老年癡呆癥診治及合理用藥

1、社區(qū)老年人常見疾病 （老年癡呆癥)診治及合理用藥,2017年7月12日北京,什么是老年癡呆？,癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進行性的特點。,2,什么是老年癡呆？,阿爾茨海默?。ˋD）

2、占比60-70%血管性癡呆（VaD） 占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD） 占比5-10%額顳葉癡呆（FTD） 占比<5%,3,老年癡呆的流行病學(xué),阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。65歲及以上癡呆患病率約6%，其中AD患病率約4%。65歲以上老人平均增加5歲，AD的患病率增加1倍。張振馨等的研究報告采用1

3、999中國人口數(shù)據(jù)推算中國約有310萬AD患者，140萬VaD患者。2011我國總?cè)丝跒?3.7億；65歲及以上人口達到1.2億人，占總?cè)丝诘?.87%。綜合推算：目前我國AD患者至少超過500萬！,1.中國北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究，張振馨等；《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》,4,癡呆的病因,癡呆,原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆,神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡

4、呆,原發(fā)退行性病變,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神性疾病,系統(tǒng)性疾病,中毒,不可逆多見,可逆或部分可逆少見,5,老年癡呆的特征？,老年癡呆的十大特征,一、 記憶力日漸衰退，影響日常起居活動二、 處理熟悉的事情出現(xiàn)困難,炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣,例如：,例如：,難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟,7,老年癡呆的十大特征,三、 語言表達出現(xiàn)困難 四、對時間、地點及人物日漸感到混淆,例如：,例如：

5、,忘記簡單的詞語，說的話或?qū)懙木渥幼屓藷o法理解,不記得今天幾號、星期幾，自己在哪個省份,8,老年癡呆的十大特征,五、判斷力日漸減退　　 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交談的思路，或不能按時支付各種賬單,例如：,烈日下穿著棉襖，寒冬時卻穿薄衣,例如：,9,老年癡呆的十大特征,七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?　　　　　　八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常,例如：,將熨斗放進洗衣機

6、,例如：,情緒快速漲落，變得喜怒無常,10,老年癡呆的十大特征,九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變 　　 十、失去做事的主動性,例如：,可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等,終日消磨時日，對以前的愛好也沒有興趣,例如：,11,老年癡呆的十大特征,老年癡呆往往起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始。 有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆

7、！,12,老年癡呆與阿爾茨海默病,阿爾茨海默病,阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease) 是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。,正常腦細(xì)胞,退化的腦細(xì)胞,14,,,神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (

8、1):15-20,,NT,,致密的SP,,結(jié)構(gòu)致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性. 徐武華，等(2006) 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,5:559-561.Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.,老年斑（SP）的成熟過程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑,15,AD患者的大腦變化,阿爾茨海默病,正常,阿爾茨海默病,正常,16,AD發(fā)病學(xué)說,發(fā)病學(xué)

9、說,阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維 纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。,正常腦細(xì)胞,退化的腦細(xì)胞,18,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說,淀粉樣前體蛋白APP(amyloid precursor protein),Aβ蛋白,Aβ蛋白被水解了,,α分泌酶,19,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說,淀粉樣前體蛋白APP(amylo

10、id precursor protein),,,,Aβ蛋白,Aβ淀粉樣蛋白形成,,β分泌酶,γ分泌酶,20,APP分子結(jié)構(gòu)模式圖,APP分子的剪切,神經(jīng)炎性斑塊的形成過程,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說,24,,,Aβ蛋白,氧化,興奮性毒性,Aβ聚積,炎癥,Tau高度磷酸化,神經(jīng)炎性斑塊,神經(jīng)纖維纏結(jié),神經(jīng)元,細(xì)胞凋亡,神經(jīng)遞質(zhì)缺乏（膽堿能）,癡呆,25,ABC學(xué)說,AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說：A（aging）腦部的老化

11、B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道,腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導(dǎo)致神經(jīng)元信號傳導(dǎo)環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。,26,如何診斷？,診 斷,三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆,28,診斷：第一步,首先確定是否有癡呆問診：初步判斷量表篩查：MMSE（簡易

12、精神狀態(tài)量表）全稱：Mini-Mental State ExaminationHDS（長谷川癡呆量表）全稱：Hasegawa dementia scale）,29,MMSE簡易精神狀態(tài)量表,1975年美國 Folstein制定，國際上廣泛應(yīng)用 該表由20題組成，共30項，每項正確得1分考察7方面能力： 1.時間和空間定向力 2.記憶力 3.注意力和計算力 4.回憶 5.語言

13、 6.觀念運動型運用 7.圖形復(fù)制,30,,,MMSE簡易精神狀態(tài)量表,癡呆的判斷*： 文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分,一般有文化的人群： 正常：25-30分 輕度：21-24分 中度：14-20分 重度：<13分,*采用上海精神衛(wèi)生中心的標(biāo)準(zhǔn),33,補充：常用的診斷量表分類,34,第二步：確定癡呆的類型

14、,阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV-R：美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第4版的標(biāo)準(zhǔn)。NINCDS-ADRDA：美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會工作小組,35,DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項者：1.記憶缺失（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）2.至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行。上述認(rèn)知缺陷

15、導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。,36,第三步：鑒別診斷,排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒,37,治療-藥物,癡呆的治療方法,39,診療指南：推薦用藥,1.《中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組，

16、 中國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）2.《中國癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國癡呆臨床實踐指南工作組,40,診療指南：推薦用藥,阿爾茨海默?。ˋD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛 鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊） 鹽酸美金剛,41,改善認(rèn)知功能的藥物,42,改善

17、認(rèn)知功能的藥物,43,四種藥物的區(qū)別,44,四種藥物的區(qū)別,四種治療阿爾茨海默病藥物的比較評價，章磊等《世界臨床藥物》2003 Vol.34 NO.1,45,美金剛的作用機理,美金剛的作用機理,先了解一下大腦信號傳導(dǎo)系統(tǒng),47,美金剛的作用機理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,正常人,48,美金剛的作用機

18、理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,AD患者,,,,,,,,,,49,美金剛的作用機理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,使用美金剛,,,,,,,美金剛,,,,50,AD患者大腦內(nèi)部

19、谷氨酸濃度過高，導(dǎo)致NMDA受體過分活躍，引起了神經(jīng)元內(nèi)Ca離子濃度過高，造成神經(jīng)元毒性，同時產(chǎn)生“干擾信號”美金剛的使用降低了NMDA活性，降低了神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度，減少信號干擾。由于美金剛是電壓依賴型的，所以不會影響正常信號的傳導(dǎo)。,美金剛的作用機理,51,美金剛與多奈哌齊的區(qū)別,,,Aβ蛋白,氧化,興奮性毒性,Aβ聚積,炎癥,Tau高度磷酸化,神經(jīng)炎性斑塊,神經(jīng)纖維纏結(jié),神經(jīng)元,細(xì)胞凋亡,神經(jīng)遞質(zhì)缺乏（膽堿能）,癡呆,53,美金

20、剛與多奈哌齊的區(qū)別,美金剛：作用時機在神經(jīng)元凋亡之前，對神經(jīng)元有保護作用；理論上（實際上也是）對全階段的AD過程都有療效；對輕中度患者，療效與多奈哌齊相當(dāng)，對中重度患者，療效比多奈哌齊好。多奈哌齊：理論上對神經(jīng)元較多的輕、中度AD患者療效較好；重度AD患者神經(jīng)元大量減少，膽堿能分泌嚴(yán)重不足。因此膽堿酯酶抑制劑的效果不如輕中度患者。治療中重度患者需要聯(lián)合美金剛。,54,試驗藥鹽酸美金剛片對阿尓茨海默病臨床療效較好，與對照藥鹽

21、酸多奈哌齊相當(dāng)，可顯著改善阿尓茨海默病患者的認(rèn)知功能、生活能力和精神行為癥狀，并有良好的安全性和耐受性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。*文章已發(fā)表：《中華神經(jīng)科雜志 》 2009.04.014,研究結(jié)論,55,56,《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》,聯(lián)邦制藥生產(chǎn)的獨家產(chǎn)品---鹽酸美金剛口服溶液第一次進入國家醫(yī)保目錄，同時片劑產(chǎn)品也在目錄中。,藥品分類：抗癡呆藥，乙類編號：1071藥品名稱：美金剛劑型