順式阿曲庫(kù)銨的臨床應(yīng)用喬孝武

1、順式阿曲庫(kù)銨的臨床應(yīng)用,鞏義市人民醫(yī)院麻醉科喬孝武,肌松藥的定義,肌肉松弛藥又稱骨骼肌松弛藥(簡(jiǎn)稱肌松藥)，是選擇性地作用于神經(jīng), 肌肉接點(diǎn)，暫時(shí)干擾神經(jīng)肌肉間興奮的傳遞而使骨骼肌松弛的一種藥物。,肌松藥的應(yīng)用,肌松藥用于臨床麻醉最早在1942年，最初使用的是由植物中提取的天然生物堿——筒箭毒堿。肌松藥為季銨類化合物，易溶于水，藥物分子在水溶液中高度解離，故脂溶性低，難以透過(guò)細(xì)胞膜，主要分布于細(xì)胞外液。肌松藥不易通過(guò)血腦屏障，無(wú)明顯中

2、樞效應(yīng)。肌松劑的應(yīng)用改變了過(guò)去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，減少病人為深麻醉所付出的生理代價(jià)，可在合適的淺麻醉下輔以肌松藥即能滿足手術(shù)要求。肌松藥已成為現(xiàn)代麻醉不可缺少的輔助用藥。,箭毒木（一箭封喉樹(shù)）,肌松藥的分類(作用方式),除極化型（如琥珀膽堿） 非去極化型肌肉松弛劑,,,去極化肌松藥,琥珀膽堿是唯一目前常用的去極化肌松藥。藥理作用：與運(yùn)動(dòng)終板膜上的N2膽堿受體相結(jié)合,產(chǎn)生與乙酰膽堿相似但較持久的去極化作用,使終板不能

3、對(duì)乙酰膽堿起反應(yīng),骨骼肌因而松弛。優(yōu)點(diǎn)：起效快缺點(diǎn):1、常出現(xiàn)短時(shí)的肌束顫動(dòng) 2、連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性 3、作用時(shí)間短 4、不良反應(yīng)發(fā)生率高 5、無(wú)拮抗劑副反應(yīng):高鉀血癥、惡性高熱、胃內(nèi)壓升高、心血管反應(yīng)等。,非去極化肌松藥,藥理作用：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛。按化合物分為兩類：甾類和芐基異喹啉類甾類代表肌松藥

4、：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨芐基異喹啉類代表肌松藥：阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨,甾類肌松藥---維庫(kù)溴銨,本品為單季銨類固醇類，中效非去極化肌松藥,結(jié)構(gòu)與泮庫(kù)溴銨相似,通過(guò)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo).優(yōu)點(diǎn)：自主神經(jīng)影響輕微；不釋放組胺， 心血管功能穩(wěn)定。缺點(diǎn)：通過(guò)肝腎代謝，肝腎功能不全患者 慎用；易形成肝腎蓄積，延長(zhǎng)肌松恢復(fù)時(shí)間。規(guī)格：4mg,甾類肌松藥

5、---羅庫(kù)溴銨,優(yōu)點(diǎn)：起效快,無(wú)組胺釋放，心血管影響輕微。缺點(diǎn)：肝腎代謝，肝腎功能不全患者慎　　　　用；易形成肝腎蓄積，延長(zhǎng)肌松恢復(fù)時(shí)間。規(guī)格：50mg,芐基異喹啉類肌松藥---阿曲庫(kù)銨,為合成雙季銨酯型的芐異喹啉類中效肌松藥。優(yōu)點(diǎn)：主要通過(guò)Ｈofmann代謝，少量經(jīng)肝腎代謝，不易形成肝腎蓄積。缺點(diǎn)：會(huì)引起組胺釋放，增加組胺濃度，心血管影響明顯。規(guī)格：25mg,什么是“理想”肌松藥,“理想”肌松藥應(yīng)具備的條件 非

6、去極化 起效快、作用強(qiáng) 恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積作用 不釋放組銨，對(duì)心血管影響輕微 代謝產(chǎn)物無(wú)毒性亦無(wú)肌松效應(yīng),,,,,,注射用順式阿曲庫(kù)銨(Cisatracurium　)　　－－＂理想＂肌松藥,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,是一種新的強(qiáng)效、安全性高的Ｎ2膽堿受體阻斷藥。是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體的一種，為順式旋光異構(gòu)體，同屬芐異喹啉類。1996于英國(guó)首次上市，在國(guó)外經(jīng)多年臨床驗(yàn)證為高效安

7、全的肌松藥，已替代維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨成為市場(chǎng)的主流。2004年6月批準(zhǔn)進(jìn)入中國(guó)。,,,,,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的藥理作用,與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2膽堿受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷Ach的除極化作用，使骨骼肌松弛。,,順式阿曲庫(kù)銨 :藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),起效迅速，肌松效應(yīng)高．脂溶性低，代謝方式絕大部分通過(guò)Hofmann消除．心血管不良反應(yīng)和組銨釋放作用輕微．不受肝腎功能及年齡影響對(duì)不同個(gè)體其藥動(dòng)學(xué)差異很小，此微小差異僅引起肌松起效時(shí)間輕微變化，

8、而對(duì)肌松恢復(fù)無(wú)影響．,,,,,,順式阿曲庫(kù)銨的代謝途徑,順式阿曲庫(kù)銨,Kisor DF, et al. Clin Pharmacokinet. 1999; 36(1):27-40.,順式阿曲庫(kù)銨的Hofmann代謝,Hofmann代謝：是在堿性介質(zhì)中季銨化合物除去β位－氫原子和α位C-N鍵自動(dòng)斷裂而降解。1順式阿曲庫(kù)銨80%通過(guò)Hofmann代謝，在生理pH值和體溫下即能進(jìn)行消除，16%原形腎臟排泄，不通過(guò)肝臟代謝和排泄。2,1.

9、莊心良等著《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版，第574頁(yè);2.聞大祥等著《肌肉松弛藥》第253頁(yè),適用于肝腎移植手術(shù)患者、肝腎功能不全患者、老年手術(shù)患者,順式阿曲庫(kù)銨 :藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),肌松藥,清除半壽期?。╩in）,順式阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨 維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨,18-2717-2050-5370-80,結(jié)論：順式阿曲庫(kù)銨為持續(xù)穩(wěn)定保持藥理活性的中時(shí)效肌松藥，與其他藥物之間發(fā)生極少的藥物相互作用。,,,,蛋白結(jié)合量?。ǎィ?＿ 5

10、130-57 25,順式阿曲庫(kù)銨 :優(yōu)越的臨床療效,優(yōu)越的時(shí)效關(guān)系肌松效應(yīng)強(qiáng)安全性 高,,,,順式阿曲庫(kù)銨：良好的安全性,比較順式阿曲庫(kù)銨與其它2種肌松藥對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：,順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的臨床觀察，臨床麻醉學(xué)雜志1999年6月第15卷第3期,結(jié)論：順式阿曲庫(kù)銨對(duì)自主神經(jīng)影響最小。,順式阿曲庫(kù)銨：良好的安全性,給平衡麻醉病人分別靜注順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg和阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg（都為2倍ED95劑量），

11、2min后測(cè)定血漿組銨濃度。結(jié)果如圖：,,結(jié)論：阿曲庫(kù)銨組注射后組銨濃度明顯升高；而順式阿曲庫(kù)銨組注射后組銨濃度無(wú)升高現(xiàn)象，與注射前無(wú)顯著差異（P＞0.05）。,順式阿曲庫(kù)銨：良好的安全性,藥物名稱,主要途徑,順式阿曲庫(kù)銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨,Hofmann消除(80%)肝腎代謝肝腎代謝,,,,順式阿曲庫(kù)銨與其它兩種肌松藥代謝途徑：,順式阿曲庫(kù)銨：良好的安全性,肝腎對(duì)大多數(shù)藥物包括肌松藥在體內(nèi)的代謝和清除起著重要的作用，所以在肝腎功

12、能衰竭者特別是接受腎移植手術(shù)的終末期腎衰竭者的麻醉中，如何選擇合適的肌松藥是一個(gè)較為重要的問(wèn)題。肝腎功能衰竭對(duì)非去極化肌松藥的影響表現(xiàn)為肌松藥的消除半衰期延長(zhǎng)，肌松作用時(shí)間延長(zhǎng)，恢復(fù)延遲。因此，在長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)給藥或持續(xù)靜脈滴注的情況下，維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨有蓄積作用，尤其是肝腎功能衰竭的患者。而順式阿曲庫(kù)銨不受此影響，體內(nèi)無(wú)蓄積作用，肌松恢復(fù)對(duì)正常人和肝腎衰竭患者無(wú)顯著差異。,順式阿曲庫(kù)銨的臨床藥理學(xué)，《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)1997年

13、第18卷第4期,順式阿曲庫(kù)銨的臨床藥理學(xué)，《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)1997年第18卷第4期,順式阿曲庫(kù)胺 :良好的安全性,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低 羅庫(kù)溴銨(43.1%)，琥珀膽堿(22.6%)，阿曲庫(kù)銨 (19.0%)，維庫(kù)溴銨(8.5%)，潘庫(kù)溴銨(3.0%)，美維松(2.6%)，順式阿曲庫(kù)銨(0.6%)。,,麻醉中的過(guò)敏反應(yīng)和類過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)海 江偉上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科,順式阿曲庫(kù)銨：適應(yīng)癥及用法,用于手

14、術(shù)和其他操作以及重癥監(jiān)護(hù)治療全麻的輔助用藥在重癥監(jiān)護(hù)(ICU)起鎮(zhèn)靜作用松弛骨骼肌，便于氣管插管易于進(jìn)行松弛骨骼肌，便于機(jī)械通氣易于進(jìn)行滅菌注射用水5ml溶解使用,,,幾種非去極化肌松藥的對(duì)比,恢復(fù)可預(yù)測(cè)性vs.維庫(kù)溴銨,Pühringer FK, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:364-371.,順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨比較：無(wú)論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲

15、)患者中，恢復(fù)時(shí)間的可預(yù)測(cè)性均顯著優(yōu)于維庫(kù)溴銨(P< 0.001),恢復(fù)可預(yù)測(cè)性vs.羅庫(kù)溴銨,順式阿曲庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨比較，TOF比值恢復(fù)時(shí)間可預(yù)測(cè)性明顯優(yōu)于羅庫(kù)溴銨,Jellish WS, et al. Anesth Analg. 2000;91:1250-1255.,順式阿曲庫(kù)銨 :優(yōu)越的臨床療效,優(yōu)越的時(shí)效關(guān)系良好的肌松效應(yīng)肌松恢復(fù)快，體內(nèi)無(wú)蓄積 安全性高,,,,,小兒推薦插管劑量 0.15mg/kg（3 ED95）

16、［0.2mg/kg (4 ED95 )作用有封頂效應(yīng)］,推薦劑量插管：0.1～0.15mg/kg（2～3 ED95）維持：初始3µg·kg-1·min-1， 30min后1～2µg·kg-1·min-1（莫利求,黃文起.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000,21：170）,順式阿曲庫(kù)銨臨床劑量,ED50=0.031,ED75=0.039,ED90=0.049E

17、D95=0.056 mg/kg 藥效是阿曲庫(kù)銨的3-5倍，起效時(shí)間為3～4min，恢復(fù)指數(shù)為10～15min，90％肌顫搐恢復(fù)時(shí)間為40min。氣管插管劑量0.15～0.2 mg/kg，1.5～3min 可達(dá)到插管要求，時(shí)效維持40～75min，術(shù)中肌松維持劑量0.01～0.02 mg/kg，時(shí)效約15～20min。持續(xù)靜滴1～2?g/kg/min。臨床上8倍ED95劑量未見(jiàn)明顯心血管不良反應(yīng)和組胺釋放。2倍ED95劑量用于冠心病病

18、人心血管功能穩(wěn)定。,順阿曲庫(kù)銨“理想”的肌松藥,維持用藥泵注速率,泵速（ml/h） = 體重（kg）×劑量〔 ?g ·kg-1·min-1 〕 × K值 [ K = 60 (?g/h) / ? （?g/ml）],計(jì)算公式,設(shè)體重 65 kg病人, 擬輸順式阿曲庫(kù)銨

19、 3 µg·kg-1·min-1 配藥：取順式阿曲庫(kù)銨 20 mg 稀釋至 20 ml （順式阿曲庫(kù)銨濃度 = 1000 µg / ml） K 值 = 60 /1000 = 0.06 泵速 = 體重 × 劑量× K值 = 65&#

20、215;3× 0.06 = 11.7（ml / h）,泵注Cisatricurium泵速計(jì)算,與其他肌松藥的復(fù)合應(yīng)用,符合〔非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用〕一般規(guī)律化學(xué)結(jié)構(gòu)相同者→作用相加 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同者→作用協(xié)同,Breslin報(bào)道：先給羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，Th 25%恢復(fù)時(shí)給順式阿曲庫(kù)銨0.03mg/kg，后者臨床時(shí)效延長(zhǎng)33%；再次給順式阿曲庫(kù)銨時(shí)

21、協(xié)同作用更明顯。〔Breslin DS,et al. Anesth Analg,2004,98：107.〕,屬非去極化類肌松藥,對(duì)神經(jīng)-肌接頭干擾少,有可靠拮抗藥,安全性高。無(wú)劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。主要經(jīng)霍夫曼途徑降解，對(duì)臟器功能依賴小。肌松效能強(qiáng)，約是阿曲庫(kù)銨的3-5倍。代謝產(chǎn)物N-甲基罌粟堿是阿曲庫(kù)銨的1/10。中-短效作用,可控性好。 應(yīng)用范圍廣，適于老年、心臟和肝腎功能異常等特殊患者。,順阿曲庫(kù)銨

22、的優(yōu)點(diǎn),不足：起效慢增加Cisa劑量可以縮短起效時(shí)間 單劑劑量 起效時(shí)間 滿意率0.1 mg/kg (2×ED95) 5.2±0.3min 67%0.15mg/kg (3×ED95) 2.0 min 90%0.2 mg/kg (4×ED95) 1.5 min(按體重60kg計(jì)算：0.1mg=6mg;0.15mg=9mg;0.2mg=12mg)

23、 Littejohn Zh,et al.Anaesthesia,1995,50：499. Stevens JB.et al. Anesth Analg, 1997,85(6): 1278,藥物相互作用,增強(qiáng)效果：1）鹵族吸入麻醉藥 – 可使作用增強(qiáng)15~20%；2）抗生素 – 氨基甙類、多粘菌素、克林霉素