肺結核、結腦

1、小兒結核病,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科,小兒結核病特點,1.臨床表現(xiàn)：年齡越小進展越快，中毒癥狀重，易現(xiàn)合并癥，及時診治恢復快2.易現(xiàn)結核高度過敏表現(xiàn)：結核菌素試驗陽性，多發(fā)性漿膜炎、皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑、過敏性關節(jié)炎3.早期血行播散，故粟粒性肺結核和結核性腦膜炎多見4.全身淋巴結腫大5.預后好,原發(fā)型肺結核primary pulmonary tuberculosis,是小兒最常見的結核病類型，占兒童各型肺結核總數(shù)的8

2、5.3％為結核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，包括： ①原發(fā)綜合征 ② 支氣管淋巴結結核 … …,原發(fā)綜合征(primary complex) 由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結病變和兩者相連的淋巴管炎組成支氣管淋巴結結核(tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes) 以胸腔內(nèi)腫大淋巴結為主，肺部原發(fā)病灶甚小、或已吸

3、收、或被縱隔影掩蓋，X線片無法查出,【病理】,部位：肺上葉下部和下葉上部，近胸膜處， 右肺多見基本病變：滲出、增殖、壞死 滲出：炎癥細胞、單核細胞及纖維蛋白 增殖：結核結節(jié) (上皮樣細胞、郎格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤) 壞死：干酪樣改變轉(zhuǎn)歸：,病理轉(zhuǎn)歸：,吸收好轉(zhuǎn)：最常見 病變完全吸收，鈣化或硬結(隱伏或痊愈)進展 ： ①原發(fā)病灶擴大

4、空洞②支氣管淋巴結周圍炎 淋巴結支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結核或干酪性肺炎③支氣管淋巴結腫大 肺不張或阻塞性肺氣腫④結核性胸膜炎惡化：血行播散 急性粟粒性肺結核或全身性粟粒性結核病,,,,,【臨床表現(xiàn)】,癥狀體征,癥狀: 輕重不一,起病：多緩慢 嬰幼兒可呈急性高熱起病結核中毒癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長發(fā)育障礙結核過敏癥狀：眼皰疹性結膜炎、

5、皮膚結節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關節(jié)炎呼吸道癥狀：干咳和輕度呼吸困難最常見。當胸內(nèi)淋巴結高度腫大時，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀,體征：,周圍淋巴結腫大肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致嬰兒可伴肝臟腫大,【診斷】,病史：臨床癥狀、卡介苗接種史、結核接觸史、傳染病既往史體格檢查： “卡疤”、皰疹性結膜炎、皮膚結節(jié)性紅斑等輔助檢查： ①X線檢查 ②纖維支氣管鏡檢查 ③結核菌素試驗 ④實驗室檢查：見本節(jié)總論部分,

6、早期診斷,X線檢查,是診斷小兒肺結核的重要依據(jù)。最好同時作正、側(cè)位胸片檢查胸片： 原發(fā)綜合征 支氣管淋巴結結核： X線胸片最常見類型CT掃描：對疑診肺結核但胸部平片正常者有助于診斷,X線原發(fā)綜合征,呈典型啞鈴狀雙極影者少見；特征：局部炎性淋巴結較大而肺部初染灶 較小;肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一;部分可見胸膜病變（滲出性胸膜炎多見）,,,X線支氣管淋巴結結核,分三種類型：①炎癥型：呈

7、現(xiàn)從肺門向外擴展的密度增高陰影，邊緣模糊；②結節(jié)型(腫瘤型)：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；③微小型：肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結節(jié)狀及小點片狀模糊陰影。此型易漏診。,,,纖維支氣管鏡檢查,①腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限；②粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫；③在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊；④淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣

8、突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。,【鑒別診斷】,慢性發(fā)熱----上感、傷寒、風濕熱等咳嗽、X線異常----各種肺炎：支原體肺炎等支氣管異物：異物吸入史、胸透見“縱隔擺動”支氣管擴張：支氣管造影可確診縱膈腫瘤：與腫瘤型支氣管淋巴結結核鑒別,支原體肺炎,多發(fā)年齡為5～18歲；癥狀：起病緩慢，咳嗽突出干咳為主；體征：肺部體征少；X線改變：出現(xiàn)早且明顯，可呈支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎或大葉性肺炎改變，還可有肺門陰影增濃和胸腔積液；

9、支原體特異性抗體檢查陽性為確診依據(jù)；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。,,患兒女， 6歲，發(fā)熱、咳嗽、頭痛7天入院。肺部無啰音。血常規(guī)無異常，肺炎支原體抗體1：1280。血沉、PPD正常。,給予阿奇霉素等治療2周，癥狀消失，復查胸片明顯好轉(zhuǎn),【治療】,一般治療抗結核藥物治療1.無明顯癥狀者：標準療法 INH、RFP和(或)EMB，療程9-12個月2.活動性原發(fā)型肺結核： DOTS 直接督導下短程化療，常用2HRZ/4HR 強

10、化治療：INH、RFP、PZA或SM，2-3個月 鞏固治療：INH，RFP或EMB,,判斷小兒結核病具有活動性的參考指標,有發(fā)熱和結核中毒癥狀者X線顯示活動原發(fā)性肺結核改變者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病變PPD試驗≥20mm <3歲，尤其<1歲未接種卡介苗而PPD陽性排出物找到結核菌血沉增快而無其他原因解釋者,急性粟粒性肺結核(acute miliary tuberculosis of the

11、lungs),又稱：急性血行播散性肺結核是大量結核菌同時或在極短時間內(nèi)相繼入血所致，為全身粟粒性結核病的肺部表現(xiàn),常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果嬰幼兒易患。多在原發(fā)感染后3～6個月發(fā)生。麻疹、百日咳、營養(yǎng)不良、HIV感染為發(fā)病誘因小兒常并發(fā)結核性腦膜炎,【病理】,結核菌初次感染 機體高度敏感狀態(tài)(嬰幼兒) 原發(fā)型肺結核 原發(fā)灶或淋巴結干酪樣壞死潰破結核桿菌血癥 大量

12、、同時入血急性全身粟粒性結核病(肺、腦、肝、腸等)急性粟粒性肺結核結核性腦膜炎,,,,急性粟粒性肺結核,結核結節(jié)分布于上肺部者多于下肺部，如針尖或粟粒一般，為灰白色半透明或淡黃色不透明的結節(jié)，約1～2mm大小。鏡檢：結核結節(jié)由類上皮細胞、淋巴細胞、朗格罕細胞加上中心干酪壞死性病灶組成。,【臨床表現(xiàn)】,起病多急驟癥狀： 嬰幼兒多突然高熱伴寒戰(zhàn)，盜汗，食欲不振，面色蒼白；咳嗽，氣促和發(fā)紺等 “腦膜炎型

13、、肺型、傷寒型、敗血癥型”半數(shù)病兒出現(xiàn)腦膜炎征象體征：肝脾及淋巴結腫大； 晚期肺部可聽到細濕噦音眼底檢查：脈絡膜結核結節(jié),6個月以下嬰兒粟粒性結核病的特點,發(fā)病急，癥狀重而不典型累及器官多，尤：伴發(fā)結核性腦膜炎者居多，病程進展快，病死率高。,【診斷】,結核接觸史臨床表現(xiàn)肝脾大胸部X線：起病后1～3周后可現(xiàn)典型改變 表現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野實

14、驗室檢查,【鑒別診斷】,發(fā)熱、中毒癥狀----傷寒、敗血癥肺部X線異常----肺炎組織細胞增生癥X肺含鐵血黃素沉著癥,組織細胞增生癥X,其中勒-血病表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大、呼吸道癥狀等胸片：兩肺呈毛玻璃樣，彌散的網(wǎng)狀或網(wǎng)點狀陰影皮疹壓片及組織病理可診斷,肺含鐵血黃素沉著癥,表現(xiàn)反復咳嗽、咳血慢性小細胞低色素性貧血胸片：急性期示肺野中邊緣不清、密度不一的云絮狀影或彌散性點狀影痰液或胃液中找到含鐵血黃素巨噬細胞為確

15、診依據(jù),【治療】,早期抗結核治療：兩階段療法 強化治療階段：H、R、S、Z，3-4個月 鞏固治療階段：H、R，12-18個月糖皮質(zhì)激素：抗癆基礎上應用 適應癥：有嚴重中毒癥狀及呼吸困難者 用法：潑尼松1-2mg/(kg·d)，療程1～2個月,【預后】,病情多急重，但早期診斷和徹底治療仍可治愈。診治不及時，常導致死亡。,結核性腦膜炎tuberculous meningitis,結腦是小兒結核病

16、中最嚴重的一型常在結核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結核3—6個月多見于嬰幼兒,【發(fā)病機制】,血行播散 全身性粟粒性結核病腦實質(zhì)或腦膜的結核病灶破潰偶見臨近結核灶直接蔓延侵犯腦膜 （脊椎、顱骨或中耳與乳突）,,【病理】,1.腦膜病變：腦底部病變最明顯2.顱神經(jīng)損害：常見第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙3.血管病變：早期主要為急性動脈炎，病程較長者可見栓塞性動脈內(nèi)膜炎4.腦實質(zhì)病變：可致結核性腦膜腦炎，少數(shù)合并結核

17、瘤5.腦室管炎和腦積水：可致交通性腦積水或梗阻性腦積水，臨床常見6.脊髓病變,腦積水,[臨床表現(xiàn)],起病緩慢典型病程分3期臨床分三型,典型病例病程分3期,1.早期(前驅(qū)期) 1—2周2.中期(腦膜刺激期) 1—2周3.晚期(昏迷期) 1-3周,前驅(qū)期,性格改變癥狀：少言、懶動、易倦、煩躁、易怒一般結核中毒癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)頭痛: 嬰兒表現(xiàn)為皺眉或凝視、嗜睡,腦膜刺激期,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

18、： 劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡或與煩躁交替、驚厥。幼嬰為前囟膨隆、顱縫裂開。腦膜刺激征明顯陽性顱神經(jīng)障礙： 面神經(jīng)癱瘓,動眼和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征：定向障礙,運動障礙,語言障礙眼底檢查： 視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡膜粟粒狀結核結節(jié),昏迷期,癥狀漸加重頻繁發(fā)作驚厥；進入昏迷極度消瘦，呈舟狀腹死于腦疝,不典型結腦表現(xiàn)(約占6．2％),①嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為首發(fā)癥狀；②早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損

19、害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；③早期出現(xiàn)腦血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓④合并腦結核瘤者可類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)⑤當顱外結核病變極端嚴重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別；⑥在抗癆治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)頓挫型。,結腦臨床分型,根據(jù)病理變化、病情輕重和臨床表現(xiàn)分4型1．漿液型2．腦底腦膜炎型3．腦膜腦炎型4．脊髓型,漿液型,漿液滲出物僅局限于腦底腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙不明顯腦脊液變化輕微多為疾病早期，病情較輕,腦底腦膜炎型

20、,為最常見一型，滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底臨床上有明顯腦膜刺激征，顱高壓和顱神經(jīng)障礙突出，但無局灶性腦癥狀腦脊液呈現(xiàn)典型結腦改變多屬疾病中期，病情較重,腦膜腦炎型,腦膜和腦實質(zhì)均受累腦血管變化明顯，可出現(xiàn)局灶性腦癥狀，顱高壓或腦積水癥狀顯著腦脊液改變較輕，恢復較快，與臨床表現(xiàn)不平行病程長，遷延、惡化或復發(fā)，預后差,脊髓型,炎癥蔓延至脊髓膜或脊髓除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺障礙、括約肌功能障礙

21、等腦脊液可呈黃色，有明顯蛋白細胞分離現(xiàn)象。多見于年長兒，病程長，恢復慢，常遺留截癱等后遺癥,[診斷],1.病史2.臨床表現(xiàn)3.腦脊液檢查4.X線檢查5.結核菌素試驗最可靠診斷依據(jù)：腦脊液中查到結核桿菌,早期診斷 !!,,1.病史,①結核接觸史家庭內(nèi)開放性肺結核患者接觸史，對小嬰兒的診斷尤有意義②卡介苗接種史 “卡疤”③既往結核病史在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結核病又未經(jīng)治療者④近期急性傳染病史:麻疹、百日咳等,2.臨床表現(xiàn),病

22、程特點:分3期早期癥狀應注意：性格改變、頑固性便秘眼底檢查：脈絡膜粟粒結節(jié),3.腦脊液檢查,對于診斷至關重要常規(guī)檢查腦脊液其他檢查,腦脊液常規(guī)檢查,壓力增高，毛玻璃樣外觀蜘蛛網(wǎng)狀薄膜：“留膜”結核菌檢出率較高白細胞數(shù)： 多為50x106/L-500x106/L，以淋巴細胞為主糖和氯化物同時減低為典型改變， 蛋白含量顯著增高,腦脊液病原學檢查,,結核菌抗原檢測抗結核抗體測定腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠診斷依據(jù)腺苷脫氨酶(

23、ADA)活性測定：早期診斷聚合酶鏈反應(PCR),4.X線檢查,胸片檢查：約85％患兒的胸片有結核病改變血行播散性肺結核病對確診結腦很有意義腦CT或磁共振掃描,5.結核菌素試驗,陽性對診斷有幫助，但高達50%的患兒可呈陰性反應,[鑒別診斷],化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎顱內(nèi)腫瘤,化膿性腦膜炎,嬰兒急性起病者易被誤診為化腦；而治療不徹底的化腦腦脊液細胞數(shù)不甚高時，又易誤診為結腦。鑒別重點是腦脊液檢查：化腦腦脊液外

24、觀混濁，細胞數(shù)多>1000X106／L，以中性粒細胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。,病毒性腦膜炎,起病較急，早期腦膜刺激征較明顯特定流行季節(jié)，病毒感染的特殊表現(xiàn)腦脊液無色透明，白細胞數(shù)50X100／L-200X106／L，以淋巴細胞為主，蛋白正?；蛏愿撸呛吐然镎?。,隱球菌腦膜炎,起病更緩慢、病程更長，多有長期使用廣譜抗生素和(或)免疫抑制劑史。顱高壓癥狀顯著。病初無明顯發(fā)熱，頭痛劇烈，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行，視力障礙和

25、視神經(jīng)乳頭水腫較常見。腦脊液：常規(guī)檢查與結腦相似 腦脊液墨汁涂片陽性,顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液特點,腦腫瘤,嬰幼兒較常見的髓母細胞瘤易發(fā)生顱神經(jīng)功能障礙、腦膜刺激征及腦脊液改變。腦腫瘤一般無發(fā)熱史，少見抽搐、昏迷，顱高壓癥狀與腦膜刺激征不相平行腦脊液改變較輕微結核菌素試驗陰性腦部CT或MRl可明確診斷,[并發(fā)癥及后遺癥],并發(fā)癥 腦積水,腦實質(zhì)損害,腦出血,顱神經(jīng)障礙 其中前3種是導致結腦

26、死亡的常見原因后遺癥 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等 晚期患者占2／3,患兒女，1歲5個月，主因間斷發(fā)熱，意識障礙伴右側(cè)肢體活動受限1個半月入院。曾于外院抗炎抗結核治療，體溫降至正常，頭顱CT顯示腦積水并進行性加重，多次腦脊液顯示：糖低，蛋白高。胸片正常。診斷為：結核性腦膜炎。,腦積水,[治療],重點：抗結核治療，降低顱內(nèi)壓1.一般療法2.抗結核治療3.降低顱內(nèi)壓4.糖皮質(zhì)激素 5.

27、對癥治療,一般療法,應臥床休息，加強營養(yǎng)加強護理：鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，經(jīng)常變換體位切斷與開放性結核病人的接觸,抗結核治療,強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3-4個月鞏固治療階段：繼用INH，RFP(或EMB)總療程：不少于12個月，或腦脊液恢復正常后繼續(xù)治療6個月于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3HRZS／6HR),降低顱內(nèi)壓,脫水劑：20％甘露醇利尿劑：乙酰唑胺，于停用甘露醇前1—2

28、 天加用該藥側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥分流手術： 梗阻性腦積水時，經(jīng)側(cè)腦室引流難以奏效，而腦脊液檢查已恢復正常時可考慮,側(cè)腦室穿刺引流,適應癥：急性腦積水而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時引流量一般每日50—200ml，持續(xù)引流時間為1-3周有室管膜炎時可予側(cè)腦室內(nèi)注藥注意防止繼發(fā)感染,腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥,適應證：①顱內(nèi)壓較高，應用激素及甘露醇后效果不明顯，但

29、不急需作側(cè)腦室引流、或沒有作側(cè)腦室引流的條件者；②腦膜炎癥控制不好以致顱內(nèi)壓難于控制者；③腦脊液蛋白量>3．0g／L以上。方法： 適當放出—定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓，注入INH和地塞米松，2-4周為1療程。,糖皮質(zhì)激素,是有效的輔助療法，早期使用效果好在抗癆治療基礎上常用潑尼松，每日1-2mg/kg(<45mg/d)，1個月后逐漸減量，療程8-12周,對癥治療,1．驚厥的處理 常用安定、苯巴比妥鈉2．水、電

30、解質(zhì)紊亂的處理(1)稀釋性低鈉血癥(2)腦性失鹽綜合征 (3)低鉀血癥,稀釋性低鈉血癥,機制：抗利尿激素分泌增多 遠端腎小管回吸收水增加 水中毒表現(xiàn)：尿少、頭痛、嘔吐、反復驚厥甚至昏迷治療：3％氯化鈉液靜滴，控制入水量,,,腦性失鹽綜合征,機制：醛固酮分泌減少 大量Na+和水分由腎臟排出治療：可先用2：1等張含鈉液補液，后酌情補以3％氯化鈉,,隨訪觀察,停藥后隨訪觀察至少3-5年。凡臨床癥狀消失，腦脊液正常