肺結核診斷和治療指南

1、肺結核診斷和治療指南中華醫(yī)學會結核病學分會結核病嚴重影響人民健康是我國重點防治疾病之一。對肺結核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者不僅在于恢復患者健康而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術的進展短程化學療法的廣泛應用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結核患者的增多使肺結核的診斷和治療日趨復雜需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導原則以便結核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師取得共識正確掌

2、握診斷技術合理使用化療方案提高肺結核病的診斷和處理水平。一、肺結核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應考慮肺結核的可能應進一步做痰和胸部X線檢查。應注意約有20%活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。呼吸困難等癥狀。21發(fā)熱(常午后低熱)可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調。31結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn):結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet病)等。41結核菌素(PPD2C5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家兒童普種卡介苗

3、陽性對診斷結核病意義不大但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內(nèi)有活動性結核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài)發(fā)病機率高可做為臨床診斷結核病的參考指征。51患肺結核時肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結核的影像診斷細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據(jù)但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X線檢通信作者:張培元北京胸科醫(yī)

4、院100095查也常是重要的。但是肺結核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言肺結核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點:底段。11多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基21病變可局限也可多肺段侵犯。41易合并空洞。51可伴有支氣管播散灶。21早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。61囊腫與實體腫塊的鑒別。61可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。71呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內(nèi)增殖、纖維和干酪性病變)也可伴有鈣化。11咳嗽、咳痰三周或

5、以上可伴有咯血、胸痛、19942007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.周圍可有衛(wèi)星病灶內(nèi)側端可有引流支氣管征。81病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。內(nèi)的病變。浸潤陰影的鑒別診斷。淋巴結結核與腫瘤。胸膜病變的檢出。三、肺結核的病原學診斷當患者痰少時可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)

6、、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞是否?？菇Y核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結核21抗結核治療有效。31臨床可排除其它非結核性肺部疾患。51痰結核菌PCR探針檢測呈陽性。61肺外組織病理證實結核病變。71BALF檢出抗酸分支桿菌。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法也可采用比例法常用的抗結核藥物耐藥界限見

7、表1。高濃度10100105025010010010010040低濃度耐藥界限(gml)μ1101550125101020異煙肼(INHH)鏈霉素(SMS)對氨基水楊酸鈉(PASP)乙胺丁醇(EMBE)利福平(RFPR)氨硫脲(TB1)丙硫乙煙胺(1321THPTHTH)卡那霉素(KM)卷曲霉素(CPM)環(huán)絲氨酸(CS):一般認為INH1、50、20、EMB5、M100、注RFPSMKCPM100、1321TH25、1、40μml完全耐

8、藥時臨床已無效。INH011、PASCSgEMB215μml濃度完全耐藥時治療效果顯著降低PZA臨床尚未確g立公認的有意義的檢查耐藥性方法應用BACTEC法進行結核菌藥物敏感試驗由于采用液體培養(yǎng)基、14同位素測定結核菌代謝產(chǎn)物C判斷生長情況明顯縮短了檢測時間其結果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結果有明顯的一致性在國內(nèi)也常被應用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術同樣收到了良好效果。31痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)探針檢

9、查:由于結核菌生長緩慢分離培養(yǎng)陽性率不高需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技19942007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點即所謂“不典型肺結核”較易延誤診斷。為引起臨床重視概括有如下情況。11免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免