闌尾炎及闌尾腫瘤

1、闌尾炎及闌尾腺癌,,闌尾炎正常解剖學(xué),人類的闌尾是一個(gè)無明顯功能的殘遺結(jié)構(gòu)，它起自盲腸中部管壁，長度平均6-7cm，最大直徑為0.7cm。闌尾的位置變化范圍很大，可位于盲腸或升結(jié)腸后（最常見的位置），結(jié)腸周溝，末端回腸的前面或后面，腰大肌上方，也可位于肝的下方。,,,,除了具有較多的淋巴組織外（青春期尤其顯著），闌尾黏膜類似于大腸黏膜。大體上，闌尾黏膜呈淡黃色，手術(shù)創(chuàng)傷常引起新鮮出血灶。顯微鏡下，上皮含有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌

2、細(xì)胞（主要位于基底的Kultschitsky細(xì)胞）和非常少的Paneth細(xì)胞。固有層內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞應(yīng)用嗜鉻素或相關(guān)染色可以檢出，這些細(xì)胞與腺體不相連，而與神經(jīng)密切相關(guān)。在常規(guī)染色切片上偶爾可以辨認(rèn)出這些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因?yàn)槠渚哂忻黠@的嗜酸性胞質(zhì)內(nèi)顆粒，但注意不要與Paneth細(xì)胞混淆。存在于固有層內(nèi)的多數(shù)漿細(xì)胞產(chǎn)生IgA。,,在性質(zhì)上，黏膜下層、肌層和漿膜層與其余下部腸管的相應(yīng)部分類似。大體上，漿膜光滑，具有光澤，而且呈半透明狀。表

3、面血管充血通常與手術(shù)損傷有關(guān)。闌尾系膜主要由脂肪組織構(gòu)成，內(nèi)含供應(yīng)闌尾的血管。非常少見的是，闌尾系膜內(nèi)可見一個(gè)或幾個(gè)小淋巴結(jié)，將淋巴引流到結(jié)腸周圍和腸系膜上淋巴結(jié)。,圖36 闌尾模式圖,,闌尾尖端閉塞常見，其發(fā)生機(jī)制尚有爭議。有人認(rèn)為這是正常的衰老性變化，其他人則認(rèn)為這是消退了的急性闌尾炎的結(jié)局。與此相反的現(xiàn)象是，管腔中度擴(kuò)張，這種沒有意義的病變通常伴有某種程度的黏膜萎縮，有時(shí)也被稱為闌尾擴(kuò)張。不要將其稱為黏液囊腫，更不應(yīng)該將其視為黏

4、液性腫瘤。,急性闌尾炎流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制,急性闌尾炎主要是西方世界的一種疾病。它在美國和英國尤其常見，在亞洲和非洲則非常少見。在美國，白人比黑人或東方人更常發(fā)生。這種差異可由飲食不同來解釋，當(dāng)飲食量減少，而攝入纖維素含量低和高蛋白飲食時(shí)，患病的風(fēng)險(xiǎn)最高。,,盡管近來受到一些挑戰(zhàn)，但大多數(shù)人認(rèn)為，多數(shù)急性闌尾炎病例是由管腔阻塞發(fā)展而來的。在有壓力的情況下引起的分泌可降低闌尾黏膜對(duì)微生物侵犯的抵御能力，正如Wagensteen對(duì)人進(jìn)行的開

5、拓性研究以及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型所顯示的。黏膜損傷發(fā)生在某一部位，形成潰瘍，之后炎癥由此擴(kuò)散。先前正常的闌尾出血阻塞時(shí)比纖維性管腔閉塞的闌尾更容易發(fā)生感染。,,引起阻塞最常見的原因是糞石，但也可以是異物、真性結(jié)石、膽石、盲腸腫瘤或闌尾原發(fā)性腫瘤。在10歲以上的兒童到年輕人中，彌漫性淋巴組織增生是引起梗阻的另外一個(gè)原因。非梗阻性闌尾炎可能繼發(fā)于全身性感染，通常為病毒引起的。除了白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升趨勢略低之外，AIDS患者的闌尾炎與具有免疫功能個(gè)體的

6、闌尾炎沒有明顯差別。,臨床特征,急性闌尾炎主要見于年輕男性，但男女以及任何年齡均可發(fā)生。發(fā)生于兒童和老年人的病例多半處置失當(dāng)，因?yàn)槲茨芸紤]這一診斷以及臨床表現(xiàn)常不典型。急性闌尾炎通常表現(xiàn)為臍周絞痛和嘔吐，其后疼痛固定于右下腹。這些癥狀常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高。如果發(fā)生闌尾穿孔，腹痛可能暫時(shí)緩解，且隨后出現(xiàn)急性腹膜炎的征象。臨床診斷的準(zhǔn)確率大約為80%。女性的假陽性診斷是男性的2倍。,,與闌尾炎癥狀非常類似有：腸

7、系膜淋巴結(jié)炎、婦科疾患、急性憩室炎、Meckel憩室炎、大網(wǎng)膜梗死以及見于兒童白血病和其他惡性腫瘤化療引起的盲腸炎。盲腸腫塊以及鋇餐灌腸時(shí)闌尾沒有充盈均支持急性闌尾炎的診斷，但這些放射影像學(xué)改變并非完全特異。對(duì)于這些患者的最初檢查，非增強(qiáng)CT是一項(xiàng)準(zhǔn)確的影像學(xué)技術(shù)，而超聲影像的實(shí)際價(jià)值卻存在爭議。70%以上的病例腹膜吸收取呈“陽性”（顯示急性炎癥細(xì)胞和一些間皮增生）。,,,病理學(xué)特征,大體上，在急性炎癥充分發(fā)展的闌尾，其漿膜面具有纖維

8、蛋白性或膿性覆蓋物，伴有血管充血。在明顯充血的背景上可見黏膜潰瘍區(qū)域。大約1/4-1/3的病例可以發(fā)現(xiàn)糞石或某些其他物質(zhì)引起的管壁完全壞死，病變的嚴(yán)重程度部分取決于從癥狀發(fā)作到手術(shù)之間的間隔時(shí)間。在病變?cè)缙?，在小塊上皮缺損附近的隱窩基底部可見中性粒細(xì)胞浸潤。炎癥到達(dá)黏膜下層后迅速擴(kuò)散到闌尾的其他部分。在病變晚期，黏膜消失，管壁壞死。1/4的病例血管內(nèi)可見血栓。漿膜血管內(nèi)可充滿淋巴細(xì)胞，這一變化可能類似于慢性淋巴細(xì)胞性白血病。,,,,管腔

9、內(nèi)出現(xiàn)成堆中性粒細(xì)胞時(shí)應(yīng)尋找黏膜炎癥的證據(jù)，但它們本身并不能診斷急性闌尾炎。不同階段的急性闌尾炎有時(shí)可以分別命名為急性局灶性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和穿孔性闌尾炎。急性闌尾炎不同階段的炎癥浸潤類型以及在闌尾組織和腹腔液中找到細(xì)菌的可能性也不同。半數(shù)以上的病例可以發(fā)現(xiàn)厭氧菌，可能是繼發(fā)性定殖。具有顯著組織細(xì)胞成分并有成群黃色瘤型細(xì)胞的病例被稱為黃色肉芽腫性闌尾炎。后者被視為闌尾炎的一種獨(dú)特愈合方式，與普通的闌尾炎不同，其特

10、征是管腔內(nèi)出現(xiàn)肉芽組織條索。,急性闌尾炎,（一）急性單純性闌尾炎病理變化 急性闌尾炎的初期病變1、肉眼病變：闌尾腫脹，漿膜充血、失去光澤；可無明顯變化。2、光鏡病變：黏膜隱窩上皮脫落，形成一個(gè)至多個(gè)缺損，纖維素、中性粒細(xì)胞滲出；黏膜、黏膜下層和漿膜下充血、水腫，中性粒細(xì)胞浸潤；肌層輕度水腫。,,,（二）急性化膿性闌尾炎 或稱急性蜂窩織炎性闌尾炎病理變化1、肉眼病變：病變多局限于闌尾遠(yuǎn)端；闌尾顯著腫脹、增粗、變直；漿

11、膜高度充血，表面覆以纖維素性膿性滲出物；切面，腔內(nèi)充滿血性膿液。2、光鏡病變：腸壁充血水腫，各層有大量中性粒細(xì)胞浸潤，小膿腫形成；肌層內(nèi)肌纖維離散，可壞死、消失；漿膜下炎性增厚，表被纖維素性膿性滲出物（化膿性闌尾周圍炎）。,,（三）急性壞疽性闌尾炎,病理變化1、肉眼病變：闌尾腫脹、增粗，廣泛性出血性梗死，暗紅色或黑綠色，較脆；常繼發(fā)穿孔。2、光鏡病變：闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤；化膿性闌尾周圍炎。,,,急性闌尾炎最常見

12、的并發(fā)癥是穿孔，后者可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或?qū)е玛@尾周圍膿腫或纖維性硬結(jié)（“木樣盲腸周圍炎”）。這種病變臨床上可能類似于腫瘤，通常位于盲腸外側(cè)的右髂窩，但也可發(fā)生在其他部位，取決于闌尾原來的位置。闌尾周圍膿腫可穿入盲腸、回腸或直腸，甚或開口于皮膚表面。闌尾炎穿孔也可引起輸卵管梗阻，導(dǎo)致女性不育。另外一種嚴(yán)重的并發(fā)癥是炎癥經(jīng)由回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈擴(kuò)散到肝，伴有肝內(nèi)“門靜脈炎性”膿腫形成。,,闌尾周圍炎是指漿膜層急性或慢性炎癥。它

13、總是出現(xiàn)在闌尾炎的后期，但也可見于沒有闌尾原發(fā)性炎癥的情況下，作為諸如女性附件等其他部位炎癥播散的結(jié)果。在出現(xiàn)闌尾周圍炎時(shí)，需要仔細(xì)尋找黏膜受累的證據(jù)，如果沒有發(fā)現(xiàn)黏膜受累的證據(jù)，應(yīng)診斷為闌尾周圍炎而不是闌尾炎。其含義是：炎癥的原發(fā)部位可能在別處。為了不致過診斷這種病變，必須記住，手術(shù)操作也可引起漿膜層的中性粒細(xì)胞浸潤。,,,亞急性闌尾炎,由急性闌尾炎遷延所致。闌尾各層（尤其肌層）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,,慢性闌尾炎,原發(fā)性慢性闌尾炎是

14、否是一種臨床或病理疾病爭議很大，其癥狀和體征如同病理學(xué)表現(xiàn)一樣模糊不清。闌尾切除之后術(shù)前模糊的癥狀消失，并不一定能夠證明這些癥狀與闌尾有關(guān)。在解剖結(jié)構(gòu)上，因診斷為慢性闌尾炎而切除的闌尾與沒有腹部癥狀個(gè)體的闌尾并無差異。,,其他炎癥性病變,在美國，在大約3%的闌尾切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有蟯蟲病。這種被稱為蟯蟲的寄生蟲最常見于7-11歲兒童的闌尾中。蟯蟲感染不是闌尾炎的原因，雖然其癥狀可能類似于闌尾炎。蟯蟲感染在正常闌尾比在急性炎癥的闌尾更為常見。

15、蟯蟲可以廣泛游走并常常侵犯女性下生殖道。然后，它們沿子宮和輸卵管上行，可以到達(dá)腹腔。蟯蟲引起的肉芽腫可見于子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、腸系膜和闌尾系膜。,,嗜酸細(xì)胞性闌尾炎：特征是彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，或出現(xiàn)由上皮樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和大量嗜酸性粒細(xì)胞組成的闌尾肉芽腫，伴有中心壞死和周圍彌漫性嗜酸粒細(xì)胞浸潤。這些改變與糞便檢查發(fā)現(xiàn)糞類圓線蟲有關(guān)；在肉芽腫中很少能夠找到糞類圓線蟲的幼蟲。,,,,血吸蟲?。宏@尾增粗變硬；闌尾各層（尤其黏膜下層）

16、檢見血吸蟲卵及其誘發(fā)的肉芽腫；急性蟲卵結(jié)節(jié)（見于急性血吸蟲病），含多量嗜酸性瘤細(xì)胞，結(jié)節(jié)中心常見成熟蟲卵及其頭腺所分泌的紅染放射狀毒素。結(jié)核病：少見；闌尾漿膜面常見粟粒樣結(jié)節(jié)；壁內(nèi)（尤其黏膜下層）干酪樣壞死性肉芽腫；病變中可檢見抗酸染色陽性桿菌。,,急性壞死性動(dòng)脈炎可以見于闌尾血管。在大多數(shù)病例，病變局限于闌尾，但少數(shù)患者會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性疾病。麻疹前期可伴有闌尾炎。顯微鏡檢查可顯示明顯的淋巴組織增生伴Warthin-Finkeldey型

17、多核巨細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，與扁桃體中出現(xiàn)的多核細(xì)胞相似。根據(jù)這種改變，一個(gè)敏銳的病理醫(yī)師可據(jù)此告知臨床醫(yī)師患兒即將出現(xiàn)典型的麻疹。在麻疹后期，可能出現(xiàn)化膿性成分。,,,,傳染性單核細(xì)胞增多癥也可伴發(fā)闌尾淋巴組織顯著增生，伴有由于小淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞混合性增生造成黏膜固有層增厚，有些免疫母細(xì)胞類似于Reed-Sternberg細(xì)胞。大約50%的潰瘍性結(jié)腸炎病例累及闌尾。幾乎總是與盲腸病變相連續(xù)，但有時(shí)也可發(fā)生“跳躍性”病變。,,Crohn病可以

18、累及闌尾，在臨床上類似于急性闌尾炎。事實(shí)上，相當(dāng)數(shù)量的Crohn病患者曾有闌尾切除病史；然而，在切除的闌尾中具有提示Crohn病的肉芽腫性改變的患者，胃腸道其他部分卻很少發(fā)生Crohn病。因此，所謂的“局限于闌尾的Crohn病”實(shí)際上是特發(fā)性肉芽腫性闌尾炎的一種形式，在疾病分類學(xué)上，大多數(shù)病例與真正的Crohn病無關(guān)。在某些情況下，肉芽腫可以出現(xiàn)在普通的急性闌尾炎，其原因僅僅在于手術(shù)被拖延。據(jù)說，闌尾肉芽腫的數(shù)目越多，診斷回腸Crohn

19、病的可能性越小，但這種對(duì)應(yīng)關(guān)系不是很好。因此，對(duì)所有這些病例應(yīng)進(jìn)行隨訪。,,,ICD-O編碼,腺癌 8140/3黏液腺癌 8480/3低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤 8480/1印戒細(xì)胞癌 8490/3未分化癌

20、 8020/3,流行病學(xué),闌尾腺癌占闌尾切除標(biāo)本的0.1%-0.2%，與估計(jì)的年發(fā)病率0.2/10萬吻合。中位年齡在50-70歲。SEER資料庫中，闌尾腺癌占闌尾惡性腫瘤的58%，其余最多見的是類癌。1973-1987年間，腺癌發(fā)病率保持穩(wěn)定。男性較女性多見，但荷蘭的一項(xiàng)研究卻表明女性更易罹患。,病因?qū)W,闌尾腺癌的病因還不清楚，但有報(bào)道與大腸其他部位的腫瘤相關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎可能是危險(xiǎn)因素。有報(bào)道長期患潰瘍性結(jié)

21、腸炎會(huì)出現(xiàn)闌尾腺瘤與腺癌。,臨床特征,許多闌尾腺癌患者的臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎無法辨別。其余大部分病例表現(xiàn)為腹腔或盆腔塊，擴(kuò)散至腹膜腔可產(chǎn)生大量黏液，形成腹膜假粘液瘤，出現(xiàn)腹部膨隆或疝囊。,影像學(xué),CT能可靠地顯示闌尾腺瘤與腺癌，特征性地表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張或軟組織腫塊。CT上闌尾直徑大于15mm就要懷疑腫瘤。CT上腹膜假黏液瘤的典型表現(xiàn)為低強(qiáng)化的黏液性腹水，但很多病例也顯示為高強(qiáng)化。肝臟或其它臟器的扇樣輪廓是其特征。,大體檢查,原發(fā)性腺癌患者

22、的闌尾可能增粗、變形或完全破壞。由于闌尾腔內(nèi)黏液聚集導(dǎo)致囊性擴(kuò)張，此時(shí)可稱之為黏液囊腫，但這只是描述性診斷，而非病理診斷。罕見地黏液形成小球，稱之為黏液小球病。,腫瘤擴(kuò)散與分級(jí),低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤（LAMN)生長緩慢，表現(xiàn)低級(jí)別腹膜假黏液瘤的臨床特征，腹腔外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。高級(jí)別黏液腺癌也可出現(xiàn)假黏液瘤的通知，但更易侵襲周圍器官，出現(xiàn)血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。非常罕見的是腹膜后假黏液瘤。非黏液性癌與結(jié)腸同名癌生物學(xué)行為類似。,,腹膜假黏液瘤

23、，尤其低級(jí)別腫瘤，獨(dú)特特征是其在腹部的分布：一般不在腸道表面的腹膜，跟多在大網(wǎng)膜、右半膈下、右半肝后腔隙、Treitz韌帶、腹部左側(cè)、盆腔。當(dāng)患者同時(shí)有卵巢黏液性腫瘤及闌尾黏液性腺癌，通過分子分析認(rèn)為，一般闌尾為原發(fā)，卵巢腫瘤為繼發(fā)性。,闌尾上皮性腫瘤,第4版分類中，新增加了闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（ICD-O：8480/1，屬難以分類、交界性或難以明確生物學(xué)行為的腫瘤類別）。闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤和高級(jí)別黏液性癌均可導(dǎo)致腹膜假黏液瘤，但前

24、者導(dǎo)致的假黏液瘤常局限于腹膜表面；而后者導(dǎo)致的腹膜假黏液瘤常侵犯周圍器官和出現(xiàn)脈管轉(zhuǎn)移。,闌尾黏液性腫瘤,對(duì)于闌尾腫瘤，第4版分類 中最大的變化就是對(duì)闌尾黏液性腫瘤的分類和界定。其中，腺瘤是指病變局限在闌尾內(nèi)且無浸潤現(xiàn)象，類似于大腸腺瘤且黏膜肌層完整無破壞，這些病變單純切除闌尾即可治愈。一旦出現(xiàn)任何疑問或不確定是否具有黏膜肌層破壞或浸潤現(xiàn)象，就需要診斷闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（LAMN）。一旦闌尾外出現(xiàn)黏液，即使黏液內(nèi)沒有看到上皮細(xì)胞成分，

25、也絕不能僅診斷為腺瘤。,,,,,,,,腹膜假黏液瘤（腹膜黏液腺癌）,腹膜假黏液瘤這一名詞指，腹腔內(nèi)的腫瘤性黏液分泌細(xì)胞緩慢、持續(xù)不斷產(chǎn)生黏液，黏液聚集而導(dǎo)致凝膠性腹水。LAMN的細(xì)胞形態(tài)溫和、漂浮在黏液中。大多數(shù)病例闌尾是原發(fā)部位，偶爾來自其他器官的黏液性腺癌，例如結(jié)直腸、膽囊、胃、胰腺、輸卵管、臍尿管、肺、乳腺?，F(xiàn)在證據(jù)顯示，卵巢作為原發(fā)部位非常罕見，僅有的情況是起源于成熟性囊性畸胎瘤的高分化黏液性腸型腺癌。,腹膜假黏液瘤,在第4版分

26、類中將腹膜假黏液瘤分為低級(jí)別和高級(jí)別兩種級(jí)別，低級(jí)別和高級(jí)別腹膜假黏液瘤也可以稱之為腹膜低級(jí)別和高級(jí)別黏液腺癌。通常低級(jí)別腹膜假黏液瘤與LAMNs 相關(guān)，而高級(jí)別病變與黏液腺癌有關(guān)，但有時(shí)也有例外。第4版分類中指出，目前不再推薦使用播散性腹膜腺黏液病（DPAM）、破裂性腺瘤和交界性腫瘤等術(shù)語，因?yàn)樯鲜鲂g(shù)語并不能真正反應(yīng)病變本質(zhì)和生物學(xué)行為。同樣的，“交界性”一詞也最好避免應(yīng)用于闌尾LAMN，因?yàn)槁殉差愃频慕唤缧阅[瘤預(yù)后更好。腹膜假黏液瘤

27、的級(jí)別、累及范圍是否超出右下腹區(qū)域以及黏液內(nèi)是否出現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞等均與病變預(yù)后明顯相關(guān)。,,,,組織病理學(xué),當(dāng)闌尾腺癌的細(xì)胞外黏液超過50%時(shí)，成為黏液腺癌?！瓣@尾黏液性腫瘤”命名存在矛盾，因?yàn)樾螒B(tài)上類似腺瘤的低級(jí)別腫瘤，可以在闌尾以外以惡性方式，產(chǎn)生腹膜假粘液瘤、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些高分化病變最好診斷為LAMN，避免使用“腺瘤”，防止可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散而造成的不正確命名。,,惡性潛能未定的黏液性腫瘤包括在LAMN中。LAMN可能具有絨毛、