spirometryinprimarycare-copd（慢性閉塞性肺疾患

1、プライマリケアでのスパイロメトリー,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008,この資料は、GOLDが作成?公開(kāi)している英文資料をGOLD日本委員會(huì)が日本語(yǔ)に翻訳したものです。資料中のスパイロメーターや薬剤に関する記載の一部は、日本で利用可能なものと異なる場(chǎng)合がありますのでご注意ください?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

2、　　　　　　　　　　　　　2009年7月　GOLD日本委員會(huì),序論：スパイロメトリー,スパイロメトリーは、COPD診斷のゴールド?スタンダード であるスパイロメトリーの使用が進(jìn)まないとCOPDは正しく診斷されない スパイロメトリーの普及を妨げる要因：オペレーションに関する技術(shù)的な問(wèn)題結(jié)果の解釈が難しい適切なトレーニングの機(jī)會(huì)がないスパイロメトリー導(dǎo)入の経営的なベネフィットに関する明確なエビデンスがない,スパイロメトリーとは？

3、,スパイロメトリー は、最大限に吸い込んだのち、肺から吐き出せる空気の量を測(cè)定することにより、肺機(jī)能を評(píng)価する方法である。,スパイロメトリーの主な目的,気流制限の測(cè)定によるCOPDの確定診斷気道閉塞の存在の確認(rèn) COPDの気流制限の重癥度評(píng)価ほとんど癥狀のない喫煙者での気流制限検出COPDの進(jìn)行の把握治療効果の判定材料のひとつとしてCOPDの呼吸機(jī)能 （FEV1）の予後評(píng)価 術(shù)前の呼吸機(jī)能評(píng)価,スパイロメトリーのその他の用

4、途,さまざまな呼吸器疾患の診斷と重癥度の把握息切れの原因の鑑別：閉塞性か拘束性か就業(yè)環(huán)境下での労働者の健康診斷ダイビング前の健康狀態(tài)評(píng)価ある種の職業(yè)での就業(yè)適性検査の実施,スパイロメトリーの種類,據(jù)え置き型スパイロメーター: ボリュームの測(cè)定：　主に肺機(jī)能ユニットデスクトップ型電子スパイロメーター:リアルタイムディスプレー表示付で気流と　　ボリュームを測(cè)定小型手持ち式スパイロメーター:低価格ですば

5、やく測(cè)定できるが結(jié)果の　プリントアウトができない,ボリューム測(cè)定用スパイロメーター,フロー測(cè)定用スパイロメーター,デスクトップ型電子スパイロメーター,小型手持ち式スパイロメーター,標(biāo)準(zhǔn)的なスパイロメトリー測(cè)定項(xiàng)目,FEV1 – 努力性1秒量: 最初の1秒間に呼出される空気の量FVC – 努力性肺活量:1回の呼吸で努力性呼出される空気の総量FEV1/FVC 1秒率:最初の1秒間で呼出される空気の量の総呼出量に対する

6、パーセンテージ,その他のスパイロメトリー測(cè)定項(xiàng)目,VC – 肺活量: ゆっくり時(shí)間をかけて呼出したときに呼出される空気の総量。特にCOPDではFVCより大きくなることが多い。FEV6 – 努力性6秒量: FVCとほぼ同じであることが多い。COPD患者や高齢者で1秒量より測(cè)定しやすいが、COPD診斷上の意義は検証中である。MEFR – 中間呼気流速:フローボリュームカーブの中間から得られる指標(biāo)であるが、COPDの診

7、斷には有用性がない。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Total lungcapacity（全肺気量）,Tidal volume（1回?fù)Q気量）,Inspiratory reserve volume（予備吸気量）,Expiratory reserve volume（予備呼気量）,Residual volume?。垰萘浚?Inspiratory capacity（最大吸気量）,Vital capacity（

8、肺活量）,,,,,,,,,,,,,,,肺気量に関連する用語(yǔ),スパイログラムのパターン,正常閉塞性換気障害拘束性換気障害閉塞性と拘束性の混合性障害,スパイロメトリー正常予測(cè)値,正常予測(cè)値,年齢 身長(zhǎng) 性別 人種,影響する要因:,正常値の基準(zhǔn)気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリー,FEV1: % predicted > 80%（正常予測(cè)値の80%以上）FVC: % predicted > 80%（正

9、常予測(cè)値の80％以上）FEV1/FVC: > 0.7　　（1秒率が70％未満でない）,FEV1 と FVCの正常例 （ボリューム-タイム曲線）,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,,,,,,,,Volume, liters,Time, seconds,FVC,5,1,FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8,,,スパイロメトリー閉塞性疾患,閉塞性換気障害のスパイロメ

10、トリー例（ボリューム-タイム曲線）,,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56,Normal,閉塞性（Obstructive）,,閉塞性換気障害がみられる疾患,COPD気管支喘息気管支拡張癥嚢胞性線維癥肺結(jié)核後遺癥肺癌 （COPD患者でリスクが高い）閉塞性気管支

11、炎,スパイロメトリーによるCOPDの診斷,COPDの診斷基準(zhǔn)は気管支拡張薬吸入後の1秒率が70%未満（ FEV1/FVC < 0.7）気管支拡張薬吸入後のFEV1/FVCはサルブタモール400µg（または等価の気管支拡張薬）吸入15分後に測(cè)定する,気管支拡張薬による可逆性試験,ベストな FEV1 （and FVC）が得られるCOPDと気管支喘息の鑑別に有用である臨床歴を考慮して診斷すること?！　　　　　　ˉ攻靴?/p>

12、ロメトリー単獨(dú)で、気管支喘息やCOPDを診斷することはできない。,気管支拡張薬による可逆性試験,未診斷患者に対して、初回診察時(shí)に実施することができる望ましいのは、気管支拡張薬吸入前後のスパイロメトリーを?qū)g施する（最低20分は必要）方法。気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーだけであれば時(shí)間を短縮できるが、気管支喘息の有無(wú)が確定できない。検査の4時(shí)間以上前から、短時(shí)間作用型気管支拡張薬の使用をやめさせる必要がある。,気管支拡張薬による

13、可逆性試験,* いくつかのガイドラインでは、ネブライザーによる気管支拡張薬の吸入も可能としているが、標(biāo)準(zhǔn)的な用量は示されていない?！笚蕱耸窑扦问褂盟a剤、用量、吸入方法に関するコンセンサスはない」 Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948,** 通常、 20 µgを8パフ,Figure

14、5.1-6. COPD患者の気管支拡張薬による可逆性試験,GOLD Report (2006),Figure 5.1-6. COPD患者の気管支拡張薬による可逆性試験,準(zhǔn)備検査は患者の狀態(tài)が安定しており、気道感染がないときに実施すること。検査の前には、気管支拡張薬を使用してはいけ ない短時(shí)間作用型気管支拡張薬は6時(shí)間前から長(zhǎng)時(shí)間作用型気管支拡張薬は12時(shí)間前からテオフィリン徐放性製剤は24時(shí)間前から,スパイロメトリー

15、FEV1 は気管支拡張薬吸入前に測(cè)定する （差が5%以內(nèi)のデータが少なくとも2回得られるまで）気管支拡張薬は、スペーサーを使ったMDIまたはネブライザーを使って、やり慣れた方法で吸入する。気管支拡張薬の用量は、用量反応曲線上の高用量を選択する。 （…..続く）,Figure 5.1-6. COP

16、D患者の気管支拡張薬による可逆性試験,スパイロメトリー （続き） 使用可能な気管支拡張薬の用量: 　400 µg のβ2-刺激薬 または 80-160 µg の抗コリン薬 または 上記2つの組み合わせ FEV1 を再度測(cè)定する: 　短時(shí)間作用型b2-刺激薬吸入の10-15分後 混合の場(chǎng)合、吸入の30-45分後,Figure 5.1-6. COPD患者の気管支拡張薬による可逆性試験,結(jié)

17、果FEV1が気管支拡張薬吸入前（ベースライン）より200mLおよび12％増加すれば、可逆性があると考えられる。変化率（%）に加え、ベースラインからの変化の絶対量（mL）を記録することは治療指針の決定に有用である。,Figure 5.1-6. COPD患者の気管支拡張薬による可逆性試験,スパイロメトリー拘束性疾患,拘束性換気障害:,FEV1: % predicted 0.7（1秒率が70％未満でない）,Volum

18、e, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,FEV1 = 1.9LFVC = 2.0LFEV1/FVC = 0.95,1,2,3,4,5,6,5,4,3,2,1,,,拘束性換気障害のスパイロメトリー例（ボリューム-タイム曲線）,Normal,拘束性（Restrictive）,,拘束性換気障害がみられる疾患,肺の疾患線維性肺疾患?jí)m肺肺水腫肺実質(zhì)腫瘍肺葉または肺切除後,肺以外の疾患胸郭の変形肥

19、満妊娠神経筋疾患線維胸,閉塞性と拘束性の混合性換気障害,FEV1: % predicted < 80%　?。ㄕＳ铚y(cè)値の80%未満）FVC: 　% predicted < 80%　?。ㄕＳ铚y(cè)値の80％未満）FEV1 /FVC: < 0.7　?。?秒率70％未満）,混合性換気障害のスパイロメトリー例（ボリューム-タイム曲線）,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,

20、,,,,拘束性と拘束性の混合性換気障害をスパイロメトリーだけで診斷するのは難しく、通常、総合的な肺機(jī)能検査が必要となる（ボディ?プレチスモグラフィなど）,FEV1 = 0.5LFVC = 1.5LFEV1/FVC = 0.30,,,,,Normal,閉塞性と拘束性の混合,スパイロメトリーフローボリューム,フローボリューム曲線,ほとんどのデスクトップ型スパイロメーターで測(cè)定できるボリューム-タイム曲線よりも多くの情報(bào)が得られる

21、あまり理解されていないが、解釈はそれほど難しくない軽い気流閉塞を示すのに効果的である,フローボリューム曲線,,,,,呼気流速L/sec,Volume (L),FVC:　努力肺活量,最大呼気流速 (PEF:ピークフロー),,,吸気流速L/sec,,RV: 殘気量,,TLC:　全肺気量,フローボリューム曲線のパターン閉塞性と拘束性換気障害,,,閉塞性障害,重度の閉塞性障害,拘束性障害,Volume (L),Expiratory fl

22、ow rate,Expiratory flow rate,Expiratory flow rate,,,,,,,Volume (L),Volume (L),極端な例ではピークフローが低く、すぐに流速が減じる,,形は正常でピークフローも正常だがボリュームが小さい,ピークフローが低く、カーブが內(nèi)側(cè)に凹む,,,,,,,,閉塞性障害,拘束性障害,混合性障害,Time,Time,Time,Volume,Volume,Volume,スパイ

23、ロメトリー（ボリューム-タイム曲線）の異常パターン,上昇が遅く、呼出量が少なく、最大呼出量到達(dá)までに時(shí)間がかかる,立ち上がりが早くすぐにプラトーに達(dá)するが最大呼出量は小さい,最大呼出量は減少し、カーブはゆっくりと上昇。確認(rèn)のために安靜時(shí)肺気量測(cè)定と総合的な肺機(jī)能検査を行う必要がある。,実踐編,スパイロメトリーの実施,スパイロメトリーのトレーニング,正しい実施法と結(jié)果の解釈を?qū)Wぶためにトレーニングはきわめて重要である。スパイ

24、ロメトリーの適切な実施法を習(xí)得するには、最低3時(shí)間のトレーニングが必要である。よいスパイロメトリー実施法と診斷技術(shù)を身につけるためには、実踐と評(píng)価、レビューが必要である。スパイロメトリーの実施（誰(shuí)が、いつ、どこで）は、地域のニーズと資源に合わせて調(diào)整する必要がある。スパイロメトリーのトレーニング法は評(píng)価される必要がある。,正常予測(cè)値を設(shè)定する,スパイロメーターの種類によって設(shè)定方法は異なる測(cè)定対象集団に最も適した値を選択するス

25、パイロメーターにあらかじめ設(shè)定されている場(chǎng)合には、適切かどうかをチェックする,最適の狀態(tài)で実施するため、検査対象者は検査の前に10分間の休憩をとるべきである。,薬剤の使用を中止する,スパイロメトリーの前には次の薬剤を使わない: 短時(shí)間作用型β2-刺激薬は6 時(shí)間前から 長(zhǎng)時(shí)間作用型β2-刺激薬は12 時(shí)間前から イプラトロピウムは6 時(shí)間前から チオトロピウムは24 時(shí)間前から,最適の狀態(tài)で実施するため、検査対象者

26、は検査の30分前からカフェイン摂取やタバコ喫煙を避けるべきである。,スパイロメトリーの実施：　準(zhǔn)備,検査の目的を説明し、やり方を示す。患者の年齢、身長(zhǎng)、性別を記録し、スパイロメーターに入力する。検査前に気管支拡張薬を使用した時(shí)間を確認(rèn)する。患者を楽な狀態(tài)で座らせる。衣服がきつい場(chǎng)合にはゆるめる。必要であれば排尿させ膀胱を空にする。,スパイロメトリーの実施,肺がいっぱいになるまで、息を吸わせる。息をとめて、マウスピースに唇を

27、しっかりあててくわえさせる。一気に、できるだけ強(qiáng)く、速く息を吐き出させる。聲をかけて激勵(lì)する。 肺が空っぽになったと感じるまで呼出を続けさせる。,患者が呼出を続ける間、マウスピースから息がもれないよう唇でしっかり塞いでいることを注意深く観察する。適切なカーブが得られたかどうかをチェックする。少なくとも2回、理想的には3回、差が100mL以內(nèi)かまたは5%以內(nèi)に収まる結(jié)果が得られるまで、繰り返して行う。,スパイロメトリーの実施,3回

28、の測(cè)定でFVCの差が5%または0.1 L（100 mL）以內(nèi)に収まる,再現(xiàn)性：質(zhì)のよい結(jié)果,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,スパイロメトリーで起こりうる有害事象,めまいやふらふら感頭痛潮紅失神: 靜脈還流量の減少または血管迷走神経性発作（反射）による一過(guò)性の尿失禁,最近心臓発作や脳卒中を起こした人にはスパイロメトリーは実施すべきでない,スパイロメトリーの品質(zhì)管理,一貫性のない結(jié)

29、果が得られる原因で最も多いのは、患者の技術(shù)的な問(wèn)題である。 十分に息を吸い込めていない 呼出努力が十分でない 呼出努力が遅れる 十分吐き切る前に呼出をやめる マウスピースの回りから息漏れする検査の間はずっと、対象者を十分観察し、激勵(lì)する必要がある。,スパイロメトリーの一般的な問(wèn)題,不十分または不適格な呼出 一気に呼出しようとする努力がなされない 最大努力を開(kāi)始するのが遅れる マウスピースを完全に唇で塞いでいない（息漏

30、れ） 呼出中に咳をする 呼出中に息を吸ってしまう 聲門を閉鎖したり、またはマウスピースを舌や歯で塞いだりしてしまう 姿勢(shì)が悪く、前傾になる,裝置のメンテナンス,ほとんどのスパイロメーターは、定期的にキャリブレーションを?qū)g施して精度を確認(rèn)する必要がある。キャリブレーションは通常3リットルのシリンジを使って行う。1日1回または1週間に1回のキャリブレーションを必要としない電子スパイロメーターもある。機(jī)器を清潔に保ち、感染を防ぐ

31、ことは重要である。操作マニュアルに従って実施すること。スパイロメーターは定期的にメンテナンス?サービスを受ける必要がある。製造元の勧告を確認(rèn)すること。,トラブルへの対応,例 – よい結(jié)果が得られない場(chǎng)合,不適格なカーブ：呼出努力不十分,,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,呼出努力を始めたのが遅い可能性がある,,呼出努力を最後まで続けていない,,,呼出努力にムラがある,,Normal,Vo

32、lume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,不適格なカーブの例：吐き切る前に呼出をやめる,Normal,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,Normal,不適格なカーブの例：呼出努力のスタートが遅い,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,Normal,不適格なカーブの例：呼出中に咳をする,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Volume, liters,Time, seconds,,,,,,,,,,,,,Normal,不適格なカーブの例：呼出中に息を吸ってしまう,スパイロメトリーに関する?yún)⒖假Y料,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.orgSpirometry in Practic

34、e - www.brit-thoracic.org.ukATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338 www.thoracic.org/sections/publications/statementsNational Asthma Council: Spirometry Handbook www.nationalasth