類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ra）-中國(guó)醫(yī)科大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科 侯平,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改變是慢性滑膜炎。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是，小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。,滑膜關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊外層由致密的結(jié)締組織組成，內(nèi)層為滑膜。 滑膜細(xì)胞---A型滑膜細(xì)胞 滑膜

2、 ---B型滑膜細(xì)胞 滑膜下層 軟骨由少量的軟骨細(xì)胞和大量的基質(zhì)組成,,病因,一、感染因子 感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。 二、遺傳傾向 目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與H LA-DR4相關(guān)。 因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cH LA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的

3、氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。,發(fā)病機(jī)制,Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子 血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥 IL-1 A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞 壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞

4、 肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高,,,,,,,,病理12,RA的基本病理改變是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜細(xì)胞層增生 2. 滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成絨毛狀突起,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層： 1. 中心壞死區(qū)— 纖維素樣壞死組織 2. 細(xì)胞層— 上皮樣細(xì)胞在中心

5、壞死 區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列 3. 包膜— 由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì) 胞層，形成結(jié)節(jié)。三、血管炎：累及中小動(dòng)（靜）脈,臨床表現(xiàn),患病率為0.32~0.36%女

6、性多發(fā)，女男之比為3：1高發(fā)年齡為30~50歲起病緩慢而隱襲前軀癥狀有低熱、乏力、體重減輕,關(guān)節(jié)表現(xiàn),一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的僵硬感 1. 見與95%的RA患者 2. 晨僵持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘 3. 晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正 相關(guān) 4. 晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一,關(guān)節(jié)痛與壓痛,（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛

7、 受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起疼痛。 1. 部位— 常見部位為腕，掌指 、近 端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝 、肘 等關(guān)節(jié) 2. 性質(zhì)— 鈍痛，持續(xù)性。 3. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累 4. 疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛,關(guān)節(jié)腫,（三）關(guān)節(jié)腫 由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致

8、 1. 近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹 2. 尺骨莖突腫脹 3. 腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的 體征 4. 腫脹的關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性,關(guān)節(jié)畸形,（四）關(guān)節(jié)畸形 由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致 1. 尺側(cè)偏斜 2. 天鵝頸樣畸形 3. 屈曲畸形（紐扣樣畸形） 4. 拇指（拇趾

9、）“翹指（趾）畸形”,特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn),（五） 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 1. 顳頜關(guān)節(jié) 2. 肩、髖關(guān)節(jié)（六）關(guān)節(jié)功能障礙 關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 1. 最常見易受摩擦的部分，如肘鷹 嘴突附近

10、 2. 直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘 3. 質(zhì)地較硬.無壓痛 4. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動(dòng)。,類風(fēng)濕血管炎,（二）類風(fēng)濕血管炎 主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞 1. 雷諾現(xiàn)象 2. 甲床下點(diǎn)狀出血 3. 指端皮疹

11、 4. 鞏膜炎 5. 下肢潰病,肺受累,（三）肺受累 1. 肺間質(zhì)纖維化，最常見 2. 胸膜炎 3. 肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié) 4. 類風(fēng)濕塵肺（Caplan syndrome）， 患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰 影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn) 塵肺

12、等行業(yè)的工人。,神經(jīng)系統(tǒng),（四）神經(jīng)系統(tǒng) 腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。,血液系統(tǒng),（五）血液系統(tǒng) Felfy（費(fèi)爾蒂）綜合征：約1%的RA患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和中性粒細(xì)胞減少時(shí)稱Felfy綜合征，可伴有血小板減少。,（六）干燥綜合征 RA患者約30~40%出現(xiàn)干燥綜

13、合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。 經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。 最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,其他臟器受累,（七）其他臟器受累 如心臟血管炎可引起冠心病，腎臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng)濕藥物所致。,實(shí)驗(yàn)室檢查和其

14、他檢查,一、血常規(guī) 1. 可有輕中度貧血 2. 活動(dòng)期患者血小板可增高 3. 合并Felty綜合征時(shí)白細(xì)胞特別是中性 粒細(xì)胞減少二、血沉常增快，是本病活動(dòng)性指標(biāo)之一三、C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動(dòng)性指標(biāo) 之一,四、類風(fēng)濕因子（RF）,1. 命名 抗人或動(dòng)物免疫球蛋白IgG分子 Fc片段的特異抗原決定簇的抗體 2. 生產(chǎn)部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴

15、 細(xì)胞產(chǎn)生 3. 生化學(xué)特點(diǎn) 分子量100萬 ，沉降系數(shù) 為19S. 4. 檢測(cè)方法—乳膠凝集試驗(yàn) 5. 正常值：IgM-RF≤1：16 若≥1：32，為陽性,RF陽性的臨床意義,1. 70%的RA患者2. 其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等3. 某些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎4. 肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5. 血

16、液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6. 約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的 RF。,免疫復(fù)合物和補(bǔ)體,五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 1. 70%的RA患者中可檢測(cè)出免疫復(fù) 合物 2. 活動(dòng)期或急性期時(shí)血清補(bǔ)體升高 3. 在合并Felfy綜合征或血管炎時(shí)補(bǔ) 體可降低,關(guān)節(jié)滑液,六、關(guān)節(jié)滑液 RA時(shí)關(guān)節(jié)滑液量可增多，其中白細(xì)胞數(shù)量明顯增多，達(dá)2000~75000 ×10

17、9%.以中性細(xì)胞為主七、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 典型的病理改變有助與RA的診斷,關(guān)節(jié)X線檢查,七.關(guān)節(jié)X線檢查 對(duì)RA的診斷，分期等均有重要意義。 常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期： Ⅰ期 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松 Ⅱ期 關(guān)節(jié)間隙變窄 Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變 Ⅳ期 晚期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直,診斷,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)）

18、 1. 晨僵持續(xù)至少1小時(shí)，病程至少6周 2. 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周 3. 腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周 5. 有皮下結(jié)節(jié) 6. 手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān) 節(jié)間隙狹窄 7. 類風(fēng)濕因子陽性,鑒別診斷,1. 強(qiáng)直性脊柱炎 2. 牛皮癬性關(guān)節(jié)炎 3. 骨性關(guān)節(jié)炎

19、 4. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 5. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,治療,治療本病的目的 1. 減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等 2. 控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì) 的破壞 3. 促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù) 故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療 一般治療，如急性期臥床休息，減少病變關(guān) 節(jié)活動(dòng)等,藥物治療,二、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID） 1.

20、作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸 不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)減少 2. 給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg, 日三次 3. 副作用 ①. 胃腸道反應(yīng) ②. 腎毒性 ③. 血液系統(tǒng)損害,慢性作用抗風(fēng)濕藥,二.慢作用抗風(fēng)濕藥 與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時(shí)間較長(zhǎng)，

21、故名。此類藥可能控制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（D MARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下：,1. 甲氨喋呤,⑴. 作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾 了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA的合 成，尚能抑制I L-1和I L-6等細(xì)胞因子的 釋放⑵. 給藥方法，7.5~15mg每周一次頓服⑶. 副作用 ①. 肝臟損害 ②. 胃腸道反映 ③. 骨

22、髓抑制用藥期間每1~2周檢測(cè)一次 血常規(guī)和肝功,2. 柳氮磺吡啶,⑴. 作用機(jī)理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺 胺吡啶。前者具有非甾體類抗炎 藥作用。此外還可使循環(huán)中活化 的淋巴細(xì)胞減少，抑制了免疫反

23、 應(yīng)。⑵. 給藥方法 1.0g ，日 2次口服⑶. 副作用：①. 胃腸道反應(yīng) ②. 肝臟損害. ③. 血細(xì)胞減少磺胺類藥物 過敏患者禁用,3. 抗瘧藥,⑴. 作用機(jī)理： 抑制抗原遞呈細(xì)胞的遞 呈功能并抑制I L-1釋放⑵

24、. 給藥方法 羥氯喹，0.2g ，1~2次/ 日口服⑶. 副作用 最嚴(yán)重的副作用是視網(wǎng)膜損 害故用藥期間每半年檢查一次眼底,4. 金制劑,⑴. 作用機(jī)理 抑制單核細(xì)胞分泌I L-1.⑵. 給藥方法 金諾芬（瑞得）3mg 日2次口服⑶. 副作用 ①.胃腸道反應(yīng) ②.血液系統(tǒng)損傷 ③.腎毒性 因金制劑起效慢（

25、3~9月）故臨床上已較少應(yīng)用,5. 中藥—雷公藤多甙片,抑制淋巴細(xì)胞功能，有抗炎作用用法10~20mg 日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次還有肝臟損害、白細(xì)胞減少等,（三）激素,原則上治療RA不用激素 但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時(shí) 或者關(guān)節(jié)腫脹明顯又不能被非甾體類藥物控制者可少量應(yīng)用。 如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐漸停用,（四）聯(lián)合用藥,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥

26、 1. 甲氨喋呤 十 柳氮磺胺吡啶 2. 甲氨喋呤 十 羥氯喹 3. 柳氮磺胺吡啶 十羥氯喹 給藥方法同前，通常需服藥半年到 一年半,予 后,1. 約10%RA患者，在短期發(fā)病后可自行 緩解2. 約15%RA患者在1~2年內(nèi)迅速地發(fā)展 為骨質(zhì)破壞3. 大多數(shù)患者呈慢性經(jīng)過并可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié) 畸形4. 本病的死亡原因有內(nèi)臟血管炎（如心 肌梗塞）及肺質(zhì)纖維化