繼發(fā)骨松西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)科教平臺(tái)

1、糖皮質(zhì)激素引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥北京友誼醫(yī)院風(fēng)濕科陳樂(lè)天,骨質(zhì)疏松癥的定義,正常骨 骨質(zhì)疏松,一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。（1994 WHO)一種以骨強(qiáng)度降低至使機(jī)體罹患骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度實(shí)際反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。（2001 NIH）,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。,疏松的骨骼,骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨?。?骨礦含量降低-骨組織微結(jié)構(gòu)退化、

2、破壞，-骨骼脆性增加 骨折危險(xiǎn)性,,『骨質(zhì)疏松癥』的特點(diǎn),1.“無(wú)聲無(wú)息”：患者往往等到骨折才知道。2.女性比男性多：由于停經(jīng)期間，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。,3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。,骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn),身高變矮,骨折(脊柱、髖部、腕部),疼痛,駝背,,,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,,,,,,骨吸收,1.25(OH)2D3,鈣吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,,,,,肌力平衡功能,保護(hù)機(jī)制

3、,跌倒危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,骨折發(fā)生,,,,,,,,,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,雌激素,1.25(OH)2D3,鈣吸收,骨量和骨質(zhì)量,,,,,,,骨折發(fā)生,,,,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)病人有何影響？,骨折 位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)病人有何影響？,行動(dòng)不便 有一半的病人會(huì)因股骨骨折而導(dǎo)致行動(dòng)不便，需要?jiǎng)e人照顧。,『骨質(zhì)疏松癥』對(duì)病人有何影響？,脊椎疼痛及變形 駝背除令外形不美外，還會(huì)妨礙肺部擴(kuò)張，加

4、速肺功能衰退。,死亡,骨折患者長(zhǎng)期臥床，不僅生活質(zhì)量降低，還會(huì)并發(fā)墜積性肺炎和褥瘡。,骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重后果,疼痛致殘致死髖部骨折：第一年死亡15-20%存活者50%終生殘,,生活質(zhì)量下降 家庭負(fù)擔(dān) 社會(huì)負(fù)擔(dān),骨質(zhì)疏松癥（OP）分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如甲旁亢、GIOP（最常見(jiàn)）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等,,糖皮質(zhì)激素-引起的骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,,,,,糖皮質(zhì)

5、激素過(guò)多,骨形成,鈣吸收,骨量和骨質(zhì)量,PTH水平,,,骨吸收,,,,肌力,,跌倒危險(xiǎn),,,,,,,,,骨折發(fā)生,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥 Glucocorticoid Induced Osteoporosis（GIOP）,引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥在藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素被廣泛用于慢性非感染性炎性疾?。òńY(jié)締組織?。?、過(guò)敏性疾病及器官移植，骨質(zhì)疏松為其最嚴(yán)重的副作用之一即使是生理劑量

6、的糖皮質(zhì)激素也可引起骨量丟失，絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群,糖皮質(zhì)激素對(duì)鈣代謝的影響,1.降低腸粘膜對(duì)1,25(OH)2D3的敏感性，　降低腸鈣的吸收 2.腎小管回吸收鈣減少——尿鈣排量增多3.降低血鈣水平，ＰＴＨ分泌增多， 導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加4. 破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致骨吸收增加，骨量丟失,糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響,抑制成骨細(xì)胞（增殖↓、分化↓、凋亡↑） ——抑制骨形成　開(kāi)始于用藥１周，用藥期間保持抑制

7、狀態(tài) 刺激破骨細(xì)胞（PTH↑，性激素↓) ——增加骨吸收,糖皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響,促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，骨基質(zhì)合成障礙骨量的丟失在用藥１年內(nèi)最明顯，尤其在開(kāi)始的６個(gè)月,糖皮質(zhì)激素影響骨折的證據(jù),骨密度 (BMD)降低骨折率增加,GC治療明顯提高骨折的風(fēng)險(xiǎn),J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.,糖皮質(zhì)激素治療顯著升高骨折風(fēng)險(xiǎn)，增加患者病殘率,J Bone and Miner Re

8、s,2000;15(6):993～1000,,,,,糖皮質(zhì)激素用量與患者骨折發(fā)生率成正比,J Bone and Miner Res,2000;15(6):993～1000,結(jié)論,結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）無(wú)論是否使用糖皮質(zhì)激素都會(huì)引起骨密度下降，是骨質(zhì)疏松癥的高危因素。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素藥物治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。口服糖皮質(zhì)激素≥2.5mg/天與骨丟失密切相關(guān)。,British Journal ofRheumatology

9、1996;35:309-322,糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防,應(yīng)用最小有效劑量的激素，短效者優(yōu) 選; 劑量最好控制在強(qiáng)的松≤7.5mg/天 （或相當(dāng)量的其它制劑）; 改變用藥的方式，如吸入、外敷和關(guān) 節(jié)腔注射等;,中國(guó)GIOP診治指南,對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的病人應(yīng)每6-12月檢測(cè)BMD一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素用量、更換劑型或給藥途徑；充足營(yíng)養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活

10、動(dòng)、戒煙、忌酒基礎(chǔ)藥物治療：鈣劑和維生素D聯(lián)合使用藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽、HRT、降鈣素,2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)推薦(1),治療原則及方案：一般措施：盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營(yíng)養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動(dòng)，戒煙、避免酗酒基礎(chǔ)藥物治療：?jiǎn)为?dú)使用鈣劑對(duì)于GIOP患者并不能預(yù)防骨丟失，應(yīng)與維生素D制劑聯(lián)合

11、使用藥物治療：,2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)推薦(2),藥物治療：必要時(shí)應(yīng)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽：可作為GIOP預(yù)防和治療的一線用藥HRT：對(duì)于服用低-中劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖骨的BMD男性患者補(bǔ)充睪酮可顯著增加脊柱BMD降鈣素類：作為長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時(shí)可作為二線藥物骨形成促進(jìn)劑：甲狀旁腺氨基端片段、氟制劑,2

12、001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)《糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療指南》 指出,維生素D（800IU/天）需聯(lián)合鈣劑預(yù)防低-中劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松普通維生素D聯(lián)合鈣劑不能 預(yù)防中-高劑量糖皮質(zhì)激素所誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松活性維生素D可有效預(yù)防低-高劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松,ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 44, No. 7, July 2001, pp 1496-1503,,維生素D及其衍生

13、物,維生素D 1α(OH)D3（阿法D3） 1,25(OH)2D3（骨化三醇 ）,普通VitD,普通維生素D≠活性維生素D3,普通維生素D不具代謝活性。它需要經(jīng)過(guò)兩次代謝轉(zhuǎn)化才能被激活。第一次轉(zhuǎn)化發(fā)生在肝臟(25-OH)，第二次發(fā)生于腎臟(α-OH)。VitD的活性代謝物稱為D激素(1,25(OH)2D3)。 D激素參與骨組織的正常發(fā)育和維持。隨著年齡的增加和進(jìn)入絕經(jīng)后，D激素的量逐漸下降，糖皮質(zhì)激素治療時(shí)也相對(duì)缺乏。,肝臟羥化