腹膜轉(zhuǎn)運特性評估pet2014

1、腹膜轉(zhuǎn)運特性評估－腹膜平衡試驗,四五五醫(yī)院2014-6-13,腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test，PET）,是用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運功能的一種半定量的臨床檢測方法。一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗二、改良腹膜平衡試驗,一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗,1987 年Twardowski 提出的標(biāo)準(zhǔn)（Standard PET）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估腹膜功能的試驗。,一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗,標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗的測定

2、PET值與透析方式的選擇動態(tài)觀察PET的臨床意義PET與處方調(diào)整腹腔流出液標(biāo)本的儲存,一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗,（一）標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗的測定 基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型，從而間接了解患者的腹膜功能。,1．標(biāo)本采集具體過程,（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8 ～ 12 h。（2）準(zhǔn)備2.5% 腹膜透析液2 L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20min 內(nèi)引

3、流出前夜保留 8 ～ 12 h 的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2L 2.5% 的腹膜透析液以 200 ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完 畢的時間，并以此定為0 h。在透析液灌入每 400 ml 時，囑患者左右翻身，變換體位。,（5）在透析液腹腔保留0 h 和2 h，收集透析液標(biāo)本： 從腹腔內(nèi)引流出200 ml 透析液，

4、搖 動2 ～ 3 次； 消毒加藥口；用注射器再抽出10 ml 透析液，測 定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190 ml 灌回腹 腔；留存標(biāo)本并做標(biāo)記。（6）在腹腔保留2 h 時，同時抽取血標(biāo)本， 測定 血糖和肌酐。,1．標(biāo)本采集具體過程,（7）腹腔保留4 h 后，患者取坐位，在20 min 內(nèi) 將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。（8）搖動腹膜透析袋2

5、 ～ 3 次，抽出透析液 10 ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。（9）測定引流量。,1．標(biāo)本采集具體過程,2．標(biāo)本檢測,測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹膜透析液肌酐濃度時，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐校正因子進(jìn)行校正，每個實驗室最好有自己的校正子。校正肌酐（mg/dl）= 肌酐（mg/dl）－葡萄糖× 校正因子（mg/dl）肌酐校正因子= 2.5% 新鮮腹膜透析液肌酐（mg/dl）/

6、 葡萄糖（mg/dl）,3．PET 的計算和結(jié)果評估,計算0 h、2 h、4 h 透析液與血液中肌酐的濃度比值；計算2 h、4 h 與0 h 透析液中葡萄糖濃度的比值。,,D/Pcr = 0 h、2 h、4 h 透析液校正肌酐值/ 血肌酐測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr測定點C（4 h）= Dcr3/PcrDcr 為透析液中校正肌酐值；Pcr 為血肌酐濃度。,,D/D0 = 2 h、

7、4 h 透析液葡萄糖含量/0 h 透析液葡萄糖含量測定點D（0 h）= PET1/PET1測定點E（2 h）= PET2/PET1測定點F（4 h）= PET3/PET1PET 代表透析液中葡萄糖的濃度,據(jù)PET 結(jié)果，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為以下四類（圖19-1）：高轉(zhuǎn)運（hightransport，H）高平均轉(zhuǎn)運（high average transport, HA）低平均轉(zhuǎn)運（low average transport，

8、LA）低轉(zhuǎn)運（low transport，L）,標(biāo)準(zhǔn)PET抽取的標(biāo)本較多且費時，快速PET 則無此缺點。在患者基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運特性確定后，如需再測定患者腹膜轉(zhuǎn)運特性有無改變時，可采用快速PET?？焖貾ET操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET 相似，只需在透析液留腹4 h 留取透析液和血標(biāo)本，分別測定肌酐和葡萄糖的D/P 值。此外，應(yīng)精確測量透析排出液量。根據(jù)表19-1 確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運類型。,,,（二）PET 值與透析方式的選擇,PET 結(jié)果可評價

9、患者腹膜對溶質(zhì)和水的清除能力，據(jù)此選擇腹膜透析方式和制定腹膜透析方案（表19-2）。高轉(zhuǎn)運患者，由于腹膜對葡萄糖的平衡作用快，對肌酐清除力強(qiáng)，但超濾能力差，故適合短時透析如NIPD、DAPD 等。高平均轉(zhuǎn)運的患者，因腹膜對肌酐的清除及脫水作用適中，故適合做CCPD 或標(biāo)準(zhǔn)CAPD，其透析量可根據(jù)體表面積及殘余腎功能情況做適當(dāng)調(diào)整。低平均轉(zhuǎn)運患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD，當(dāng)殘余腎功能喪失時，宜行大劑量CAPD

10、 方式。低轉(zhuǎn)運患者，腹膜透析超濾良好，但腹膜對尿毒癥毒素的清除能力差，故宜行大劑量CAPD 或血液透析。,（二）PET 值與透析方式的選擇,（三）動態(tài)觀察PET 的臨床意義,辨別腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運特性，選擇最佳透析方式；監(jiān)測腹膜轉(zhuǎn)運特性的變化，以了解長期腹膜透析中透析效果或超濾量出現(xiàn)變化的原因?；A(chǔ)PET 測定應(yīng)在腹膜透析開始2 ～ 4 周后進(jìn)行。此后每6 個月或腹膜炎痊愈后1 個月或臨床出現(xiàn)超濾改變時重復(fù)。動態(tài)觀察PET 的

11、變化，有助于糾正透析過程中出現(xiàn)的各種問題。若出現(xiàn)透析不充分、營養(yǎng)不良，則需尋找下列原因：伴發(fā)疾??；是否有殘余腎功能減退；攝入評估。然后根據(jù)殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào)整處方。,（四）PET 與處方調(diào)整,長期腹膜透析患者透析方式的選擇應(yīng)以腹膜轉(zhuǎn)運特性為依據(jù)，初始透析劑量應(yīng)根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運特性、體表面積、體重及殘余腎功能來決定。,（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存,1．穩(wěn)定性 由于細(xì)菌分解作用，儲存后引流液中的尿素氮和肌酐水平會降低，因此標(biāo)

12、本應(yīng)迅速測定。如果無法立即測定，應(yīng)放入冰箱，低溫保存并在數(shù)天內(nèi)測定。如需長時間存儲，應(yīng)放入-20℃冰凍。,（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存,2．解凍標(biāo)本的測定 解凍標(biāo)本測定前需在37℃下經(jīng)過2 h 的融化，并充分混勻。因為標(biāo)本在解凍時會產(chǎn)生濃度梯度，從而產(chǎn)生溶質(zhì)分布的不均勻。,（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存,3．實驗室誤差（1）葡萄糖濃度誤差 通常引流液中的葡萄糖水平很高（500～2 000 mg/dl 或28 ～112 mm

13、ol/L），因此在檢測前應(yīng)用生理鹽水稀釋（一般稀釋10 倍）。（2）肌酐測定的誤差： 引流液中的高濃度葡萄糖會影響肌酐的測定值，導(dǎo)致肌酐讀數(shù)假性過高[ 每55 mmol/L（1 000 mg/dl）的葡萄糖會使肌酐值升高44μmol/L（0.5 mg/dl）]，因此測定的肌酐值需校正。,二、改良腹膜平衡試驗,2001 年國際腹膜透析學(xué)會提出，改良PET（Modified PET）對臨床檢測腹膜超濾衰竭（ultrafiltrat

14、ion failure，UFF）更為敏感。（一）改良PET 的測定（二）改良PET 的臨床意義,（一）改良PET 的測定,1．標(biāo)本采集　其操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET相似，用2L 含4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h，分別收集0h、1h、4h 的透析液及1h 的血標(biāo)本測定肌酐、葡萄糖和鈉離子濃度。,2．標(biāo)本檢測（1）4 h 透析液肌酐與血肌酐比值（4 h D/Pcr）。（2）根據(jù)Garred 公式計算肌酐的物質(zhì)轉(zhuǎn)運面積系（MTAC）以

15、反 映有效腹膜表面積。 MTAC 計算：MTAC =（Vd/t）·Ln [Vi·P/Vd（P-Dt）] Vd：透析液引流量；t：留腹時間；Vi：透析液注入量； P：溶質(zhì)的血漿濃度；Dt：溶質(zhì)的透析液濃度。（3）測定1h 透析液鈉與血鈉比值（1h D/PNa），反映腹膜 水通道介導(dǎo)的水轉(zhuǎn)運。（4）記錄凈超濾量（nUF），nUF小

16、于400 ml 定義為超濾衰 竭。,（一）改良PET 的測定,（二）改良PET 的臨床意義,用2 L 含4.25% 葡萄糖透析液腹腔中保留4 h 后引流液的凈超濾量＜ 400 ml，D/Pcr＞0.81 診斷為超濾衰竭。同時用4.25% 做平衡試驗還可通過比較透析液和血中的Na 濃度幫助尋找由于腹膜超小孔數(shù)量或功能不足引起的超濾失?。ū?9-3）。,（二）改良PET 的臨床意義,（二）改良PET 的臨床意義,用4.2

17、5% 葡萄糖透析液行腹膜平衡試驗時，雖然對流轉(zhuǎn)運增加，使得肌酐等小分子溶質(zhì)從血液向腹腔轉(zhuǎn)運增快，但同時由于增大的滲透壓梯度驅(qū)使水分從血液向腹腔超濾增加，抵消了腹膜透析液中肌酐濃度的升高。改良PET 的4 h D/Pcr 與標(biāo)準(zhǔn)PET 保持著較好的一致性，所以可以沿用Twardowski 的標(biāo)準(zhǔn)作為腹膜轉(zhuǎn)運特性分型。綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)PET 相比，改良PET 能夠更準(zhǔn)確地評估小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運特性，此外還能提供更多更敏感的液體轉(zhuǎn)運信息，為臨