2017版肺結(jié)核診治指南

1、肺結(jié)核診治指南,王靜,內(nèi)容,臨床表現(xiàn)影像診斷病原學診斷特殊人群肺結(jié)核結(jié)核病分類常見并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質(zhì)激素的使用原則,,一、臨床表現(xiàn),胸部X線,肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸

2、收慢（ ＜ 1月變化較小）,二、影像診斷,CT補充性診斷價值,發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別,二、影像診斷,三、病原學診斷,標本采集和結(jié)核菌的監(jiān)測,三、病原學診斷,結(jié)核菌藥物敏感性檢測,絕對濃度間接法比例法

3、,三、病原學診斷,痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查原因：結(jié)核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術(shù)。優(yōu)點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結(jié)核病病原學診斷重要參考。但是尚有一些技術(shù)問題需進一步解決。,三、病原學診斷,血清抗結(jié)核抗體檢查 血清學診斷可成為結(jié)核病的快

4、速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進一步研究。,四、特殊人群肺結(jié)核,癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結(jié)核較多。,極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型,X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快,肺門、縱膈淋

5、巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實驗陰性等特點,五、結(jié)核病分類,在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。,六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理,咯 血,滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張,窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥,,六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理,自發(fā)性氣胸,1胸膜下病灶

6、或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂,病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸,六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理,肺部繼發(fā)感染,肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變 支氣管擴張、肺不張支氣管結(jié)核 氣道阻塞,,,七、肺結(jié)核的治療原則,整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段,抗結(jié)核藥的簡寫,每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺25

7、0mg,每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平 150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg,7.1 初治肺結(jié)核的治療,定義： ①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案： 2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RI

8、FATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎）上述方案療程可適當延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。,7.2 復(fù)治肺結(jié)核的治療,定義： ①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)則化療＞ 1個月的患者④慢性排菌患者復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期

9、5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調(diào)整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術(shù)條件是可手術(shù)治療。,7.3 耐多藥肺結(jié)核的治療,定義：對至少包括INH和RFP ≥2種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB。化療方案：每日用藥，療程延長

10、至21個月；WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物： ①SM，標準化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標準短程化療方案強化期中應(yīng)用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物： ①氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素②硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞類結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和

11、肝耐受性也較好④環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用受限⑤對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預(yù)防其他藥物產(chǎn)生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感,7.3 耐多藥肺結(jié)核的治療,WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結(jié)果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期≥3個月，鞏固期≥18個月，總療程＞21個月若化療前或中獲

12、得藥敏實驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。,八、糖皮質(zhì)激素的治療,有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣

13、，改善肺通氣。不利因素：抑制細胞免疫功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重。,糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核的不同情況：,(1)結(jié)核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應(yīng)常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松20～30 mg／d，心包積液消失或厚度少于5 mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。,,(2

14、)結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素，目的是減少炎癥滲出物、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預(yù)防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松30--40 mg／d：可同時加用鞘內(nèi)注射，一般為地塞米松3～5 mg／次及異煙肼100 mg／次，2—3次／周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白<700 mg／L時逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。,,(3)結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖

15、皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，可加用糖皮質(zhì)激素。一般潑尼松20～30 mg／d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減1～2次，總療程不超過6周。(4)血行播散性肺結(jié)核：當肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能。一般為潑尼松30 –40mg，總療程不超過8周，

16、病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。,下列情況下使用糖皮質(zhì)激素需要慎重：,(1)耐多藥結(jié)核?。禾瞧べ|(zhì)激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。(2)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細胞免疫功能已經(jīng)嚴重下降，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使細胞免疫功能抑制更嚴重，加重病情惡化。,,(3)肺結(jié)核并發(fā)糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結(jié)核病。(4)妊

17、娠肺結(jié)核：妊娠期及分娩后機體免疫力下降，分娩時腹壓急劇下降，易導(dǎo)致肺結(jié)核惡化，糖皮質(zhì)激素治療后進一步抑制細胞免疫功能，更易導(dǎo)致病情惡化。另外，糖皮質(zhì)激素可使孕婦和胎兒的糖代謝紊亂，影響胎兒的發(fā)育，誘發(fā)感染可導(dǎo)致產(chǎn)褥熱。,,(5)肺結(jié)核合并嚴重高血壓：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后可致鈉、水潴留而使血壓升高，容易導(dǎo)致腦血管意外。(6)結(jié)核病合并活動性消化性潰瘍：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易加重潰瘍，導(dǎo)致出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥。5．結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量