高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢

1、高血壓患者的臨床評估,高血壓的臨床評估是為確定高血壓病因、潛在危險的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定,臨床評估的目的,進一步確診高血壓，并了解血壓水平,排除繼發(fā)性高血壓,了解有無可能影響預后和治療的危險因素,明確患者有無臨床伴隨情況,明確有無靶器官損傷及定量估計其程度,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓患者的臨床評估,1. 臨床評估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級4.

2、明確有無其他心血管病危險因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關疾病6. 確定危險分層及相應的處理原則,臨床評估的流程,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（一）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓眼底病變： I 級 視網(wǎng)膜動脈變細， 反光增強II 級 動脈狹窄，動靜脈 交叉壓迫III級 眼

3、底出血，棉絮狀 滲出IV 級 視神經(jīng)乳頭水腫,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓臨床評估資料采集內(nèi)容（四）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,左心室肥厚的標準,電軸左偏 RI+SIII>=2.5mV RaVL>=1.2mV RaVF >=2.0mV RV5+SV1>=3.5~4.0mV, RV5>=2.5mV QRS時間延長,&#

4、171;高血壓防治基層實用規(guī)范»,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓,1. 發(fā)病年齡小于30歲2. 高血壓程度嚴重(如高血壓3級及以上)3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5. 陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其下肢動脈搏動減弱或不能觸及7. 降壓藥物效果差

5、，血壓不易控制8. 睡眠呼吸暫停,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,當懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，應及時轉(zhuǎn)診。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓治療目標,血壓<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓

6、個體化治療,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,未達到目標血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應考慮利尿劑),,,未達到目標血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,達到目標血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降壓藥物的種類,利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE

7、I） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,利 尿 劑,適應癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血癥或痛風患者、腎功能不全，血肌酐大于290?mol/L聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。,«高血壓防治基層

8、實用規(guī)范»,,,利 尿 劑,注意事項：一般中度限鈉，每天5－8克袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應用。定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用利尿劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,β受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分

9、）或合并心絞痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,β受體阻滯劑,少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,β受體

10、阻滯劑,注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用β受體阻滯劑,«高血壓防治基層

11、實用規(guī)范»,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對糖代謝和脂代謝無明顯影響。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類不宜與β受體阻滯劑合用。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,常用非二氫吡啶

12、類鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用二氫吡啶類鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應用的臨床優(yōu)點：有效改善心力衰竭患者的預后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,,外周血管收縮,外周血管擴張,激肽原,舒血管素,無

13、活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,激肽酶 II,,,,促進醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進血管加壓素,促進前列腺素釋放,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機制,,A.C.E.,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應用的指征：1、輕、中度及嚴重的高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭

14、5、心肌梗死后及心室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,ACEI的禁忌證及各項慎用的情況,妊娠高血壓重度血容量減少重度主動脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4級)腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄原因未明的腎功不全,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用：干咳、首劑低血壓反應、高

15、鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應、高鉀血癥、腎功能減退。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用ACEI,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同AC

16、EI。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用ARB,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,,,ACEI,,,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-4,血管

17、收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,ARB,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖

18、尿病患者。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,α受體阻滯劑,注意事項:為防止體位性低血壓，首劑應減半，并在入睡前服用。隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用α受體阻滯劑,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用口服降血壓藥物,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,復 方 制 劑,優(yōu)點：藥物的正確配伍可達到協(xié)同或疊加作用，

19、增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點：不適合個體化治療，部分復方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關系不易評估。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,常用復方制劑組分,復方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,藥物名稱,用法,常見副作用,注意事項,,,,,,,,,,,,,,,,,,復

20、方降壓片,1-2,片,/,次，,q8h,；維持,劑量為,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,復方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活動性潰瘍者禁用；,胃及十二指腸潰瘍患者慎用；,心動過緩和抑郁患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用復方制劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,各類降壓藥選擇參考（一）,*

21、小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,各類降壓藥選擇參考（二）,藥 物 種 類適 應 人 群禁 忌 癥 慎 用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量減少左室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄 重度主動脈、二尖瓣狹窄心肌梗死后孤立腎伴腎動脈縮窄性心包炎糖尿病狹窄重度充血性心衰 腎功不全（Cr>

22、;3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周圍血管?。ňS拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓 禁用或慎用）糖耐量低減?受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂,,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐

23、步達到有效劑量；或一種復方制劑。 若SBP≥ 160mmHg或DBP≥ 100mmHg,可以直接應用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達到有效劑量。  第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開始，逐步達到有效劑量。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,單藥應用方案選擇,利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

24、制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑,選用下列藥物中的一種,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,二聯(lián)用藥方案選擇（一）,加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合示 例 優(yōu) 點β-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI +利尿劑卡托普利+雙氫克尿增強對RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂ARB +利

25、尿劑氯沙坦+雙氫克尿增強對RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂α-阻滯劑+利尿劑哌唑嗪+雙氫克尿噻減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用，加強α-阻滯劑的擴血管作用,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,二聯(lián)用藥方案選擇（二）,加 用 CCB 的 聯(lián) 合組 合 示 例 優(yōu) 點ACEI +CCB依那普利+硝苯地平緩釋片增強擴血管作

26、用，減輕CCB水腫副作用ARB +CCB纈沙坦+硝苯地平緩釋片增強擴血管作用，減輕CCB水腫副作用β-阻滯劑+CCB美托洛爾+硝苯地平控釋片減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負性心率作用， 增強擴血管作用,,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,多聯(lián)用藥方案選擇,組 合 示

27、 例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動劑福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+可樂定,,,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,老年人群降壓治療特別強調(diào)平緩降壓，應給予

28、長效制劑，對可耐受的患者應盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心病；血壓水平應控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受體阻滯劑均可提高對胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg／日）和鈣通道阻滯劑。。,,糖 尿 病,

29、«高血壓防治基層實用規(guī)范»,應避免血壓下降過快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。根據(jù)情況選擇β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應常規(guī)使用β受體阻滯劑，ACEI主要在有收縮功能不全的心梗病人獲益，兩者各減少血管事件1／4。如β受體阻滯劑無效或禁忌，在不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可選用異搏定或地爾硫卓。（但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,«

30、高血壓防治基層實用規(guī)范»,控制血壓對于防治腎臟病變的持續(xù)進展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴格。同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。血肌酐3mg/dL應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,純收縮期性高血壓,首選利尿劑，其次為長效的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可應用硝苯地平控釋片。 老年高血壓初始用藥劑量應減半。

31、,心功能不全,小劑量的β阻滯劑對某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分數(shù)不低的舒張功能不全，但應慎重應用。 ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。 新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓

32、，應間隔6小時。若高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫則稱為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱為子癇。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,因妊娠早期的血管擴張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時需謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定

33、（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩推5分鐘硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜

34、注，1-2分鐘，20分鐘后可重復，需要時可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時間為6-8小時。靜脈輸入劑量5mg/小時，緩慢增加，需要時至10mg-15mg/小時,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動脈出血或主動脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器

35、官損害，應立即進行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,(一)惡性高血壓(急進型惡性高血壓),約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴重導致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進型高血壓。,(一)惡性高血壓(急進

36、型惡性高血壓),約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴重導致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫，則稱為急進型高血壓。,（三）高血壓腦病,血壓突然或短期內(nèi)明顯升高，突破腦血管的自身保護機制，腦灌注過多，液體滲出引起腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙，嚴重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。,高血壓急癥的處理,以靜脈

37、給予降壓藥最為適宜。最初目標是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25％，以后的2～6小時使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。,高血壓急癥的處理,以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標是在數(shù)分鐘-2小時內(nèi)使平均動脈壓下降不超過25％，以后的2～6小時使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過快、過猛而加重心、腦和腎臟缺血。,降壓措施 迅速安全和有效降壓,一般需根據(jù)治療前的

38、血壓水平，使收縮壓下降 5 0～ 8 0mmHg，舒張壓下降 3 0～ 5 0 mmHg為宜?；蚴共∪搜獕航抵?140～150／90-100mmHg 較為安全。 正常人平均動脈壓降至6 0 mm H g時，可出現(xiàn)明顯缺血性腦癥狀。當高血壓患者平均動脈壓下降 ＜120mmHg時即可出現(xiàn)靶器官損害。特別是老年性高血壓患者，血管順應性較差，過快、過度降低血壓會導致心、腦、腎和視網(wǎng)膜的血流量急劇減少，而引起失明、昏厥、抽搐、心

39、絞痛和腎小管壞死。因此，降壓幅度合理、降壓速度適度，在臨床實踐中應嚴格掌握。,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱劑量 起效持續(xù)不良反應,,,,硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌 （μg /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油

40、1-6mg/h 靜滴 <5分30分 低血壓、心動過 速、潮紅酚妥拉明2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分心動過速，頭痛，必要時重復 潮紅40%硫酸鎂10-20ml 1分 2-12小時 低血壓、

41、呼吸抑深部肌注 制等烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預測

42、各種心血管事件。 近來的研究證明，脈壓差可能是一個更好的預測指標。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應注意腎血管動脈粥樣硬化導致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預測各種心血管事件。 近來的研究證明，脈壓差可能是一個更好的預測指標。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應注意腎血管動脈粥樣硬

43、化導致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,對老年高血壓的治療,70歲以上老年人，是年齡與性別以外影響壽命的主要危險因素。用藥的原則，自成人常用初始劑量的半量開始。選用利尿藥、 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。有充血性心衰時，應用利尿劑，有心絞痛與快速心律失常時，應用β阻滯劑。避免使用作用于中樞的藥物，如利血平、可樂定等，以免發(fā)生老年憂郁癥。,療效不佳的原因（一）,與藥物有關的原因未堅持治療其他伴隨情況繼發(fā)性高血壓

44、治療方案中未包括利尿劑假性頑固高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,療效不佳的原因（二）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,1.與藥物有關的原因 1）劑量過小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺 類固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥

45、 5）停用可樂定引起血壓反跳,療效不佳的原因（三）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,2.未堅持治療 1）治療有副作用 2）藥價高 3）未堅持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當 7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況

46、 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴格 4）睡眠呼吸暫停綜合征 5）胰島素抵抗/高胰島素血癥 6）飲酒過量 7）焦慮引起過度換氣或疼痛發(fā)作 8）慢性疼痛,療效不佳的原因（四）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,療效不佳的原因（五）,4.繼發(fā)性高血壓 5.治療方案中未包括利尿劑 6.假性頑固高血壓1）“白大衣高血壓” 2）老

47、年假性高血壓,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,第二部分高血壓患者的隨訪與管理,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,隨訪管理的目的及意義,監(jiān)測血壓、其它心血管病危險因素及并存的相關疾病的變化。評估治療反應，及時調(diào)整治療方案，使血壓長期穩(wěn)定地維持于目標水平以下。促進患者堅持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓患者隨訪分

48、級管理,,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（一）,,初級要求,,中級要求,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,,高級要求,高血壓患者隨訪步驟與內(nèi)容（二）,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,＊＊血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,＊ 檢測血脂：無血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 ＊ 檢測空

49、腹血糖：無空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全和有效治療。盡量減輕患者經(jīng)濟負擔。最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）,對于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴重的臨床情況或靶器官的損妊娠和哺乳期婦女。懷疑繼發(fā)性高血壓的患者。其它難以處理的

50、情況。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,由基層醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）,對于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療2-3個月，血壓降低效果不滿意。血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。血壓波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。,«高血壓防治基層實用規(guī)范»,由上級醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,診