骨股骨折副本

1、股骨骨折,,,股骨骨折,天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,疾病查房——阮璐佳 林希,查房目標(biāo):◆重點分析股骨骨折病人術(shù)后發(fā)熱的原因及功能鍛煉◆掌握股骨骨折病人的護(hù)理及并發(fā)癥的處理◆熟悉骨牽引術(shù)后的護(hù)理◆了解下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施,,查房目標(biāo),◆重點掌握股骨骨折病人術(shù)后的功能鍛煉◆掌握股骨骨折病人的護(hù)理及并發(fā)癥的處理◆熟悉骨牽引術(shù)后的護(hù)理◆了解下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施,病例介紹,,,病例介紹,患者張文，男，30歲，因“外傷致右

2、 大腿、膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙2小時” 于2012-9-14 01:29入院,,,,患者XX，男，30歲，因“外傷致右 大腿、膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動障礙2小時” 于2012-9-14 01:29入院,,入院時查體：神志清，精神可，心肺腹（-）。脊柱呈生理彎曲，各棘突無明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗（-）。右下肢腫脹畸形明顯，右膝關(guān)節(jié)髕前及約2cm創(chuàng)口，滲血明顯，右下肢活動障礙，足背動脈搏動可觸及，各趾端血運、感覺尚可

3、。,,入院時查體：神志清，精神可，心肺腹（-）。脊柱呈生理彎曲，各棘突無明顯壓痛，骨盆擠壓分離試驗（-）。右下肢腫脹畸形明顯，右膝關(guān)節(jié)髕前約2cm創(chuàng)口，滲血明顯，右下肢活動障礙，足背動脈搏動可觸及，各趾端血運、感覺尚可。,生命體征：T：37℃ P：85次∕分 R：20次∕分 BP：137∕79mmHg,,生命體征：T：37℃ P：85次∕分 R：20次∕分 BP：137∕79mmHg,既往史：既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“心血管、肺、肝、腎、內(nèi)分

4、泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,,既往史：既往體質(zhì)良好，否認(rèn)“心血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌”等其他內(nèi)科病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒、輸血史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。,個人史：患者出生于貴州省貴陽市，初中文化，打工，工作條件一般，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)有明顯放射性等理化致病物

5、質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無特殊藥物嗜好，抽煙半包／天10余年，偶爾飲酒，無其他不良生活習(xí)慣。,,個人史：患者出生于貴州省貴陽市，初中文化，打工，工作條件一般，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)有明顯放射性等理化致病物質(zhì)接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，無特殊藥物嗜好，抽煙半包／天10余年，偶爾飲酒，無其他不良生活習(xí)慣。,婚育史：26歲結(jié)婚，育有一子，配偶體健，家庭和睦。家族史：父、母、1弟2妹均體健，否認(rèn)三代兩系內(nèi)類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。

6、,,婚育史：26歲結(jié)婚，育有一子，配偶體健，家庭和睦。家族史：父、母、1弟2妹均體健，否認(rèn)三代兩系內(nèi)類似疾病史及家族性遺傳傾向疾病史。,主要輔助檢查X線示：兩肺、心、膈未見重要X線病征，勁椎未見明顯X線病征，右股骨中段骨折、髕骨骨折。顱腦CT示：顱腦CT平掃未見明顯異常。9-16：彩超示：右肝內(nèi)膽管結(jié)石,,X線示：兩肺、心、膈未見重要X線病征，勁椎未見明顯X線病征，右股骨中段骨折、髕骨骨折。顱腦CT示：顱腦CT平掃未見明顯異常

7、。9-16：彩超示：右肝內(nèi)膽管結(jié)石,主要輔助檢查,主要輔助檢查X線示：右股骨中段骨折,,主要輔助檢查,X線示：右股骨中段骨折,主要輔助檢查X線示：髕骨骨折。,,X線示：髕骨骨折。,主要輔助檢查,入院診斷：多發(fā)傷（右股骨中段骨折、髕骨骨折、頭部開放傷）,,入院診斷：多發(fā)傷（右股骨中段骨折、髕骨骨折、頭部開放傷）,治療經(jīng)過,,治療經(jīng)過,,,9-15：診療計劃：1、骨科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理 2、完善入院常規(guī)化驗檢查：血尿便常規(guī)、

8、術(shù)前四項、生化全項、心電圖、胸片、肝膽胰脾B超等 3、排除手術(shù)禁忌，擇期予手術(shù)治療 4、術(shù)后予抗感染等對癥支持治療、切口換藥，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。,9-17：脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),,9-17：脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),9-25 10:30患者在全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行“右股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)加髖骨環(huán)形固定術(shù)”,,9-25 10:30患者在全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行“右股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)加髖骨環(huán)形固定術(shù)”,15:15術(shù)畢返回病房，查體：神志清，精神

9、略軟，面唇略蒼，呼吸平，右髖及右大腿、右膝部創(chuàng)口棉墊包扎干潔，肢端血偱可，足背動脈搏動存，趾活動、感覺可，小便留置暢，鎮(zhèn)痛泵留置。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎等治療。 T：37.4℃，R：20次／分，P：92次／分 BP：126／63mmHg。,,,15:15術(shù)畢返回病房，查體：神志清，精神略軟，面唇略蒼，呼吸平，右髖及右大腿、右膝部創(chuàng)口棉墊包扎干潔，肢端血偱可，足背動脈搏動存，趾活動、感覺可，小便留置暢，患肢疼痛明顯，鎮(zhèn)痛泵留置。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎

10、等治療。 T：37.4℃，R：20次／分，P：92次／分 BP：126／63mmHg。,術(shù)后病人一直都有持續(xù)發(fā)熱,,,術(shù)后病人一直都有持續(xù)發(fā)熱,,,,,討論：發(fā)熱？,,討論：發(fā)熱？,感染？感冒？,,感染？感冒？,,,9-23：小便感略痛，尿紅色，泌尿科于2012-9-23 20:18 會診，考慮尿道挫傷可能，建議多飲水，明日復(fù)查URT，如仍有血尿行B超進(jìn)一步明確。10-12：內(nèi)固定術(shù)后，訴咳嗽，夜間為甚，無明顯咳痰，呼吸內(nèi)科于2

11、012-10-12 16:25會診，診斷為：急性支氣管炎，予左氧氟沙星片0.2bid抗感染治療，天一止咳糖漿10ml tid 孟魯司特片10mgqn.,9-14：白細(xì)胞計數(shù)：12.78×10∧9／L9-29：白細(xì)胞計數(shù)：12.66×10∧9／L10-19：白細(xì)胞計數(shù):14.03 ×10∧9／L 粒細(xì)胞：90.4 ×10∧9／L9-29：血培養(yǎng)無厭氧菌/細(xì)菌生長,,

12、9-14：白細(xì)胞計數(shù)：12.78×10∧9／L9-29：白細(xì)胞計數(shù)：12.66×10∧9／L10-19：白細(xì)胞計數(shù):14.03 ×10∧9／L 粒細(xì)胞：90.4 ×10∧9／L9-29：血培養(yǎng)無厭氧菌/細(xì)菌生長,,,術(shù)后發(fā)熱的處理：9-25 21:50 39.8 22:00 予復(fù)方氨基比林2ml肌注,9-26 22:00 38.8 予布洛芬懸液10m

13、l口服9-27 10:00 39.5 予賴氨匹林1.0g加NS250ml靜滴，并拔除留置導(dǎo)尿管 16:00 39.3 予美林10ml口服9-29 8:40 38.7 予復(fù)方氨基比林2ml肌注 14:40 39.1 予美林10ml口服9-30 40.0 予冰袋腋下冷敷藥物降溫的同時鼓勵病人多飲水以及溫水擦浴等物理降溫評價：通過藥物及物理降溫后患者體溫雖有暫時下降，但未

14、降至正常體溫，仍然處于持續(xù)高熱狀態(tài),血沉： 10-4: 91mm/h 10-8: 79mm/h 10-19: 73mm/h紅細(xì)胞：3.11×10∧9／L血紅蛋白：89 g／L C-反應(yīng)蛋白：45.81 mg／L,,血沉： 10-4: 91mm/h 10-8: 79mm/h 10-19: 7

15、3mm/h紅細(xì)胞：3.11×10∧9／L血紅蛋白：89 g／L C-反應(yīng)蛋白：45.81 mg／L,護(hù)理要點,,護(hù)理要點,（一）術(shù)前護(hù)理完善各項輔助檢查心理護(hù)理指導(dǎo)床上使用便器保證營養(yǎng)供給,,（一）術(shù)前護(hù)理完善各項輔助檢查做好骨牽引的護(hù)理心理護(hù)理指導(dǎo)床上使用便器保證營養(yǎng)供給,,,骨牽引的護(hù)理：1、監(jiān)測生命體征，觀察神志、面色等2、加強(qiáng)生活護(hù)理和心理護(hù)理3、保持有效牽引4、維持有效血液循

16、環(huán)：隨時觀察肢端血偱情況，觀察傷肢末端的皮膚色澤和溫度，有無青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運動障礙及脈搏細(xì)弱，及時查明原因并告知醫(yī)生。5、避免過度牽引：密切觀察有無因牽引過度導(dǎo)致的神經(jīng)、血管損傷的癥狀和體征。6、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,小問題1、如何保持有效牽引？2、骨牽引的并發(fā)癥有哪些？如何護(hù)理？,,小問題1、如何保持有效牽引？2、骨牽引的并發(fā)癥有哪些？如何護(hù)理？,,,,保持有效牽引（1）適當(dāng)抬高床尾作反牽引，保持體重與牽引

17、力的平衡。（2）牽引重錘保持懸空，牽引重量不可隨意增減。（3）經(jīng)常巡視病人，不可隨意放松牽引繩，也不應(yīng)有被褥、衣服等其他外力作用。（4）告知病人及家屬不能擅自改變體位，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成一直線，以達(dá)到有效牽引，若身體移位，應(yīng)及時調(diào)整。,,,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）預(yù)防感染：穿針處皮膚保持清潔干燥，每天用75﹪乙醇消毒。（2）足下垂（3）關(guān)節(jié)僵硬：鼓勵主動和被動運動。（4）壓瘡：鼓勵多抬臀、保持床單位清潔、干燥（5）墜積性肺

18、炎（6）便秘：①多喝水、吃水果蔬菜等高纖維食物②腹部按摩③如上述方法仍無效，予開塞露通便,（二）術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征觀察創(chuàng)口滲血及患肢肢端血偱情況體位的護(hù)理：置患肢外展中立位，避免屈髖大于90°，忌患側(cè)臥位。宜高熱量、高鈣、高維生素飲食并發(fā)癥的預(yù)防：如DVT、關(guān)節(jié)僵硬、感染、關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死等做好安全護(hù)理，避免跌倒、墜床正確功能鍛煉,,（二）術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,吸氧3L/min

19、觀察創(chuàng)口滲血及患肢肢端血偱情況體位的護(hù)理：置患肢外展中立位，忌患側(cè)臥位。宜高熱量、高鈣、高維生素飲食并發(fā)癥的預(yù)防：如DVT、關(guān)節(jié)僵硬、感染、關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死、骨髓炎等做好安全護(hù)理，避免跌倒、墜床正確功能鍛煉,現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？,,,現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？,,,,,主要護(hù)理問題,1）發(fā)熱：可能與感染有關(guān)；2）自理能力缺陷綜合癥：與骨折肢體活動受限有關(guān)；3）營養(yǎng)失調(diào)：與飲食、傷口愈合機(jī)體消耗有關(guān)；4）知識缺乏：缺乏術(shù)后康

20、復(fù)鍛煉的相關(guān)知識；5).潛在并發(fā)癥感染：與手術(shù)傷口存在有關(guān)；6）有皮膚完整性受損的危險：與骨折部位手術(shù)后驅(qū)體活動受限有關(guān)；7）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。,護(hù)理措施,,護(hù)理措施,,,針對目前存在的護(hù)理問題，采取的護(hù)理措施有：1).主動關(guān)心病人，用和藹的態(tài)度、親切的語言、精湛的技術(shù)取得病人的信任；通過溝通和交流，鼓勵病人表述思想情緒的變化，有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)；及時向病人介紹手術(shù)成功的病例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2).定時

21、巡視病房，滿足病人的基本生活需要，協(xié)助定時翻身，鼓勵病人咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎。保持病室環(huán)境和床單整潔、干燥、空氣清新、增加病人舒適感。,,,3)鼓勵多飲水，遵循高鈣、易消化食物、少食多餐，多進(jìn)食高蛋白高熱量含維生素和纖維素的食物，多食蔬菜水果。補(bǔ)充營養(yǎng)以利于傷口愈合。4）加強(qiáng)觀察，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正確舒適的體位，抬高患肢有利于下肢靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥。,5).觀察患肢末梢循環(huán)，

22、如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動脈搏動減弱或消失，及時報告主管醫(yī)生。保持傷面清潔干澡，遵醫(yī)囑正確使用抗生素。6).指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。,,5）保持傷面清潔干澡，遵醫(yī)囑調(diào)整抗炎藥物，正確使用抗生素，防治感染。6）觀察患肢末梢循環(huán)，如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚發(fā)紺、皮溫低，足背動脈搏動減弱或消失，及時報告主管醫(yī)生。7）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。,,,功能鍛煉,術(shù)后2周內(nèi)，在關(guān)節(jié)保持不動、患肢腫痛能忍耐的前提下，及早進(jìn)行股四頭肌等

23、長收縮鍛煉。在早期行小腿或大腿的肌肉等長收縮鍛煉（就是肌肉鼓勁繃起再放松）同時被動活動髕骨（左右推動髕骨）;還應(yīng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部其他小關(guān)節(jié)，乃至全身其他關(guān)節(jié)活動術(shù)后2周疼痛緩解后行小腿大腿的上抬的功能鍛煉，時間每天6-8次，每次15分鐘。2周左右就要行床上不負(fù)重的下肢伸屈鍛煉。,術(shù)后第3周健足踩床，雙手撐床或吊架抬臂練習(xí)、膝關(guān)節(jié)活動，防止股間肌和膝關(guān)節(jié)粘連。1個月左右就要扶雙拐下地行不負(fù)重的功能鍛煉，2-3個月后行X光片復(fù)查，如無問題

24、就要扶單拐行部分負(fù)重的功能鍛煉。一般情況半年左右就要下地行走了。,,術(shù)后第3周健足踩床，雙手撐床或吊架抬臂練習(xí)、膝關(guān)節(jié)活動，防止股間肌和膝關(guān)節(jié)粘連。1個月左右就要扶雙拐下地行不負(fù)重的功能鍛煉，2-3個月后行X光片復(fù)查，如無問題就要扶單拐行部分負(fù)重的功能鍛煉。一般情況半年左右就要下地行走了。,,,深靜脈血栓的預(yù)防措施（1）、抬高患肢，腿下墊軟枕或體位墊；（2）、鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動；（3）、應(yīng)用足底靜脈泵促進(jìn)血液回流，消

25、腫治療；（4）、應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪；（5）、在病情允許的情況下，協(xié)助患者術(shù)后及早開始活動，如按摩下肢等；（6）、觀察患者有無腓腸肌壓痛；（7）、遵醫(yī)囑預(yù)防性的應(yīng)用抗血栓藥物,,,病人現(xiàn)況:通過以上護(hù)理措施，目前患者精神狀況良好，生命體征平穩(wěn)，傷面清潔干燥，自述疼痛減輕，排便規(guī)律正常，皮膚完好。能主動參與康復(fù)功能鍛煉。,出院指導(dǎo),,出院指導(dǎo),,,1、生活規(guī)律，心情愉快，保證睡眠。 2、避免感冒，室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新

26、。 3、鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，食物中多食粗纖維食物，避免大便密結(jié)。指導(dǎo)病人多食含鈣高的食物，如牛奶、海米、蝦皮等以促進(jìn)骨折愈合。 4、出院后扶拐步行，注意患肢不負(fù)重，防摔傷。5、繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，指導(dǎo)病人正確使用雙拐，教會病人膝關(guān)節(jié)功能療法。 下床活動時始終應(yīng)注意保持患肢的外展體位，以免因負(fù)重和內(nèi)收肌的作用而發(fā)生繼發(fā)性向外成角突起畸形。 功能鍛煉用力應(yīng)適度，活動范圍應(yīng)由小到大，循序漸進(jìn)，且不可操之過急，每次應(yīng)以