從國際高血壓新指南看血壓管理新趨勢2015南方會

1、從國際高血壓指南更新看血壓管理新趨勢,2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2013年12月17日 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南,新的高血壓指南/建議相繼發(fā)布,2013年12月18日 JNC8美國高血壓指南,2013年6月15日ESH/ESC動脈高血壓管理指南,2014年1月加拿大高血壓教育計劃CHEP建議,帶來血壓管理新理念,內(nèi) 容,降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化

2、降壓藥物治療流程細(xì)化,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,,國際高血壓指南連續(xù)更新：血壓管理是關(guān)鍵,降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重,2013ESH高血壓指南 2,JNC8高血壓指南3,高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo),1.中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357. 3.JAMA. 2013

3、Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,,高血壓治療目標(biāo)為管理血壓及處理其他確定的心血管危險因素,ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南1,,,,心血管病發(fā)病率/死亡率,心梗(致死性+非致死性),卒中(致死性+非致死性),血壓控制達(dá)標(biāo)的比率(%),<25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75%,<25% ≥25% ≥50% ≥75

4、% <50% <75%,<25% ≥25% ≥50% ≥75% <50% <75%,人群達(dá)標(biāo)率>50%, 才能使降壓治療充分獲益,Mancia G. ESH 2009,達(dá)標(biāo)率在人群防治發(fā)揮重要作用,對于群體而言，高血壓的治療簡單而明確！,各版國際指南關(guān)于血壓目標(biāo)值界定的對比,,,,2013ESH/ESC,2014高血壓指南,（JNC8）,2013A

5、SH/ISH,≥60歲的一般人群,如果老年患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”,高血壓診斷和治療目標(biāo)：各指南高血壓診斷閾值和降壓目標(biāo)對比,2014 ASH/ISH 指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg2013 ESH/ESC指南推薦＞80歲的老年人血壓控制在<150/90mmHg。JNC 8 指南推薦≥60歲的老年人即可將血壓控制在<150/90mmHg，如果

6、患者血壓小于140/90mmHg，而沒有產(chǎn)生副作用時，治療“不必調(diào)整”,JNC. JAMA 2014,311(5):507-520ESH/ESC. J Hypertens 2013,31(7):1281-1357ASH/ISH. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014,16(1):14-26,2014 ESC Presented,高血壓診斷和治療目標(biāo)： JNC 8指南放寬老年人血壓控制目標(biāo)引爭議,新指南

7、將60歲以上老年人的血壓控制目標(biāo)放寬至150/90mmHg，這將使得80萬美國老年人不再需要服用降壓藥同時，1350萬美國成年人將不再被劃分入血壓控制不佳的危險區(qū)域，而是成為控制良好的人群,Navar-Boggan AM, et al. JAMA 2014,311(14):1424-1429,JNC-8指南的5位作者投票反對新指南提高血壓控制目標(biāo)，他們認(rèn)為目前的證據(jù)還不足以表明，將SBP從140mmHg提高到150mmHg不會對患者產(chǎn)

8、生危害女性心血管健康工作組的Ferdinand等人也表示，他們強(qiáng)烈反對新指南提高老年人開始藥物治療的SBP閾值，因?yàn)檫@其中大部分是女性高血壓患者,Jackson T. et al. Five Guideline Authors Reject Change in Blood Pressure Goal. Original Research. Jan 2014Krakoff LR, et al. J Am Coll Cardiol 20

9、14,64(4):394-402,不同指南對糖尿病血壓目標(biāo)值的推薦,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,,,,,對398 419例高血壓患者（30%合并糖尿病）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：無論是否合并高血糖，這些患者的SBP與死亡率/ESRD之間存在U字形曲線關(guān)系。對所有患者的分析顯示，當(dāng)血壓在137/71mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低，而

10、糖尿病患者血壓在131/69mmHg時死亡率/ESRD風(fēng)險最低糖尿病患者理想血壓控制區(qū)間為：SBP130-139mmHg、DBP 60-79mmHg,在理想血壓范圍內(nèi)，糖尿病患者血壓控制越低，死亡率/ESRD風(fēng)險越小,Sim JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014,64(6):588-597,高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者,,OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）,N=89

11、6,N=1 041,注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者 血壓達(dá)標(biāo)值：單純高血壓患者 <140/90 mmHg，高伴糖 <130/80mmHg,血壓達(dá)標(biāo)率,ATTEND研究報告2012-2013,高血壓合并糖尿?。貉獕耗繕?biāo)值,中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4,< 140/90mmHg一般人群老年患者<130/80mmHg年輕患者糖尿病病程短伴MAU者,《高血壓

12、伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治的簡化流程》,ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高,GFR ≥ 90 的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系,風(fēng)險比（HR）,*,*,*,J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21,* P<0.05 vs. 正常白蛋白尿組,該研究采用Advance 研究數(shù)據(jù)，共納入10,640例患者，平均隨訪4.3年，旨在評

13、價尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR對患者心血管及腎臟終點(diǎn)事件的影響。,不同指南對血壓目標(biāo)值的推薦趨于簡化,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,,,2010中國高血壓指南關(guān)于CKD、糖尿病降壓目標(biāo)的推薦,全國19246家 醫(yī)院分布比例 （2006年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）,高血壓檢查、隨訪、療效評價方法簡單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見到成績

14、61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生,我國3億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,3千萬人,9千萬人,1.8 億人,全國高血壓3億人分布,內(nèi) 容,降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,成年人高血壓治療策略,血壓≥140/90 的成人（＞18 歲）（年齡≥80 歲，BP≥150/90；或高危者（糖

15、尿病、腎臟?。〣P≥140/90）,改善生活方式（減重，限鹽，限酒，戒煙）,藥物治療,開始藥物治療（所有患者）,第一階段140-159/90-99mmHg,非黑人,年齡＜60 歲ACEI/ARB,年齡≥60 歲CCB/HCTZ,如有需要 CCB+HCTZ,如有需要ACEI 或 ARB,如有需要CCB+HCTZ+ACEI/ARB,第二階段≥160/100mmHg,所有患者,CCB 或HCTZ+ACEI/ARB,如有需要CCB+HCT

16、Z+ACEI/ARB,---2013ASH/ISH《美國社區(qū)高血壓管理 臨床實(shí)踐指南》,1級高血壓生活方式的改變，觀察3個月,收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg（2級高血壓）：HCTZ利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI和CCB聯(lián)合,推薦噻嗪類利尿劑,重新檢查，觀察2-4周,血壓是否達(dá)標(biāo),否,是,觀察2-4周,利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或FDC,血壓是否達(dá)標(biāo),是,鼓勵自我監(jiān)

17、測并堅持用藥建議患者和醫(yī)生注意血壓波動和藥物副作用建議醫(yī)生隨訪,優(yōu)化或者增加藥物劑量注重藥物依從性建議在家庭或者其他環(huán)境下的自我血壓監(jiān)控考慮其他的次要因素,建議向?qū)I(yè)的高血壓醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人,---2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,成年人高血壓治療策略,增加劑量或者調(diào)整不同的藥物組合,否,為什么要簡化高血壓的診斷和控制,傾向于對于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量，在

18、耐受良好的前提下，年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮血壓的診斷和控制應(yīng)提倡采用簡化高血壓的觀點(diǎn)，這樣做便于宣教、簡化治療目標(biāo),2013ASH/ISH社區(qū)高血壓指南,A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,2010中國高血壓防治指南,指南更新要點(diǎn)：高血壓治療流程,The algorithm of hypertension treatment Th

19、e algorithm of hypertension,,J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73,內(nèi) 容,降壓目標(biāo)值回調(diào)趨于簡化起始降壓治療趨于簡化降壓藥物治療流程細(xì)化,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,33 %ARB SPC,近觀醫(yī)生對于未達(dá)標(biāo)患者的進(jìn)一步治療~僅有不到30%的患者治療方案有所調(diào)整,,未達(dá)標(biāo)的患者,ACEI MONO(n=483),CCB MONO (n=1067),ARB

20、MONO(n=897),DU MONO (n=71),,74%,73%,% not at goal,% not at goal,68%,% not at goal,90%,% not at goal,Switch toOtherremedies10%,Add-on17%,53 %ARB,33 %CCB,11 %ACEI,15 %ARB,3%ARB SPC,12 %BB,5 %DU,76 %CCB,Repeat

21、73%,Switch toOtherremedies6%,Add-on12%,39%ARB,14%CCB,3 %BB,19 %BB,12 %DU,8 %ACEI,61 %CCB,Repeat82%,Switch toOtherremedies11%,Add-on19%,45 %ARB,42%CCB,7 %ACEI,2 %DU,29 %ARB,25 %BB,10%DU,35 %ACEI

22、,Repeat70%,Switch toOtherremedies13%,Add-on34%,63 %ARB,25 %DU,13 %CCB,23 %ACEI,9 %ARB,73 %CCB,Repeat53%,,,,11 %other,4 %other,2 %Other,1%Other,5 %Other,,,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療,單藥治療,中度血壓升高低危/中危心血管危險,顯著血壓升高高危/很高

23、危心血管危險,換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物全劑量聯(lián)合治療,改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物全劑量聯(lián)合治療,為控制血壓達(dá)標(biāo)而建立的降壓治療流程圖,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,,,美國JNC8：三種藥物降壓治療策略體現(xiàn)了全劑量使用理念,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284

24、427 Published online December 18, 2013.,,* SBP/DBP <140/90 mmHg and <130/80 mmHg for patients with diabetes or CKD,,美國NHANES（國家健康和營養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查）,SPC的達(dá)標(biāo)率近70%，優(yōu)于多藥自由聯(lián)合,Gu et al., Circulation 2012;126:2105-14,美國KPNC高血壓登記研究,血

25、壓達(dá)標(biāo)率從44%升高到>80%,直至2011年>87%,Hypertension control ：北加州凱撒醫(yī)療（KPNC）的高血壓治療計劃與整個加州的及全美國,Based on National Committee for Quality Assurance (NCQA) Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS),Jaffe MG et al.

26、JAMA 2013; 310: 699?705,在此時期（2002-2009），作為一個SPC（ACEI與噻嗪類利尿劑組合的處方百分比，從不到1%增加到了27.2%。,JAMA. 2013;310(7):699-705,血壓140-159/90-99mmHg的低、中危患者,血壓160-179/100-109mmHg的中、高?；颊?；3級高血壓,高于靶目標(biāo)值20/10mmHg的很高危患者,單藥,繼續(xù)單藥治療,spc,將spc中的一種成分增加