

31、不伴其它靶器官損害（關(guān)節(jié)，心血管等）,慢性尿酸性腎病的病理改變,典型的尿酸性腎病: 痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。 尿酸晶體主要在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結(jié)晶體形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹。 長(zhǎng)期患者，腎臟不僅有痛風(fēng)石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈壁增厚。,慢性尿酸性腎病的病理改變,痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積,,尿酸結(jié)晶形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)

32、及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒指”樣,腎動(dòng)脈硬化,痛風(fēng)石沉積,腎間質(zhì)纖維化,尿酸鹽結(jié)晶,HUA與心力衰竭,Pascual-Figal等發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭患者血尿酸水平男>7.2mg/dl(428umol/l)、女>7.0mg/dl(420umol/l)與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)Anker等評(píng)價(jià)尿酸在慢性心力衰竭時(shí)的價(jià)值，顯示血尿酸>565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭患者獨(dú)立預(yù)后不良指標(biāo),Eur J Heart Fail

33、,2007,9;437-439;Int J Cardiol,2007,115:156-158,尿酸是心衰病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,,,,,,,0,12,24,36,48,60,72,,時(shí)間 (月),3個(gè)危險(xiǎn)因素n=13, all dead after 16 months,,,,,,,6,18,30,42,54,66,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2個(gè)危險(xiǎn)因素n=36, 27 deaths,1個(gè)危險(xiǎn)因素n=57, 29 deaths,沒(méi)有危險(xiǎn)因素n=44, 7 deaths,94%,60%,28%,危險(xiǎn)因素:1. 低射血分?jǐn)?shù)（LVEF） (565 µmol/l = >9.50 mg),Kaplan-Meier Survival Plot for the Effect of Multiple Risk Fact

35、ors in Patients with CHF,與高尿酸相關(guān)的各項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素及疾病,五、HUA藥物治療相關(guān)臨床研究,大量流行病學(xué)研究資料、動(dòng)物研究和臨床研究資料顯示，尿酸不僅是代謝性心血管危險(xiǎn)因素的后果，也是代謝性心血管危險(xiǎn)因素的致病因素和加重因素，降尿酸治療有望成為一個(gè)降低心血管疾病死亡危險(xiǎn)的有效措施。,兩項(xiàng)研究間接提示降低血UA水平對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響,LIFE研究發(fā)現(xiàn)與阿替洛爾比較，氯沙坦可抑制腎小管對(duì)UA的重吸收，降低血

36、UA水平，氯沙坦組不良心血管事件獲益有29%來(lái)自于對(duì)血UA的降低。GREACE研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀相對(duì)于普通治療可以更顯著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危險(xiǎn)降低24%。 但LIFE和GREACE研究都不是專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)降低血UA水平對(duì)心血管疾病預(yù)后影響的研究,降尿酸藥物干預(yù)隨機(jī)對(duì)照研究,入選169冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，探討術(shù)前接受降尿酸藥物治療對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響結(jié)果顯示，與未應(yīng)用降尿酸藥物比較，

37、降尿酸藥物組術(shù)后心臟功能改善、死亡率降低，但非致命性并發(fā)癥增加,降尿酸藥物用于腎功能正常的HUA患者,Kanby等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者給予降尿酸藥物 3個(gè)月，結(jié)果顯示血壓、血尿酸和肌酐清除率在應(yīng)用降尿酸藥物組明顯改善。,中斷降尿酸藥物治療對(duì)血壓和腎功能的影響,該研究入選50例III級(jí)和IV級(jí)慢性腎功能不全合并輕度HUA的患者，給予降尿酸藥物治療1年后停藥結(jié)果顯示停藥后沒(méi)有接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

38、劑的患者，血壓和腎功能惡化明顯加重,I級(jí)高血壓合并輕度HUA 降尿酸治療,30例患者，交叉給予降尿酸藥物和安慰劑400mg/d四周結(jié)果顯示將尿酸藥物治療與安慰劑比較可明顯降低血壓（收縮壓6.3 vs 0.8mmHg，舒張壓4.6 vs 0.3mmHg），接受降尿酸藥物治療的患者2/3血壓恢復(fù)正常,六、高尿酸血癥的治療建議,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,飲

39、 食 控 制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?。 多吃新蔬菜，水果（少食豆類(lèi)） 。 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?。多飲水：最好每天維持1.5-2升以上液體攝入， 保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素,2007年歐洲痛風(fēng)和尿酸防治指南強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖

40、和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分。,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需長(zhǎng)期服用腸溶阿司匹林且合并HUA的患者，可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物或堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以利尿酸排泄。,增加尿酸排泄的藥物,包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可

41、用于治療有輕中度腎功能不全的高血尿酸血癥患者，成人每次口服50mg(1片)，每日一次，早餐后服用。同時(shí)要保證每日飲水量1500ml以上，堿化尿液 。通常情況下服用苯溴馬?。⒓永桑?6-8天多數(shù)患者的血尿酸值達(dá)到6mg/dl左右，堅(jiān)持服藥可使血尿酸水平維持于穩(wěn)定狀態(tài)，該藥與降壓藥、降糖藥和降脂藥之間無(wú)藥物相互作用。其作用機(jī)理不是抑制尿酸的合成，因此不干擾體內(nèi)核酸代謝和蛋白質(zhì)合成，長(zhǎng)期服用對(duì)血細(xì)胞沒(méi)有影響。,其它降尿酸藥物,堿化尿液

42、乙酰唑胺碳酸氫鈉 抑制尿酸合成 代表藥物為別嘌呤醇成人初始劑量一次50mg，一日1～2次。每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。服用期間定期查肝功能、血常規(guī)，如有變化應(yīng)立即停藥。大約2%的患者對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏，輕度過(guò)敏者（如皮疹）可以采用脫敏治療，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）禁用。嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。,治療目標(biāo),血尿酸<357umol

43、/l(6mg/dl),無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病治療流程圖,合并癥包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,檢測(cè)血尿酸盡早發(fā)現(xiàn)高尿酸人群,心血管其它相關(guān)危險(xiǎn)因素亞臨床靶器官損害(OD) CV 、糖尿病、腎病,盡早檢測(cè)血尿酸,,代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理高尿酸，全面控制心血管危險(xiǎn)因素，防治CVD！,關(guān)注血尿酸--心血管科與內(nèi)分泌科及腎病科醫(yī)師的共同使命,Thank