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1、抑郁障礙的早期識別和處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 抑郁癥治療中心李曉虹 副主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士,2,內(nèi)容,1.什么是抑郁癥？,4,抑郁障礙是一種嚴重危害人類身心健康的精神疾病，可由各種原因引起，具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高自殺率、高致殘率和社會負擔(dān)沉重等特點。,5,情緒活動與情感障礙,,,,正常,抑郁,躁狂,6,什么是抑郁癥？,抑郁癥的臨床表現(xiàn) 臨床典型特征——“三低”情緒低落思維遲緩意志行為活動減低抑郁癥的病因和病

2、理機制,7,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（一）,情緒低落——不愉快、悲傷、無望愁眉苦臉、憂心忡忡對各種事物失去往日的熱情和興趣對愉快的情景“快樂不起來”常常郁郁寡歡、被動、默默無語少年兒童的抑郁也可以表現(xiàn)為易激惹,8,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（二）,思維遲緩較嚴重的抑郁常表現(xiàn)話少、聲低、應(yīng)答緩慢，或簡單回答“不知道”“沒有想”常常自我評價低、自責(zé)自罪或自罪妄想與低落情緒協(xié)調(diào)的想法不一定遲緩,9,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（三）,活動減少——活

3、動減少或遲鈍、甚至木僵精力不足、疲乏感自罪妄想的患者認為需用勞動來贖罪時，動作不一定慢自殺的患者采取行動時可以出人意料地快伴有嚴重焦慮的激越性抑郁患者，活動也不減少,10,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（四）,精神癥狀?？砂橛薪箲]、強迫癥狀、驚恐發(fā)作妄想：除自罪妄想外，尚可出現(xiàn)貧窮妄想、虛無妄想、疑病妄想，也可出現(xiàn)被害妄想等幻覺主要是幻聽其他伴隨癥狀睡眠障礙是必有癥狀，多為失眠，包括不易入睡、睡眠淺及早醒等，或為主觀性失眠常見食

4、欲減退、便秘、體重下降，少數(shù)病人食欲亢進、體重增加性欲普遍減退，女性患者常閉經(jīng),11,12,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（五）,自殺自殺意念、自殺企圖、自殺行為預(yù)防自殺在抑郁癥治療中始總應(yīng)該放到優(yōu)先的地位對嚴重自殺風(fēng)險最有效的預(yù)防方法是住院積極治療,,13,按抑郁發(fā)作的嚴重程度分類輕度抑郁中度抑郁（伴或不伴軀體綜合征）重度抑郁（伴或不伴精神病性癥狀）按抑郁的病因分類內(nèi)源性抑郁反應(yīng)性抑郁其他類型隱匿性抑郁（以軀體癥狀明

5、顯，掩蓋抑郁癥狀）更年期抑郁季節(jié)性抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁等惡劣心境雙相抑郁（雙相II型）,抑郁癥的類型,14,抑郁癥的病因和發(fā)病機制,遺傳因素家系研究、雙生子研究、分子遺傳學(xué)研究神經(jīng)生物學(xué)因素神經(jīng)傳遞異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常心理社會因素負性生活事件、生活狀況、社會支持,15,神經(jīng)生化異常,,,5-HT缺乏易患素質(zhì),,NE不足抑郁,,16,抑郁癥的病因,2. 如何早期識別和診斷？,18,臨床評估,病史采集體格檢查

6、實驗室檢查精神檢查自評問卷和他評問卷,19,自評量表,,20,21,ICD-10抑郁發(fā)作診斷標準,診斷標準： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。 【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運動性遲滯或激越； (4)自我評價過低

7、、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 【病程標準】 (1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解

8、后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。 【排除標準】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,CCMD-3 抑郁發(fā)作,診斷標準： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。 【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項： (1)興趣喪失、無愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運動性遲滯

9、或激越； (4)自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 【病程標準】 (1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分

10、裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。 【排除標準】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 【說明】本抑郁發(fā)作標準僅適用于單次發(fā)作的診斷。,22,3. 抑郁癥如何治療？,24,抑郁癥如何治療,輕中度抑郁心理治療認知行為治療（CBT）人際治療（IPT）藥物治療重度抑郁藥物治療物理治療有嚴重自殺風(fēng)險的建議住院治療,25,治療方法,心理治療：CBT、IPT等抗抑郁藥治療三

11、環(huán)類抗抑郁劑：丙咪嗪、阿米替林、多慮平四環(huán)類抗抑郁劑：麥普替林等選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛，度洛西汀單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺現(xiàn)代電痙攣治療其他治療,26,抑郁發(fā)作的全病程治療,抑郁癥的病程特點發(fā)作性自限性治療分期急性期鞏固期維持期各階段治療目標,27,抑郁發(fā)作的治療分期,Adapted fr

12、om: Kupfer DJ, Long-Term Treatment of Depression, The Journal of Clinical Psychiatry. 52, 28-34, 1991. Copyright 1991. Physicians Postgraduate Press. Adapted by permission. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression

13、 in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression. 1993. AHCPR publication 93-0551.,,,,,,,,,正常,臨床癥狀,綜合征,治療分期,,急性期(8~12周),鞏固期(4~9個月),維持期(?1年),時間,,,,,嚴重程度遞增,復(fù)燃,完全緩解,復(fù)發(fā),復(fù)燃,+,+,,推薦的治療時間（最短時限）,,痊愈,28,治療目標,,29,抗抑郁治療,急性期（8

14、～12周）確保最佳劑量鞏固期（至少6個月）劑量充足，療程充足維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作藥物治療至少9個月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期治療,急性期治療,每1-2周一次監(jiān)測4-6周評估—無效：首先考慮是否按醫(yī)囑服藥；劑量是否足夠；共病或修改診斷；換藥或增效策略；,30,鞏固期治療,從癥狀完全或幾乎完全緩解開始藥物抑制癥狀，但并未立即糾正病理生理基礎(chǔ)目標：防治復(fù)燃（relaps

15、e）維持原用藥劑量4-9個月,31,維持期治療——指征,32,維持期治療——治療策略,抗抑郁藥物的選擇和劑量—急性期治療藥物—長半衰期藥物—足量或減量維持期心理治療—單獨使用可能會延長發(fā)作間期，但不能預(yù)防復(fù)發(fā),33,鞏固/維持期癥狀波動,發(fā)生率：10~20%短暫、輕微和自限性—支持和隨訪嚴重或持續(xù)—重新評估治療方案—監(jiān)測血藥濃度—加量—加增效劑或換藥,34,停止治療,未威脅到生命的單次發(fā)作——維持治療6~9個月

16、后復(fù)發(fā)或威脅到生命的發(fā)作——維持治療1年以上服用治療劑量3個月以上，需8-12周逐漸減停減量或停藥后迅速波動，需再加到足量治療——應(yīng)鑒別患者暫時的擔(dān)心和焦慮,35,患者/家庭教育（ICD-10初級衛(wèi)生保健版）,36,37,藥物治療,抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）；三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥；單胺氧化酶抑制劑（MAOI）；其他,38,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀

17、 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram,選擇性5-HT再攝取抑制劑（ SSRIs）,4. 何時會診或轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)介精神科醫(yī)生或住院的指征,40,特殊的情況——自殺風(fēng)險評估,你想到過死嗎？你曾感到活著沒有意義嗎？你希望自己已經(jīng)死去嗎？你想過傷害自己嗎？你有過計劃嗎？