緩慢性心律失常分解

1、緩慢心律失常,巴市中醫(yī)院心內(nèi)科 劉迎春,主要內(nèi)容,１．竇性心動(dòng)過緩,２． 竇性停搏,３．竇房傳導(dǎo)阻滯,４． 病竇綜合征,５．房室傳導(dǎo)阻滯,６．室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,７．其 他 藥 物 治 療 特 點(diǎn),8 . 起搏器治療有益補(bǔ)充,竇性心動(dòng)過緩,心電圖檢查：成人竇性頻率低于60bpm，稱為竇性心動(dòng)過緩臨床意義青年人、運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重低氧、低溫、甲腺狀功能減退、阻塞性黃疸、藥物（擬膽堿藥、胺碘酮、β受體阻滯劑、心

2、律平、鈣通道阻滯劑或洋地黃等）、竇房結(jié)病變及下壁心肌梗死治療無癥狀：無需治療如出現(xiàn)心排血不足癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素等，考慮心臟起搏,竇性停搏,概念：竇性停搏或竇性靜止：竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖：較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系。癥狀：過長時(shí)間的竇性停搏或竇性靜止如無逸搏發(fā)生，可出現(xiàn)暈旋、黑蒙或短暫意識(shí)喪失，嚴(yán)重者可有Adams-Stokes綜合

3、征。病因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈過敏，急性心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變，藥物,竇房傳導(dǎo)阻滯,概念：竇房傳導(dǎo)阻滯指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。病因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈過敏，急性心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化，藥物等。體表心電圖：無法確立一度竇房阻滯。三度竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難。二度竇房阻滯分為:莫氏Ⅰ型即文氏阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩

4、倍：莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。治療：同病竇綜合征。,病竇綜合征,概念：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病因：淀粉樣變性、甲減、某些感染、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等，竇房結(jié)周圍神經(jīng)或心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少，迷走神經(jīng)張力高，某些藥物臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀如：暈旋、黑蒙或短暫意識(shí)喪失，與心動(dòng)過速有關(guān)的癥狀如：心悸、心絞痛等。,病竇綜合征,心電圖：1、持續(xù)而顯著的竇

5、性心動(dòng)過緩（50bpm以下）2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室阻滯并存4、心動(dòng)過緩－心動(dòng)過速綜合征5、其他：A、在沒有應(yīng)用抗心律失常藥物下，房顫的心室率緩慢、或發(fā)作前后有竇緩和（或）一度房室阻滯B、房室交界性逸搏心律。,病竇綜合征,心電生理與其他檢查一、固有心律二、竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測定治療：一、無癥狀不必治療，定期隨診。二、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。,房室傳導(dǎo)阻滯,定義：指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所

6、引起的房室之間傳導(dǎo)緩慢的現(xiàn)象。按阻滯程度分為一度、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯病因：大多數(shù)見于病理情況：冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥，偶爾，一度和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯可見于健康人，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān),房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（一）,I°AVB：①每個(gè)竇性P波后均隨之相關(guān)的QRS-T波群②P-R間期＞0.20s或超過該年齡、心率之P-R間期的最高限度II°AV

7、B分為II°I型AVB和 II°II型AVB II°I型AVB 亦稱莫氏I型或文氏型AVB：其特點(diǎn)①一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后，P-R間期依次逐漸延長，直到P波不能下傳心室，即P波后未隨之QRS波，發(fā)生心室脫漏。此種現(xiàn)象周而復(fù)始②P-R間期延長的增量逐次遞減，使R-P間期進(jìn)行性縮短，直到心電圖脫漏時(shí)出現(xiàn)明顯變長的R-R間期③發(fā)生心室脫漏時(shí)的長R-R間期短于任何二個(gè)短R-R間期之和,房室傳導(dǎo)延遲，而且 PR

8、 間期延長（> 200 毫秒 或 0.2 秒）心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則QRS正常P波存在PR 間期異常,PR 間期逐漸延長直到心室搏動(dòng)脫落 心室率不規(guī)律，心房率正常心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則QRS正常P波存在PR 間期 逐漸延長直到 P 波不能下傳,有規(guī)律的心室跳動(dòng)的脫落2:1 阻滯（2 個(gè) P 波至 1 個(gè) QRS 復(fù)合心室率：心房率=1：2或1：3心室節(jié)律、心房節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)正常、QRS有

9、阻斷波）PR正常,心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)到心室心室率20－40bpm心房率可能正常節(jié)律規(guī)則QRS寬度120msP波存在PR 間期 不確定,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（二）,II°II型AVB 亦稱莫氏II型AVB：其特點(diǎn)①一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后，P-R間期相等（可正?；蜓娱L），但有周期性P波不能下傳心室，發(fā)生心室脫漏。②發(fā)生心室脫漏時(shí)的長R-R間期等于短R-R間期的2倍或整倍數(shù)高度AVB和幾乎完全性AVB：在一

10、幀常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，若P波與QRS波群的傳導(dǎo)比例＞3：1者，稱為高度AVB；若能下傳心室的P波＜3個(gè)，稱為幾乎完全性AVB房撲和房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（三）,三度房室傳導(dǎo)阻滯，亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ，其特點(diǎn)為①P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波無關(guān)。若基本心律為房撲或房顫，則F波或f波與QRS波群無關(guān)②P波頻率較QRS頻率為快③在整幀常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，QRS波群緩慢而規(guī)則，為被

11、動(dòng)出現(xiàn)的逸搏心律④若阻滯水平較高，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上，則為房室交界區(qū)逸搏心律，QRS波群的形態(tài)與竇性QRS波群相同，頻率40~60次/分⑤若阻滯水平較低，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下，則為室性逸搏心律，QRS波群寬大畸 形，頻率＜40次/分,房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn),I°AVB:常無癥狀I(lǐng)I°I型和 II°II型AVB:常有心悸、乏力、等到不適高度AVB、幾乎完全性AVB和完全性AVB：取決于發(fā)

12、病原因和心室率快慢，常有心悸、心功能不全、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至發(fā)生阿斯綜合癥或猝死體征： I°AVB常有第一心音減弱； II°AVB常有心搏脫漏；III°AVB第一心音強(qiáng)弱不一，間可聞及響亮清晰的大炮音，為心房、心室同時(shí)收縮所致,房室傳導(dǎo)阻滯治療,病因治療抗緩慢性心律失常藥物治療： I°和II°I 型AVB一般無需應(yīng)用抗心律失常藥物；II°II型以上房室傳導(dǎo)阻滯酌情選用

13、β1受體興奮劑、M受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑人工起搏治療,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,定義：指心室內(nèi)束支、分支及心肌廣泛病變引起的傳導(dǎo)阻滯，包括右束支、左束支、左前分支或左后分支阻滯。有時(shí)波及雙支或三支阻滯病因：青年人多由于心肌炎、心瓣膜病或心肌病引起；中老年人多由于冠心病、高血壓病、肺心病等引起；少數(shù)由于先天性心臟病、藥物中毒、高血鉀、心臟手術(shù)損傷、原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥、左室支架硬化癥；偶而見于健康人,其 他 藥 物 治 療

14、特 點(diǎn),1.．由天然植物β受體調(diào)節(jié)劑麻黃、淫羊藿等組成；2. 顯著提高平均心率12次/分鐘，有效改善頭暈、黑矇、乏力等臨床癥狀；3. 對(duì)竇性心動(dòng)過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征總有效率分別高達(dá)94.25％和91.80％；4．是未達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn)或不愿安裝起搏器的緩慢性心律失常首選治療藥物。,起搏器治療有益補(bǔ)充,未達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn)起搏器治療前臨時(shí)性藥物治療提高心率、改善癥狀重度，達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn)，沒有經(jīng)濟(jì)能力或者主觀不愿意接受