產(chǎn)后出血性休克

1、產(chǎn)后出血性休克,孕 產(chǎn) 婦 死 亡：產(chǎn) 后 出 血 心 臟 病 高 血 壓 感

2、 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前>1500/10萬

3、 1995年 61.9/10萬 城 市 39.2/10萬 農(nóng) 村 76.0/10萬,前言,,1,定 義：產(chǎn)后2h內(nèi)出血≥400ml，或 產(chǎn)后24h內(nèi)出血≥500ml（定義

4、 需重新修改：自然產(chǎn)出血超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過 1000ml） 現(xiàn)主張—— 產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%以上，或 出血后需要輸血治療者 （客觀、準確、方便）

5、發(fā)生率：1.6~6.4%分 類：產(chǎn) 后 出 血 產(chǎn)后晚期出血 （ 24h~6W ）,概念,,2,子宮收縮乏力： 全身（緊張、滯產(chǎn)、鎮(zhèn)靜藥、虛弱） 局部（子宮大、經(jīng)產(chǎn)、肌瘤、疤痕、前置胎盤） 第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎

6、 盤： 殘 留 滯 留 粘 連 植 入軟 產(chǎn) 道 損 傷：外陰、陰道、宮頸、子宮凝 血 功 能 障 礙：胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)感染、再障、血小板減少子

7、 宮 內(nèi) 翻：不完全、完全、脫垂晚 期 產(chǎn) 后 出 血：復(fù)舊不全、殘留、剖宮產(chǎn)切口愈合不良,原因,,3,,產(chǎn)后出血診斷并不困難準確估計出血量卻成問題產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是找對病因錯誤低估將喪失搶救良機,診斷,4,休 克 定 義：由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血 液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰

8、 竭的全身性病理過程。休 克 分 類：心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：——低血容量休克 是短時間內(nèi)丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所 致的休

9、克 特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速 血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒 死 亡,,,休克,,5,血容量增

10、加： 開 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平穩(wěn)到分娩（可達40-45%） 不同合并癥有很大差異 適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴張

11、 產(chǎn)后出血起保護 血漿增加 > 紅細胞（1500ml） 1000ml 500ml,妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化,妊娠期Hb HCT改變 Hb≥110g/L HCT為31-34%

12、 紅細胞數(shù) 3.6×1012/L  供糾正休克時參考,,妊娠期Bp改變 體位影響：坐位最高 仰臥最低 側(cè)臥較低 孕 周：<24W 收縮壓下降 5-10mmHg

13、 舒張壓下降 10-15mmHg ≥24W 收、舒壓都有上升妊娠期血流動力學(xué)改變： 晚 期：P、心輸出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明顯下降

14、 血清膠體、滲透壓下降 中心靜脈壓無明顯改變,心血管反應(yīng)： 血量迅速下降 → 壓力感受器刺激 → 交感N興奮 → 心率上升、 心肌收縮上升、小A及V收縮 → 血量上升 微循環(huán)內(nèi)血量下降 → 毛細血管壁壓力下降 → 組織間

15、液流 向毛細血管 → 血量上升 部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合 → 細胞無氧代謝 → 乳 酸上升→酸中毒,產(chǎn)后失血性休克病理生理改變,血液及體液分布： 正常非孕婦女（70kg）：總血容量 5

16、L 組織間液約 11L 細胞內(nèi)液約 26L 總血容量（5L）： 紅細胞 2L，血漿3L

17、 65-75%在靜脈系統(tǒng) 10-20%在動脈系統(tǒng) 其它在毛細血管及周

18、圍 血容量丟失<15%時： 細胞間液→血管 細胞內(nèi)液→細胞間液 24h達平衡 血容量丟失過多時： 血量若

19、不能補充→血管內(nèi)皮缺氧→通 透性上升→液體、蛋白由血管內(nèi)滲到 組織間隙→細胞內(nèi)→細胞水腫→休克

20、 加重,內(nèi)分泌反應(yīng)： 腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升→保Na排K（升壓） 腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升→胰島素分泌下降（升血糖） 垂 體 后 葉： 加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)： 低血容

21、量休克→腎血管收縮→腎小球濾過率減少→尿量減少、 濃縮、無尿肺 反 應(yīng)： 低血容量休克→肺供血不足→肺水腫→肺內(nèi)氣體交換減少→ 成人呼吸窘迫綜合征,胃 腸 道： 低血容量休克→缺血缺氧→應(yīng)激性潰瘍、出血心 肌 缺 血：

22、 低血容量休克→心前區(qū)痛、心率由快變慢→心肌缺血缺氧受損 →嚴重時停跳腦 缺血缺氧： 低血容量休克→腦水腫→昏迷、意識喪失抽搐→搶救成功→出 現(xiàn)席漢氏綜合征,休克發(fā)展過程分四期—— 休 克 前 期：血容量相對不足，血壓稍降o

23、r微升 休 克 代 償期：血容量不足→血壓下降→醛固酮、加壓素等上升 →微A.V 收縮→血壓回升正常 組織間液→血循環(huán)→血容量上升

24、 休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展→全身毛細血管痙攣 →心、臟、腎等器官灌注不良 （可逆性休克）

25、 無及時治療 休 克 不 可 逆 期：

26、 死 亡,,產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn),,可逆性休克分四級—— I 級：出血占血容量 15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 級：出血占血容量 20-35% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1200~1500ml、

27、 心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降 III 級：出血占血容量 30-15% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 1800~2000ml 休克表現(xiàn)——面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴重低血壓、少尿、 代酸、呼喊 IV 級：出血占血容

28、量 40-45% ≈ 70kg 體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上 嚴重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等,常用方法—— 稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量 產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量

29、 1.05g=1ml 血液 容積法：將收集的血用量杯檢測 面積法：10×10cm=10ml 15×15cm=15ml 血污染羊水中的估計（剖）：負壓瓶中放肝素 12500u

30、 測定 HCT 混合量×羊水中 HCT 羊水中血量=

31、 產(chǎn)前血 HCT 休克指數(shù)：,,1、準確檢測出血量,休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量 1.0 1000

32、23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43%,,,,血 壓：收縮壓 100bp/min 休克時由快至慢 呼 吸 體 溫 尿 量

33、：少尿 <30ml/h 24h<400 ml 出 入 量 中心靜脈壓：正常 9-12cm H2O 反應(yīng)血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力 失血休克 <5cm H2O,2、常規(guī)監(jiān)測指標,血壓、中心靜脈壓與輸血輸液

34、 血 壓 中心V.壓 輸血輸液 處理 上升 正常 足夠 維持 下降 <正常 不夠 加快入

35、 下降 高于正常 治療心衰,,,,血 氣分 析： 了解酸中毒和缺氧情況 正 常： PH7.35， PaO2 70-100mmHg, PaCO2 35-45mmHg HCO3 22-27mmol/L，BE3mmol/L血氧飽

36、和度： >97%血 RT： 孕 H6≥110g/L HCT 31-34% 紅細胞 3.6×1012/L血 清乳 酸： 正常 <1mmol/L，乳酸中毒 ≥5mml/L pn<7.35CO2 結(jié)合力： 正常 20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功DIC 指標ECG,體 位止 血通 路補 血 液O2保 溫糾

37、 酸強 心血管活性藥利 尿抗 炎,3、產(chǎn)后出血及休克治療基本項目,快速止血（依出血原因定方法）及時補充補充足夠血容量（總量超過失血量）：先多后少，先快后慢， 先鹽后糖，總?cè)氪笥诔隽俊?血液未到前，盡快輸液——晶體最好（常用平衡鹽、

38、生理鹽水） 輸液量應(yīng)為失血量 2-3 倍，可 1-2H 內(nèi)輸 1000-2000ml 補 血——最好在

39、失血后 1-2 內(nèi)補出血的 50% 強調(diào)：血容量補充越早，需輸入血愈少 休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。 血容量補移表現(xiàn)——面色、皮膚度好轉(zhuǎn)

40、 血壓穩(wěn)定、脈搏正常 脈壓差增大，尿量增加,4、補充血容量原則,保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量、先心靜脈壓、HCT等調(diào)整液量及品種。 急性失血后的機體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休

41、克級別 失血量 占 血 血壓 血漿容量 間質(zhì)液 尿量 需緊急輸液 （ml） （%） （mmHg） （ml） （L） （ml/min） （L） I 900-1000 10-15 120/80

42、 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40

43、 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10,,,,根據(jù)出血量估計決定輸血和輸液品種和量出血量（ml） 輸血量 晶體（ml）

44、 膠體（ml） 1000 低右500 or 血漿 1000-3000 出血量70% 平衡鹽2000 低右500 or 血漿 >3000 出血量80% 平衡鹽2000+NaKCO3+Ca 低右500 or 血漿,,,,根據(jù)失血量估計輸血和輸液比例 失血量總（ml）

45、 晶體（ml） 膠體（ml） 血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2,,,,血及血液制品簡介 全

46、 血：含紅細胞、白細胞、PC、血漿 濃縮紅細胞：只含紅細胞 輸血速度建議： 收縮壓（mmHg） 1h內(nèi)輸血ml 90          

47、60;                              500 80

48、 1000 60 1500 血 漿：內(nèi)含全部凝血因子 血 小 板,,,,晶 體： 生 理 鹽 水：含C

49、1較細胞外液多50%、酸性、過多輸入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細胞外液等同 較入后1/3留血管，2/3補細胞外液

50、 常用 碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液國5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用,膠 體： 低 右：長鏈分子葡萄糖、疏通紅細胞、增加組織灌注、 增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍阻力

51、 改善心腦循環(huán)、抑制細胞代謝、障礙組織耗氧 排泄快、維持腹體滲壓和擴張 大量輸入引起溶血 應(yīng)電解質(zhì)平衡下，適量應(yīng)用 血 漿：略 70

52、6代血漿：羥乙基淀粉、分子量2.5-4.5萬 擴充血容量、降低血粘度 減少紅細胞聚集，疏通微循環(huán) 血 容 量：含琥珀酸明膠20g NaCl 3.5g 氫氧化鈣

53、0.68g /500ml 分子量2.3萬,輕 度： 不需處理，待自然恢復(fù)重 度： Ph<7.1，對心肌損害，需給Na HCO3 NaHCO3需要量（mmol）=體重（kg） ×0.2

54、 × [27-HCO3（mmol/L）] 5%NaHCO3 100ml 換算成 mol ：5/84=0.0595mol =59.5mmol≈60m

55、mol,5、糾正酸中毒,心 衰：西地蘭血管活性藥：多巴胺（爭取時間補充血容量）利 尿：速尿（血容量基本糾正）,6、強心、血管活性藥、利尿,O2 保 溫 體 位 深靜脈穿刺 尿 管 監(jiān) 護 抗 感 染,7、一般處置,8、產(chǎn)后出血若干處理手段,宮 縮 劑（催產(chǎn)素、麥角、米索、卡孕栓、PG F2α ） 手法按摩 檢查胎盤

56、胎膜 壓迫兩側(cè)子宮（扭轉(zhuǎn)子宮） 迅速縫合子宮切口 輸血 手術(shù)：骼內(nèi)A結(jié)扎術(shù)：40% 費時、難度大 宮 腔 填 塞 ： 爭議 子 宮 切 除,,,基本處理,進一步處理,1、左側(cè)子宮血管結(jié)扎： 結(jié)扎左側(cè)子宮A. 位置：子宮下段上半部

57、分 手法：托起子宮、顯露闊韌帶無血管區(qū) 縫扎：四指引導(dǎo)or眼觀，肌層2cm左右 腸線or吸收線，單線2、右側(cè)子宮血管結(jié)扎：同1,3、子宮A.下行支結(jié)扎： 下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 適 應(yīng) 征：前置胎盤or胎盤植入4、單側(cè)卵巢血管結(jié)扎（盆漏斗韌帶）

58、 視情況結(jié)扎左or右5、對側(cè)卵巢血管結(jié)扎,判斷準確、迅速 重視產(chǎn)程延長剖宮產(chǎn)（胎盤不宜手剝、過早牽掛） 自然娩出比手剝出血減少1/3 前置胎盤定位，選子宮切口 及時輸血 及時縫合切口

59、 提出子宮 觀察陰道口出血 催產(chǎn)素：未經(jīng)稀釋iv.可導(dǎo)致短暫但嚴重低血壓,類 型： 兩側(cè)→闊韌帶 下端→陰道前壁原 因： 切口過小 切口過低 胎頭過大 胎頭過低

60、 胎位不正 產(chǎn)程延長 手法粗暴,子宮切口撕裂,縫合注意： 鎮(zhèn)定 迅速尋找出血點，血管單獨結(jié)扎 游離輸尿管 輸尿管導(dǎo)管 切忌大塊縫扎,宮腔內(nèi)表面局部出血 “∞”字縫合 環(huán)形間斷縫扎,胎盤

61、、胎膜殘留 并非少見 判 斷： 宮縮好、仍出血多 檢查胎盤 手 探

62、 附件、刮匙、紗布擦 注 意： 子宮縱隔 肌 瘤,,,凝血功能障礙 血 液 病：再生障礙性貧血、血小板減 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意： 輕度羊水栓塞,9、產(chǎn)后晚期出血,病

63、因： 胎盤附著部位子宮內(nèi)膜修復(fù)不全 感染為主 病理區(qū)別   切口愈合不佳和/或感染  胎盤、胎膜殘留  絨毛膜上皮癌：極少,處 理： 去除病因 止血、補血

64、 消 炎 介入栓塞治療： 成功率高（85-90%），設(shè)備要求高 子宮切除,正確處理剖宮產(chǎn)出血 制定適時、正確的治療方案是關(guān)鍵 醫(yī)師經(jīng)驗、技術(shù)和設(shè)備是前提,生的少是很大的原因，反正一胎，二胎開個刀沒關(guān)系現(xiàn)在很多高危產(chǎn)婦，他們不愿意自然生幾乎都會用胎心監(jiān)護，當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯胎兒窘迫，就會趕快叫她去開刀。臀位產(chǎn)鉗、胎心很少用

65、剖宮產(chǎn)會降低圍生期死亡的理論是見仁見智的，老師主張能引導(dǎo)分娩就盡量引導(dǎo)分娩，媽媽恢復(fù)的比較快。社會因素：很多明星帶動剖宮產(chǎn),近20年來剖宮產(chǎn)人數(shù)增加很快原因為：,麻醉若沒處理好會全脊髓麻醉有傷口，容易感染沒有禁食造成誤吸術(shù)中出血處理不果斷、無血源,剖宮產(chǎn)媽媽的死亡率約十萬分之一,第一胎是雙胞胎剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫剖宮產(chǎn)、臀位剖宮產(chǎn)都可嘗試第一胎若不是產(chǎn)程延長、骨盆問題剖宮產(chǎn)，下一胎都可嘗試成功率70-80%有子宮破裂危險：0