營養(yǎng)講課何茵

1、安全實施腸內(nèi)營養(yǎng)護理 的新進展,北京同仁醫(yī)院中心ICU 何茵,2,腸 內(nèi) 營 養(yǎng),通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提 供代謝需要的熱量及營養(yǎng)機質(zhì),腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位,,,腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關鍵,應該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確 的管飼技術和日常護理,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事

2、件,給藥錯誤,堵管/滑脫,連接錯誤輸注途徑,返流/誤吸,腹瀉,高血糖,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑,NG,NJ,PEG,PEGJ,手術空腸造瘺,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式,連續(xù)輸注（泵入）間歇性重力滴注一次性輸注,,,,,,,,,,文獻：

3、 86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法重力滴注：占61.2%泵輸注僅：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予,重力滴注比例最高為外科泵輸注比例最高為ICU,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較,,,輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term

4、percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,,三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較,黃忠琴等. 機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較. 護士進修雜志,,腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢,可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當?shù)膲毫σ?/p>

5、克服阻力保證輸入的速度可減少胃腸道不良反應，提高患者對EN的耐受性，同時有利于血糖的控制,最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations [J].JPEN,2009,33(2):122-167.,標準的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),腸內(nèi)營養(yǎng)泵 +各種腸內(nèi)營

6、養(yǎng)管路 的搭建,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）,-17-,CSPEN 推薦意見,對接受2-3周及以上EN，或長期采用PEG進行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術后患者在剛接受EN時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）血糖波動較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）,CSPEN 推薦意見,老年臥床患者進行EN，

7、推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用EN輸注泵。 （D）下述情況均推薦使用輸注泵，包括：當EN液粘度較高時（如高能量密度的EN液），進行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，當喂養(yǎng)強調(diào)以準確時間為基礎（在限定時間內(nèi)輸注完成）時，為避免在短時間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭EN。（D）,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,誤吸-機械通氣,加

8、拿大：1014例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列研究表明，誤吸是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素喉、咽部肌肉松弛低容量高壓氣囊（80%）高容量低壓氣囊（15%）,杜斌.呼吸機相關性肺炎.中華醫(yī)學雜志,2002,82(2):141~144.,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預防VAP效果的實驗研究研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較

9、半臥位病人胃液反流增加．取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。半臥位45°→病人頻繁變化體位30°斜臥位,Van Nieuwenhoven,,抬高床頭30～45°做到了嗎？,HOB Practice Recommendations,抬高床頭30~45度正確評估床頭抬高的角度 勿忘操作后及時抬高,,,,正確評估床頭抬高的角度,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機械通氣？

10、體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,胃腸動力障礙,胃腸疾病全身性疾病創(chuàng)傷嚴重感染ACSMODS腸屏障功能受損,中國綜合臨床, 2005, 21(12):1095-1096．World Journal of Gastroenterology, 2007, 13(29):3909-3917.,胃腸動力檢測與評價,測壓法胃電圖檢查法膠囊內(nèi)鏡檢查法影像學檢測方法核素法X線檢查法MRI超聲檢查胃殘余量（G

11、RV）測定其它：腸鳴音,理想的胃腸動力檢查法非侵入性無放射性準確性可重復性容易操作低成本可以床旁實施,胃的工作正常嗎？,通常每6小時監(jiān)測胃殘留量(GRV)胃內(nèi)儲留量≤200 ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200 ml，暫停輸注或降低輸注速度,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,關于GRV的爭議,GRV評估價值,要考慮病人的特點，以及單位時間的喂養(yǎng)

12、量 GRV的標準與喂養(yǎng)方式與單位時間輸注量相關 GRV動態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結果 GRV評價應考慮到病情的變化以下標準可以參考2次以上GRV > 200 mLOr 1 次以上 GRV > 250 mLOr >喂養(yǎng)量的50%,誤吸的防治,防治措施及時吸出返流液對氣管切開套管和插管的病人,定時檢查氣囊內(nèi)壓力；囊上吸引插管/氣切套管注意抬高床頭至30～40°,誤吸的防治,去

13、除誘因嚴重感染，嚴重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動力藥物，廣譜抗生素停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng)PN + EN部分EN：保存維護腸粘膜屏障的藥理作用重視腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸排空功能的評估加用促胃腸動力藥物選擇喂養(yǎng)途徑根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方,定義： 由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。,

14、腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的診斷標準 應用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉。,二、腹瀉,,不適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng),腹瀉的處理方法,腹瀉的護理流程,三、堵管、脫管,怎樣通過管道提供藥物?,將所有藥物分開 壓碎, 溶解或稀釋!!! 分別給予藥物 給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!! - 改變生物利用度 - 管道阻塞 - 微生

15、物污染用藥前 才將藥物壓碎,Flush Practice Recommendations,持續(xù)EN 每隔4小時用30ml水沖洗 間隙EN營養(yǎng)前后沖洗 測量GRV 后用30ml水沖洗 推薦無菌水作為沖洗液 給藥前后要沖洗 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,,,,,,,,Kangaroo(袋鼠)電子泵的優(yōu)勢,兩種喂養(yǎng)模式 ： Bolus & Continue多種護理功能：定時定量的喂養(yǎng)治療； 定時定量的沖洗和水合治療；

16、 即時沖洗－腸內(nèi)給藥治療。人性化的設計： 耗材的多種選擇，操作簡單等。,,分叉交織固定法,,螺旋固定法,,高舉平臺法,,四、高血糖,高血糖的原因危重病人機體處于高代謝狀態(tài)營養(yǎng)液滴速過快胰島素抵抗…,ICU患者即使無糖尿病史，在應激情況下也常伴有高血糖，并且難以控制。,高血糖的護理,加強血糖監(jiān)測強化胰島素強化治療嚴格控制血糖在目標血糖使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,五、輸注錯誤,各類導管標識清晰,49,,,錯誤方法,錯誤方法,,2000

17、年3月21日，一位死于札幌市中村紀念醫(yī)院的患者的死因已被查明：1998年1月13日早晨，護士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。,Avoid Misconnection Practice Recommendations,加強科室人員的培訓認真交接班，加強管道監(jiān)測標示清晰，加強培訓使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵不能將輸液泵用于腸內(nèi)營養(yǎng),,,,