高血壓管理指南基層版

1、遵循指南 —提高基層高血壓防治水平（國家基層高血壓防治管理指南要點） （2017版）,鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心張玉芝,高血壓的危害,血壓水平升高,我國高血壓的負(fù)擔(dān),當(dāng)前，估計我國高血壓患病人數(shù)已達 2.7 億，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家高血壓辦公室特組織相關(guān)專家制定了《國家基層高血壓防治管理指南》。,我

2、國高血壓的分布,1.2 億人,2000萬人,6000萬人,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村 基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的“主戰(zhàn)場” 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,基層指南目錄,基層高血壓管理基本要求基層高血壓管理流程高血壓診斷（血壓測量 診斷標(biāo)準(zhǔn) 評估）高血壓治療（治療原則 降壓目標(biāo) 生活方

3、式干預(yù) 藥物治療）轉(zhuǎn)診高血壓長期隨訪管理,基層高血壓管理基本要求,組建高血壓管理團隊配置基本設(shè)備保障基本藥物,基層高血壓管理流程,高血壓診斷（ 測量血壓 ）,測量方式測量儀器測量方法,血壓測量方式,,,汞柱血壓計,彈簧表血壓計,電子血壓計,動態(tài)血壓計,,,,,,,血壓測量工具的演變,間接法測量儀器,受測者體位：坐位、仰臥位坐位：靠背，手臂裸露外展45°，足平放勿交叉手臂位置：心臟、血壓計、被測肢體

4、保持同一水平,受測者體位,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)： 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 90 mmHg ，建議在 4 周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日 3 次測量均達到上述診斷界值，即可確診； 若首診收縮壓≥ 180 mmHg 和 / 或舒張壓≥ 110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達此標(biāo)準(zhǔn)，

5、即可確診，建議立即給予藥物治療。,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,2. 診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”。有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見 表 1，無條件的，建議轉(zhuǎn)診。,表1 診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),分類 收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg）診室 ≥140和/或 ≥90動態(tài)血壓監(jiān)測 白天

6、 ≥135和/或 ≥85 夜間 ≥120和/或 ≥70 24小時 ≥130和/或 ≥80家庭自測血壓 ≥135和/或 ≥85,高血壓診斷（診斷標(biāo)準(zhǔn)）,3. 注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。4. 特殊定義：① 白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。 ② 單純性收縮

7、期高血壓：收縮壓≥ 140 mmHg 和舒張壓＜ 90 mmHg。,高血壓的評估,（一）病史采集 既往有無糖尿病、冠心病、腦卒中、心衰、外周血管病、腎病等合并癥。 高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史； 飲食，酒煙史。,高血壓的評估,（二）體格檢查 血壓、心率、心律、身高、體重，腰圍， 確認(rèn)有無下肢水腫等。,高血壓的評估,（三）實驗室檢查 常規(guī)要求：尿常

8、規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，血鉀、，肝功能 心電圖 有條件者可選做： ：24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲、超聲心動圖、尿蛋白/肌酐、餐后血糖、胸片、眼底檢查等。,高血壓治療,高血壓治療三原則：達標(biāo)平穩(wěn)綜合管理,高血壓治療,降壓目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg；老年（＞80歲）未合并糖尿病

9、或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：<150/90mmHg在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓治療,生活方式干預(yù)對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。,生活方式干預(yù)目標(biāo),內(nèi)內(nèi) 容目 標(biāo) 內(nèi)容目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；

10、 合理飲食 減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量； 規(guī)律運動每周5~7次中量運動，持續(xù)每30min/次； 控制體重 BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm； 戒煙 科學(xué)戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩； 葡萄酒小于100ml；啤酒小于250ml 心理平衡

11、 減輕精神壓力，保持心情愉悅。,常用降壓藥的種類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)β受體阻滯劑(B)鈣拮抗劑 (CCB)利尿劑(D)固定低劑量復(fù)方制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪

12、利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,β受體阻滯

13、劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,,26,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類

14、型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,,27,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑

15、合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,,28,高血壓治療,CCB,BB,ARB,ACEI,高血壓治療,固定復(fù)方制劑① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。② 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),,30,高血壓治療,血壓≥ 180/110 mmHg

16、的緊急處理1. 血壓≥ 180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀： ① 口服短效降壓藥物， 卡托普利 12.5~25 mg， 或硝苯地平 10 mg 或美托洛爾 25 mg 口服， 1 小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至 180/110 mmHg 以下； ② 仍≥ 180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診； ③ 24~48 h 降至 160/1

17、00 mmHg 以下，之后調(diào)整長期治療方 案； ④ 注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。,高血壓治療,2. 血壓≥ 180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥 的臨床癥狀：① 立即轉(zhuǎn)診；② 等待轉(zhuǎn)診過程中，可參照《手冊》做簡單處理。,高血壓治療,綜合干預(yù)管理小劑量阿司匹林他汀等調(diào)脂藥物,轉(zhuǎn)診,需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物 無法控制的難治性高血壓患

18、者。妊娠和哺乳期女性高血壓（不建議基層就診。 ）,轉(zhuǎn)診,1. 初診轉(zhuǎn)診① 血壓顯著升高≥ 180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍 無法控制；② 懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；③ 妊娠和哺乳期女性；④ 發(fā)病年齡＜ 30 歲；⑤ 伴蛋白尿或血尿；⑥ 非利尿劑引起的低血鉀；⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；⑧ 雙上肢收縮壓差異＞ 20 mmHg；⑨ 因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。,轉(zhuǎn)診,2. 隨訪

19、轉(zhuǎn)診① 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標(biāo)；② 血壓明顯波動并難以控制；③ 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；④ 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。,轉(zhuǎn)診,3. 下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診① 意識喪失或模糊；② 血壓≥ 180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和 / 或肢體癱瘓；③ 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；⑤ 胸悶、胸痛

20、持續(xù)至少 10 分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。,高血壓長期隨訪管理,1. 未達標(biāo)患者隨訪頻率：每 2~4 周，直至血壓達標(biāo)。隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。,高血壓長期隨訪管理,2. 已達標(biāo)患者頻率：每 3 個月 1 次

21、。內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。,高血壓長期隨訪管理,3. 年度評估內(nèi)容：除上述每 3 個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白 / 肌酐、胸片、眼底檢查等。

22、,總結(jié),診療關(guān)鍵點血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范、讀數(shù)精準(zhǔn)診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界， 非同日三次超標(biāo)確診健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動， 戒煙限酒心態(tài)平治療“三原則”：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、 疑繼發(fā)、難控制,