風(fēng)濕病引起急性發(fā)熱的鑒別診斷

1、風(fēng)濕病引起急性發(fā)熱的鑒別診斷,,發(fā)熱的病因,感染(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等) 約占40 % ；腫瘤(惡性腫瘤、血液病、惡性組織細(xì)胞病等) 約占20 % ；自身免疫疾病(風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sweet綜合征、血管炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 約占25% ；其他(藥物熱、組織無菌性壞死、腦血管病、中暑、FUO 等) 約占15 %。,哪些疾病可以引起發(fā)熱？,,,,,,,,,,,01,

2、02,03,04,05,06,07,08,09,風(fēng)濕熱,痛風(fēng)發(fā)作,布氏桿菌病,結(jié)節(jié)性紅斑,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,成人Still病,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,多發(fā)性肌炎（皮肌炎）,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,01,03,04,05,06,07,08,09,02,風(fēng) 濕 熱,風(fēng)濕病是除感染、腫瘤以外較常見的發(fā)熱原因，包括風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、系統(tǒng)性血管炎、血清病、藥物熱等。內(nèi)分泌疾病如嗜鉻細(xì)胞瘤、痛風(fēng)等也可引起發(fā)熱。 風(fēng)濕熱是由A組溶血性鏈球菌感

3、染后引起的一種自身免疫性疾病。在我國各地均可發(fā)生。但以北方地區(qū)多見，秋冬季多發(fā)，寒冷和潮濕是重要的誘因，初次發(fā)病常侵犯7~16歲學(xué)齡期兒童。 常有咽痛或扁桃體炎等上呼吸道感染史，2~5周后出現(xiàn)典型臨床癥狀。風(fēng)濕熱起病多急驟，出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、貧血、體重減輕等全身癥狀。發(fā)熱見于85%以上的急性風(fēng)濕熱患者，多為低或中度發(fā)熱，以持續(xù)性低熱最多見（80%），其次為不規(guī)則發(fā)熱（15%），僅少數(shù)表現(xiàn)為稽留高熱（5%）。熱程多為3~4周，伴有蒼白、多

4、汗、乏力、精神不振，有時(shí)有鼻出血。一般無畏寒或寒戰(zhàn)，抗生素治療無效，抗風(fēng)濕治療后熱度很快下降。,除發(fā)熱外，臨床上提示風(fēng)濕熱的癥狀為游走性多關(guān)節(jié)炎，常常發(fā)生在膝、腕、肘、肩等大關(guān)節(jié)，伴紅腫熱痛，但不留關(guān)節(jié)畸形。另一重要臨床表現(xiàn)為心臟炎，可有心悸、氣促，重者發(fā)生心力衰竭。環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)多發(fā)生于兒童，臨床少見，舞蹈癥也僅見于兒童。1992年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。次

5、要標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、心率增快、ESR增高、P-R間期延長。凡有兩項(xiàng)主要表現(xiàn)或1項(xiàng)主要表現(xiàn)和2項(xiàng)次要表現(xiàn)，并有近期鏈球菌感染證據(jù)，如ASO增高或咽拭子培養(yǎng)陽性者可確定風(fēng)濕熱診斷。病需與發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為臨床表現(xiàn)的其他疾病相鑒別。1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 本病有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、心臟損害和血沉增快、應(yīng)與急性風(fēng)濕熱鑒別。出現(xiàn)皮疹（如蝶形紅斑、盤狀紅斑）、光過敏、腎損害、血細(xì)胞減少，以及抗核抗體和抗ds-DNA抗體陽性、補(bǔ)體C3下降、C-反

6、應(yīng)蛋白正常等，是與風(fēng)濕熱的鑒別要點(diǎn)。,急性風(fēng)濕熱,,,,,,急性風(fēng)濕熱的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（1992年美國AHA修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)）（一）主要表現(xiàn)：1.心臟炎2.多關(guān)節(jié)炎3.舞蹈癥4.環(huán)形紅斑5.皮下小結(jié)（二）次要表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)痛2.發(fā)熱3.急性時(shí)相反應(yīng)物（ESR、CRP）增高4.心電圖：P-R間期延長（三）A組B型溶血性鏈球菌前驅(qū)感染證據(jù)：1.咽拭子培養(yǎng)或快速A組B型溶血性鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性2.A組B型溶血性鏈球

7、菌抗體效價(jià)增高,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,【診斷要點(diǎn)】1．有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)（具備上述兩個(gè)以上系統(tǒng)的癥狀）和有自身免疫的證據(jù)，應(yīng)警惕狼瘡。由于SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期不典型SLE可表現(xiàn)為：原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效；多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形；持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；血小板減少

8、性紫癜或溶血性貧血；不明原因的肝炎；反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等等。均需要提高警惕，避免診斷治療的延誤。 2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為95%和85%。需強(qiáng)調(diào)指出的是患者病情的初始或許不具備分類標(biāo)準(zhǔn)中的4條。隨著病情的進(jìn)展而有4條以上或更

9、多的項(xiàng)目。11條分類標(biāo)準(zhǔn)中，免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學(xué)異常，即便臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早作出診斷和及早治療。,,表1. 美國風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1. 頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2. 盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3. 光過敏對(duì)日光有

10、明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4. 口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5. 關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液,6. 漿膜炎胸膜炎或心包炎7. 腎臟病變尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?. 神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神

11、病，除外藥物或已知的代謝紊亂9. 血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10. 免疫學(xué)異?？筪s-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者之一）11. 抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常,3．SLE病情活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估：

12、（1）SLE活動(dòng)性表現(xiàn)各種SLE的臨床癥狀，尤其是新近出現(xiàn)的癥狀，均可提示疾病的活動(dòng)。與SLE相關(guān)的多數(shù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也與疾病的活動(dòng)有關(guān)。提示SLE活動(dòng)的主要表現(xiàn)有：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累（可表現(xiàn)為癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外等，但需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染），腎臟受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿），血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎，皮膚黏膜表現(xiàn)（如新發(fā)紅斑、脫發(fā)、粘膜潰瘍），胸膜炎、心包炎，低補(bǔ)體血癥，DNA

13、抗體滴度增高，不明原因的發(fā)熱，血三系減少（需除外藥物所致的骨髓抑制），血沉增快等。國際上通用的幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以SLEDAI最為常用（見附錄表2），其理論總積分為10

14、5分，但實(shí)際絕大多數(shù)患者積分小于45，活動(dòng)積分在20以上者提示很明顯的活動(dòng)。（2） SLE病情輕重程度的評(píng)估輕型SLE為：SLE診斷明確或高度懷疑，臨床病情穩(wěn)定， SLE可累及的靶器官（包括腎臟、血液系統(tǒng)、肺臟、心臟、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、關(guān)節(jié)）功能正常或穩(wěn)定，呈非致命性，無明顯SLE治療藥物的毒副反應(yīng)。,重型SLE包括：①心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累 ， Libman-Sacks 心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；

15、②肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；③消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3 )，血小板減少(<50,000/mm3 ) ，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；⑤腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；⑥神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；⑦其他：包

16、括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等。狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1988年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三次全國風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議上，建議采用1987年美國

17、風(fēng)濕學(xué)會(huì)(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)在第51屆年會(huì)上修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為我國的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．晨僵至少1小時(shí)( ≥6周)。2．3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。3．腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4．對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。5．皮下結(jié)節(jié)。6．手的X線改變。7．類風(fēng)濕因子陽性。如具備四項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。,見,,WITNESS,OUR,YOUTH,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)

18、,(七)鑒別診斷大多數(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病隱匿，缺乏特異癥狀和體征，與許多其他風(fēng)濕性疾病和關(guān)節(jié)疾病相類似，一些急性起病者，臨床表現(xiàn)也多種多樣，因此，本病早期診斷比較困難，需要與之鑒別的疾病甚多。強(qiáng)直性脊柱炎已明確是一個(gè)獨(dú)立的疾病，不是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類型，其雖然主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)和髖、膝等大關(guān)節(jié)，但小數(shù)亦可侵犯小關(guān)節(jié)，因而有時(shí)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎難以區(qū)分；一些急性起病者發(fā)病迅速，早期即出現(xiàn)多關(guān)節(jié)的紅腫熱痛和活動(dòng)受限，全身癥狀較嚴(yán)重，易誤診

19、為感染性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；此外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還要與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅班狼瘡、硬皮病、干燥綜合征，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、更年期關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。,,,成 人 Still 病,本病是一組以病因不明的弛張熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大，周圍血白細(xì)胞增高的臨床綜合征，稱為成人still ?。╝dult onset Still'

20、;s disease,AOSD),既往命名為亞敗血癥、變應(yīng)性亞敗血癥。多見于年輕人，18~25歲。癥狀及體征 發(fā)熱（多數(shù)39℃以上，弛張熱），初期關(guān)節(jié)癥狀不明顯，多以不明發(fā)熱處理。繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，手指、肘、膝關(guān)節(jié)等多處發(fā)生關(guān)節(jié)炎。皮疹散在，無癢感，數(shù)毫米大小，淡紅色斑疹，發(fā)生于軀干、四肢，并隨發(fā)熱而出現(xiàn)，熱退時(shí)皮疹也消失。發(fā)熱、機(jī)械刺激可誘發(fā)皮疹。另外，多數(shù)患者伴有咽痛、頸部淋巴結(jié)腫大、脾大，少數(shù)出現(xiàn)心內(nèi)膜炎、

21、胸膜炎、間質(zhì)性肺水腫、無菌性腦脊膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血等。實(shí)驗(yàn)室檢查 1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，核左移。輕中度貧血。 2.血沉明顯增快。 3.高丙球蛋白血癥，C反應(yīng)蛋白增高。,4.血清抗核抗體、類風(fēng)濕因子陰性。5.血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。6.股隨心常提示感染性骨髓象。1992年日本成人Still’s病研究委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)1. 發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)1周以上

22、2、關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上3、典型皮疹4、白細(xì)胞升高≥10000/mm包括N≥80%次要指標(biāo)1、咽痛2、淋巴結(jié)和/或脾大3、肝功能異常4、RF（-）和ANA（-）,排除,1、感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和傳染性單核細(xì)胞增多癥）2、惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血?。?、風(fēng)濕痛（尤其是多發(fā)性動(dòng)脈瘤，有關(guān)節(jié)征象的風(fēng)濕性血管炎）以上標(biāo)準(zhǔn)中符合5項(xiàng)或更多，且其中有2項(xiàng)以上為主要指標(biāo)就可診斷成人Still’s病，但需排除所列疾病。,

23、痛風(fēng),發(fā)作性的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈單關(guān)節(jié)發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有多關(guān)節(jié)同時(shí)受累發(fā)病初期往往自限性大部分病人血尿酸升高，血尿酸正常不能排除診斷,痛 風(fēng),多發(fā)性肌炎、皮肌炎 多發(fā)性肌炎（PM)是一種原因未明的骨骼肌彌漫性炎癥性肌病，伴有皮膚特征性皮疹者稱皮肌炎（DM）。本病以女性為多見，可發(fā)生于任何年齡。 本病多起病隱匿，發(fā)熱少見。少數(shù)也可急性發(fā)作，約15%患者先出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，為輕中度發(fā)熱，然后出現(xiàn)本病特征性的

24、肌肉癥狀如肌痛、壓痛和進(jìn)行性肌無力等。 肌肉癥狀通常以四肢近端肢帶肌、頸前屈肌最先受累。表現(xiàn)為對(duì)稱性肌肉腫脹、疼痛、觸痛，進(jìn)行性肌無力，以致上肢抬舉、坐位起立困難。食道、咽、喉及胸肌受累時(shí)可產(chǎn)生聲嘶，吞咽困難甚至呼吸困難。以眼瞼為中心的水腫性紅斑，上眼瞼有淡紫色的紅斑（Heliotrope征），為本病特征性表現(xiàn)。此外，頸、胸部“V”字區(qū)彌漫性紅斑及發(fā)生于手指關(guān)節(jié)、肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)的角化性紫紅色斑丘疹，伴鱗屑或萎縮（Gottron征

25、）亦具診斷價(jià)值。部分患者可表現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、肺彌漫性纖維化，伴發(fā)惡性腫瘤或其他結(jié)締組織病。,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酶升高，肌酸激酶（CK）及其同工酶升高常與病情活動(dòng)相關(guān)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、醛縮酶等升高有助診斷。24h尿肌酸排出量＞200mg。血清自身抗體中部分患者抗核抗體、抗PM-1抗體、抗Jo-1抗體呈陽性。肌電圖異常：①低幅、短時(shí)限、多相波的運(yùn)動(dòng)單位電位；②纖顫、正銳波和插入活動(dòng)

26、增加；③自發(fā)性高頻率放電。肌肉活檢是重要依據(jù)，但一次活檢陰性不能完全排除多發(fā)性肌炎。診斷多采用1975年Bohn和Peter提出的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①對(duì)稱性、進(jìn)行性的近端肌無力；②肌肉活檢示肌肉有壞死、再生、炎癥等改變，伴或不伴有肌膜周的肌萎縮；③血清肌酶（肌酸激酶和醛縮酶）升高；④肌電圖呈肌原性損害；⑤特征性皮疹。符合前4項(xiàng)及第5項(xiàng)表現(xiàn)，確診為皮肌炎。符合前4項(xiàng)，確診為多發(fā)性肌炎。肯定為肌炎的患者尚需要鑒別其肌炎是其他結(jié)締組

27、織病的部分病變抑或?yàn)橐华?dú)立疾病，也需要謹(jǐn)慎地除外可能并發(fā)的惡性腫瘤。,布氏桿菌病引起的發(fā)熱,布魯氏菌?。ㄓ址Q布魯菌病，簡(jiǎn)稱布?。┦怯刹剪斒暇腥疽鸬囊环N人畜共患疾病?；疾〉难?、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。布病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。一、臨床表現(xiàn)及分期

28、潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長。（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。5.

29、肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。,（二）臨床分期1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)。2.慢性期：病程超過6個(gè)月仍未痊愈。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。

30、（二）免疫學(xué)檢查1.平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。2.試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100 ++及以上者。,3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。（三）病原學(xué)檢查血液、骨髓、

31、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。三、診斷及鑒別診斷（一）診斷應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。1.疑似病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例：1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。,2

32、.臨床診斷病例疑似病例免疫學(xué)檢查第1項(xiàng)（初篩試驗(yàn)）陽性者。3.確診病例疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。4.隱性感染病例有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。（二）鑒別診斷1.傷寒、副傷寒,傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對(duì)脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反

33、應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。2.風(fēng)濕熱布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗

34、鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查陰性有助于鑒別。4.其他布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。,風(fēng)濕性疾病特點(diǎn),不僅是關(guān)節(jié)病變，而有多器官、多系統(tǒng)受累。表現(xiàn)復(fù)雜，分類困難，易誤診、漏診。多學(xué)科交叉重疊（內(nèi)科、骨科、皮膚科、 神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、 婦產(chǎn)科、兒科，涉及放射科、理療科、 病理科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）。,特點(diǎn)：多系統(tǒng)多器官異質(zhì)性病變（多樣性

35、）相似的病理改變,風(fēng)濕性疾病的診斷要點(diǎn),病史：應(yīng)注意詳細(xì)詢問既往史、家族史，病初情況，病情演變，治療情況。體檢：獲得初步診斷印象后，體格檢查時(shí)應(yīng)注意與診斷有關(guān)的體征。輔助檢查：要針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)化驗(yàn)和輔助檢查。,,需排除也可引起關(guān)節(jié)癥狀、多系統(tǒng)損害的，病因較為隱蔽的疾病正確認(rèn)識(shí)和使用某些分類標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)了解有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性及特異性診斷確定后應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征及有關(guān)化驗(yàn)、輔助檢查判斷病情的活動(dòng)度，以便制訂適宜的治療與護(hù)理方

36、案。,主要癥狀—疼痛,,炎性疼痛——休息后及晚間加重。機(jī)械性損傷疼痛——與特殊動(dòng)作相關(guān)。臀部及下肢疼痛在走下坡路時(shí)加重——多與脊柱炎相關(guān)。夜間發(fā)作第一跖趾關(guān)節(jié)的劇烈疼痛——痛風(fēng)。全身性疼痛—風(fēng)濕性多肌痛，纖維肌痛綜合征等。,風(fēng)濕病常見癥狀---僵硬和腫脹晨僵與腫脹：一個(gè)較客觀，可靠及診斷價(jià)值較大的癥狀，與疾病的活動(dòng)程度相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎→起始運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的、為時(shí)短暫的僵硬；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎→持續(xù)較久的僵硬；風(fēng)濕性多肌痛→可為嚴(yán)重的

37、晨僵,發(fā)熱疲乏、乏力和運(yùn)動(dòng)困難其它系統(tǒng)癥狀,其他常見風(fēng)濕病癥狀,風(fēng)濕性疾病常規(guī)檢查,血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能、血糖血沉CRP胸片心電圖以上檢查主要明確各臟器功能是否受損,病情是否活動(dòng),風(fēng)濕性疾病特殊檢查,類風(fēng)濕因子(RF)ASO抗CCP抗體HLA-B27免疫球蛋白、補(bǔ)體,風(fēng)濕性疾病特殊檢查,ENA 抗PM抗體 抗著絲點(diǎn)抗體 抗微粒體抗體抗心磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA, c-