腦血栓形成腦栓塞

1、腦梗死,概念腦血栓形成腦栓塞,腦梗死,掌握腦梗死相關(guān)概念掌握腦血栓形成護理診斷及護理措施熟悉腦梗死病因及誘因熟悉腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）臨床表現(xiàn)掌握腦血栓形成急性期溶栓治療熟悉腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）治療要點熟悉腦梗死護理評估、健康指導(dǎo)了解腦梗死發(fā)病機制,學(xué)習(xí)目標(biāo),是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱 各種原因引起腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧, 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化 引起偏癱、

2、失語等相應(yīng)神經(jīng)功能癥狀和體征,概念,腦梗死(CI),包括腦血栓形成、腔隙性梗死、腦栓塞等 約占全部腦卒中的60-80%腦血栓形成 臨床最常見的腦血管疾病,腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞、血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,概念,腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT),腦梗死最常見的類型60%）

3、,頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處 大腦前\中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機制,高血壓病、糖尿病、高脂血癥可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500?m以上),常見部位,1. 動脈粥樣硬化,為腦血栓形成最常見和基本原因，常伴有高血壓,結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等 藥源性(可卡因\安非他明),病因&發(fā)病機制,罕見病

4、因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病 \肌纖維發(fā)育不良\夾層動脈瘤等,少見病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥 \血栓栓塞性血小板減少性紫癜 \彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等,2.動脈炎及其他,病因&發(fā)病機制,腦血管痙攣 來源不明的微栓子 抗磷脂抗體綜合征 蛋白C & 蛋白S異常 抗凝血酶Ⅲ缺乏 高凝狀態(tài)等,3. 不明病因,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5（80%）

5、 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5（20%）,病理&病理生理,閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 \血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化\壞死 伴腦水腫&毛細(xì)血管周圍點狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管依次為-- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,①超早期(1~6h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):

6、 缺血腦組織蒼白\輕度腫脹, 神經(jīng) 細(xì)胞\膠質(zhì)細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h): 大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞 變, 中性粒細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤, 腦組織水腫④軟化期(3d~3w): 病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶→中風(fēng)囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,腦組織對缺血\缺氧損害

7、極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血>5min→腦梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死,病理&病理生理,2. 病理生理,急性腦梗死病灶,缺血中心區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成,缺血半暗帶 梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū),存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如

8、血流恢復(fù)、腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵,急性腦梗死病灶,,病理&病理生理,2. 病理生理,治療時間窗,腦梗死治療最有效的時間,再灌注時間窗神經(jīng)細(xì)胞保護時間窗,腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage),病理&病

9、理生理,2. 病理生理,再灌注時間窗(time window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間發(fā)病后3-4小時，最多不超過6小時進展型卒中可相應(yīng)延長,腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載 興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床

10、治療觀念,減輕再灌注損傷應(yīng)積極進行腦保護,搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓,病理&病理生理,,2. 病理生理,神經(jīng)細(xì)胞保護窗,在時間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后可以延長至發(fā)病后數(shù)小時，甚至數(shù)日,1. 依據(jù)癥狀體征演進過程分為,臨床類型,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全 進展迅速, 常于數(shù)小時(<6h)達(dá)高峰,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進 性加重, 48h內(nèi)仍不斷進

11、展, 直至嚴(yán)重缺損,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 進展性卒中(progressive stroke),1. 依據(jù)癥狀體征演進過程分為,缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在, 可在3w內(nèi)恢復(fù),臨床類型,(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),,(3) 緩慢進展型,起病2周后癥狀仍逐漸加重與頸內(nèi)動脈顱外

12、段血栓形成有關(guān)與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān),安靜或睡眠中發(fā)病多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、“三高”病人 起病緩慢，癥狀在發(fā)病后10小時或1-2天達(dá)高峰 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻、無力等 以偏癱失語偏感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶性定位體征為主意識清楚&輕度意識障礙 部分病人有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀,臨床表現(xiàn),腦梗死一般臨床表現(xiàn),2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙\

13、四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,臨床類型,(1) 大面積腦梗死,頸內(nèi)動脈主干\大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向病灶對側(cè)凝視麻痹,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(bor

14、der zone)缺血 典型為頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),①皮質(zhì)前型--大腦前\中動脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙\強握反射\局灶性癲癇 主側(cè)病變出

15、現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),②皮質(zhì)后型--大腦中\(zhòng)后動脈&大腦前\中\(zhòng)后動脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂\枕\顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠\記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變--經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非

16、主側(cè)--體象障礙,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(2) 分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),③皮質(zhì)下型--大腦前\中\(zhòng)后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈 豆紋動脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)\殼核\尾狀核等 純運動性輕偏癱\感覺障礙\不自主運動等,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)

17、分為,臨床類型,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,2. 依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為,臨床類型,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復(fù)發(fā)生腦梗死所致,可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(

18、頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 \偏身感覺障礙\偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球→完全性失語, 非優(yōu)勢半球→體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合

19、征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞①上部分支卒中(眶額\額部\中央前回\頂前部分支) 病灶對側(cè)面部\手\上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支) 對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對

20、側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺\實體辨別覺)明顯受損 病覺缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢半球Wernicke失語, 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),2. 大腦中動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞--

21、 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損) 強握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞) 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)\強握反射\精神癥狀 (眶動脈&額極動脈閉塞

22、),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),3. 大腦前動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱\上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動脈

23、起始處閉塞 垂直性凝視麻痹\動眼神經(jīng)癱\核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動脈閉塞 皮質(zhì)盲\記憶受損(累及顳葉) 不能識別熟悉面孔(面容失認(rèn))\幻視\行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),4. 大腦后動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞丘腦穿通動脈→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟失調(diào)\意向性震顫 舞蹈樣不自主運動 對側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動脈→丘腦綜合征 對側(cè)

24、深感覺障礙\自發(fā)性疼痛\感覺過度 輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死, 危及生命 眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟失調(diào)\昏迷&高熱 中腦受累--中等大固定瞳孔 腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜 \娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運動可受損,腦梗死

25、常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運動),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 \對側(cè)偏癱),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),小腦上\小腦后下

26、\小腦前下動脈閉塞 小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟失調(diào)\站立不 穩(wěn)\肌張力降低等 腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈 血栓多見于基底動脈中部, 栓塞多在基底動脈尖,Caplan(1980)報道,主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉,基底動脈尖綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜

27、合征,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,眼球運動&瞳孔異常 單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動脈尖綜合征,臨床表

28、現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù) 瞳孔改變\動眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙 無明顯運動\感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴(yán)重記憶障礙 確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶,基底動脈尖綜合征,6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性

29、感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動脈解剖變異多, 常見不典型臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效

30、應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤,圖8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右

31、側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,,,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈,,2. 腰穿檢查 不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\ 動脈粥樣硬化斑\血栓形成 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心

32、房粘液瘤 \二尖瓣脫垂,1. 診斷,中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點,(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒

33、至數(shù)min達(dá)到高峰 心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死 \亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死 →腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 CT & MRI可確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別

34、診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,&急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥&時間就是生命&應(yīng)用溶栓藥\抗血小板藥\抗凝藥\外科手術(shù)治療可取得較好療效, &早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點提示,急性期治療原則,①超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后3~6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療,治療,急性期治療原則,治療,②個體化治

35、療 根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當(dāng)?shù)闹委?③防治并發(fā)癥-- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療,急性期治療原則,治療,急性期治療原則,④整體化治療, 降低病殘率&復(fù)發(fā)率 支持療法\對癥治療\早期康復(fù) 干預(yù)卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病),治療,(1) 超早期溶栓治療,①尿激酶(UK) 5

36、0~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量<90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶催化纖溶酶原→纖溶酶, 溶解血栓纖維蛋白凝塊3h內(nèi)rt-PA i.v,

37、 可降低腦梗死病殘率&死亡率,(1) 超早期溶栓治療,治療,②用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在專科醫(yī)院進行 用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,(1) 超早期溶栓治療,治療,溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中, 無昏迷②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡?18歲④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血⑤患者本

38、人或家屬同意,(1）超早期溶栓治療,絕對禁忌證①TIA單次發(fā)作\迅速好轉(zhuǎn)的卒中\(zhòng)癥狀輕微者②疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT發(fā)現(xiàn)出血\腦水腫\占位效應(yīng)\腫瘤\AVM⑤患者14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史⑥正用口服抗凝劑&肝素治療⑦血液病史\出血素質(zhì)(PT>15s, APTT>40s, INR>1.4, 血小板計數(shù)<100?109/L),治療,(1）超早期溶栓治療,

39、溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險 應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%, 機制不清,治療,(1) 超早期溶栓治療,DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注,治療,2) 動脈溶栓療法,(1) 超早期溶栓治療,治療,(2) 對癥治療: 維持生命功能&a

40、mp;處理并發(fā)癥,1.調(diào)整血壓 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后24~48h Bp>220/120mmHg (&平均動脈壓>130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg,2.控制血糖(6~9mmol/L) 過高&過低均加重缺血性腦損傷 >10mmol/L宜用胰島素,治療,(2) 對癥治療,

41、3.防治腦水腫 發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125～250ml, 快速靜滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,4.臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形

42、成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d,治療,(2) 對癥治療,5.發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護 預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療,7.及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,6.意識障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡,短期應(yīng)用預(yù)防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞 肝素\低分子肝

43、素\華法令等 監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白),治療,(3) 抗凝治療,降解血纖維蛋白原\增強纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治療,(4) 降纖治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&

44、amp;抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險溶栓后24小時內(nèi)不主張使用,治療,(5) 抗血小板治療,阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(<2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護

45、治療,擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流→腦內(nèi)盜血,治療,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\葛根\丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng) &腦疝形成征象→開顱減壓術(shù) 小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù),治療,(8) 外科治療,早期進行, 個體化原則 制定短期&長期治療計劃 分階段\因地制宜選擇治療

46、方法 進行針對性體能&技能訓(xùn)練,治療,(9) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會,呼吸正常、呼吸道無明顯分泌物、無抽搐及血壓正常提高血氧供應(yīng)“反盜血”現(xiàn)象為神經(jīng)組織再生提高良好的物質(zhì)基礎(chǔ),治療,(10) 高壓氧艙治療,盡早預(yù)防性治療危險因素 (高血壓\糖尿病\心房纖顫\頸動脈狹窄等) Aspirine 50~100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對腦卒中二級預(yù)防有

47、肯定效果,治療,(11) 預(yù)防性治療,SU由多科醫(yī)師\護士\治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救\治療\護理&康復(fù)等為一體 使病人得到及時\規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后\提高生活質(zhì)量\縮短住院時間&減少花費 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死\小腦梗死\椎基底動脈主干梗死&病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進入SU治療,

48、護理評估,護理診斷及措施,1.病史,病因和危險因素、起病情況和臨床表現(xiàn)、心理-社會狀況,生命體征、意識狀態(tài)、頭頸部檢查、 四肢脊柱檢查,2.身體評估,3.實驗室和其他檢查,護理診斷及措施,,護理評估,血液檢查、影像學(xué)檢查、TCD等,護理診斷及措施,1.語言溝通障礙 與語言中樞損害有關(guān)2.軀體活動障礙 與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)3.吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)4有失用綜合癥的危險 與意識障礙、

49、癱瘓致長期臥床有關(guān)5.焦慮/抑慮 與癱瘓、失語、缺少社會支持及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6.知識缺乏 缺乏疾病治療、護理、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識,軀體活動障礙,護理診斷及措施,*生活、安全及康復(fù)護理*心理護理 關(guān)心幫助病人，鼓勵病人和家屬參加治療與護理活動*用藥護理 掌握用藥的注意事項，按醫(yī)囑給藥（溶栓、抗凝、甘露醇）,1.溶栓和抗凝藥物,用藥護理,&掌握用藥劑量，觀察出凝血時間和凝血酶原時間&有無黑便、牙齦

50、出血和皮膚瘀點瘀斑等出血表現(xiàn)觀察癥狀和體征變化&觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn),2.甘露醇,&快速靜滴250ml在15-30分鐘內(nèi)完成&觀察患者尿量和尿色&準(zhǔn)確記錄24小時出入量&定期檢查尿常規(guī)、生化、腎功能&觀察有無頭痛、嘔吐意識障礙等低顱壓表現(xiàn)注意與高顱壓鑒別,用藥護理,,吞咽障礙,護理診斷及措施,1.病情評估,〒觀察病人能否進口進食和進食類型（固體、流質(zhì)、半流質(zhì)

51、）〒評估病人的進食量和進食速度〒評估病人有無吞咽困難和飲水嗆咳〒評估病人的營養(yǎng)狀況,〒體位 安全、利于進食體位、能坐起取坐位進食，臥位搖高床頭30度〒食物選擇 富含營養(yǎng)、易于消化的糊狀食物〒吞咽方法 空吞咽和食物吞咽交替進行〒不能吞咽者予以 鼻飼做好鼻飼置管的護理,護理診斷及措施,,吞咽障礙,2.飲食選擇,3.防止窒息,護理診斷及措施,吞咽障礙,〒進食前充分休息減少疲勞〒進食環(huán)境安靜、舒適〒進食時避免分散注意力