糖尿病人圍手術(shù)期處治 段紅偉

1、糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,山西平順 段紅偉,概 念,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,概念糖尿?。菏且环N在遺傳和環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用下，由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的漸進(jìn)性葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝發(fā)生紊亂的臨床綜合征，以高血糖為主要標(biāo)志高血糖：即血糖值高于正常范圍；空腹血糖的正常值為＜6.1mmol/L，餐后＜7.8mmol/L，逾此范圍即高血糖；高血糖又分糖尿病前期和糖尿病糖耐量：即人體對(duì)葡萄糖的耐受能力，臨

2、床對(duì)疑似糖尿病者行糖耐量試驗(yàn),糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：口服法：①試驗(yàn)前日晚餐后至測(cè)試日晨禁飲食；②測(cè)試前抽驗(yàn)空腹血糖（2ml靜脈血）；③無(wú)水葡萄糖75g，加水200 ～300ml，3～5分鐘內(nèi)喝完；④分別取30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)靜脈血2ml送檢（最好同時(shí)測(cè)尿糖）靜脈法：50%葡萄糖50ml靜注，檢測(cè)方法同前結(jié)果判斷：30分鐘到1小時(shí)血糖迅速上升，若2小時(shí)血糖不能恢復(fù)正常，且尿糖陽(yáng)性，則為糖耐量異

3、常注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前應(yīng)正常飲食，進(jìn)食少者，試驗(yàn)前碳水化合物≮150g,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,糖尿病前期及糖尿?。喊凑帐澜缃y(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病前期：當(dāng)空腹血糖＞6.1mmol/L，或餐后血糖＞6.1 mmol/L時(shí)，稱為高血糖，高血糖并非糖尿?。慌R床上把空腹血糖介于6.1～7.0mmol/L，餐后介于7.8～11.1mmol/L之間者稱為糖尿病前期，或糖耐量減低。存在胰島素抵抗、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、腸道及腎臟吸收過(guò)多，不可輕視糖尿?。喊凑?/p>

4、世界統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后血糖≥11.0mmol/L時(shí)，即可診斷為糖尿?。粚?duì)沒(méi)有癥狀者，需在不同狀況下兩次及以上達(dá)標(biāo)方可診斷；孕婦標(biāo)準(zhǔn)則為空腹＞5.1mmol/L，餐后1小時(shí)＞10.mmol/L、2小時(shí)＞8.5mmol/L,高血糖對(duì)機(jī)體的影響及處治意義,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,高血糖對(duì)機(jī)體代謝的的影響正常情況下，血糖代謝在肝臟、胰腺和外周組織內(nèi)進(jìn)行，并通過(guò)對(duì)葡萄糖的吸收、糖原合成與分解、胰島素及胰高血糖素

5、的調(diào)節(jié)，使血糖處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)應(yīng)激情形下（創(chuàng)傷、手術(shù)與麻醉、重癥感染等），神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素、胰高血糖素、甲狀腺素、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素以及炎癥因子（白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等）釋放增多，使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，減少外周組織對(duì)血糖的利用，干擾損傷胰島素分泌，導(dǎo)致血糖升高；應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病人的血糖升高更明顯,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,高血糖對(duì)機(jī)體代謝的影響高血糖對(duì)機(jī)體代謝的影響是多方面的高血糖促進(jìn)炎癥因子的產(chǎn)生，

6、一起一系列有害反應(yīng)：毛細(xì)血管基底膜增厚、血管滲漏、毛細(xì)血管無(wú)灌注、細(xì)胞吞噬功能及免疫力受損、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝異常、血管舒縮功能紊亂（主要表現(xiàn)為收縮功能下降）、血小板黏附能力增強(qiáng)及凝血因子濃度增加等上述病理變化會(huì)導(dǎo)致住院病人死亡率增加，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增高，住院天數(shù)和費(fèi)用相應(yīng)增加將血糖控制在適當(dāng)水平，對(duì)手術(shù)病人極為有益,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期高血糖處治的意義生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、肥胖（超重）病人的增加，使得圍手術(shù)

7、期病人血糖升高呈增高趨勢(shì)血糖升高，有手術(shù)本身應(yīng)激所致，亦有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手術(shù)時(shí)血糖控制欠佳不同的手術(shù)，對(duì)飲食、胃腸道功能的影響各異，有的手術(shù)可能影響糖的吸收；圍手術(shù)期輸液治療、營(yíng)養(yǎng)支持等均可使血糖水平升高；血糖升高極易導(dǎo)致脫水電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)口遲延愈合或感染對(duì)于應(yīng)激性血糖升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，其中不除外糖尿病首發(fā),糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期高血糖處治的意義大中型手術(shù)，尤其需要禁食的手術(shù)

8、，病人血糖升高或波動(dòng)更需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)與控制圍手術(shù)期間血糖控制不佳，對(duì)于 1型糖尿病人極易導(dǎo)致酮癥發(fā)生； 2型糖尿病人更易發(fā)生血糖升高，影響手術(shù)傷口愈合及全面恢復(fù)即使既往沒(méi)有糖尿病，也能因血糖升高影響機(jī)體的反應(yīng)，進(jìn)而影響手術(shù)結(jié)局糖尿病人圍手術(shù)期血糖控制水平，直接影響各科手術(shù)治療的結(jié)局與水平,血糖控制目標(biāo),糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,血糖控制目標(biāo)圍手術(shù)期血糖管理目標(biāo)因人、因病、因手術(shù)類型不同等情況而各異；各國(guó)發(fā)布指南亦不統(tǒng)一術(shù)前血糖水平

9、＞11.1mmol/L者，與其術(shù)后深部感染有關(guān)2009年，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)發(fā)布指南中指出，住院非危重癥病人空腹血糖＜ 7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜ 10.0mmol/L，危重病人控制在7.8～ 10.0mmol/L；不主張＜ 6.1mmol/L，或＞10.0mmol/L2012年，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）指出，毛細(xì)血管末梢血糖6.0～10.0mmol/L，可4.0 ～ 10.0mmol/L，但應(yīng)避免血糖大范圍波動(dòng),糖尿病人圍手

10、術(shù)期血糖處治,血糖控制目標(biāo)2013年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要：住院后已使用胰島素治療的危重癥病人血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之間；無(wú)明顯低血糖前提下，對(duì)某些病人而言，將血糖控制于6.1～7.8mmol/L可能合適該綱要同時(shí)建議：已使用胰島素治療的非危重病人，餐前血糖應(yīng)安全控制 ＜7.8mmol/L，隨機(jī)＜10.0mmol/L；有嚴(yán)重伴發(fā)病者，應(yīng)適當(dāng)放寬血糖目標(biāo)研究顯示，血糖控制在相對(duì)自由范圍（6.7～10

11、.0mmol/L）的臨床效果，與嚴(yán)格控制目標(biāo)（ 5.0 ～6.7mmol/L ）相比結(jié)果相當(dāng),糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,血糖控制目標(biāo)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS），推薦冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)血糖控制目標(biāo)為6.7～10.0mmol/L糖化血紅蛋白（HbAlc）是判斷血糖控制效果優(yōu)劣的良好指標(biāo)；HbAlc升高可能提示術(shù)后發(fā)生糖尿病更新并發(fā)癥；建議擇期手術(shù)病人最好HbAlc其控制在6%以內(nèi)，以減少感染幾率嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)

12、隨之升高；對(duì)有低血糖發(fā)生史、妊娠、老年人應(yīng)適當(dāng)調(diào)整控制目標(biāo)；強(qiáng)化胰島素血糖控制（IIT）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)明顯益處,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,,住院手術(shù)糖尿病人血糖控制目標(biāo)（美國(guó)）,,病人類型,血糖目標(biāo),理由,一般手術(shù),空腹血糖5.0-7.0mmol/L隨機(jī)＜11.1mmol/L,減少死亡，縮短住院時(shí)間，降低感染率,,心臟手術(shù),＜8.3mmol/L,減少死亡及傷口感染,,重癥疾病,＜8.3mmol/L,減少短期死亡，縮短住院時(shí)間,

13、,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,4.4-7.7mmol/L,缺乏資料僅為共識(shí),,注：本目標(biāo)為年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦,圍手術(shù)期血糖管理路徑,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前評(píng)估病史問(wèn)詢、全面體格檢查；25%的病人術(shù)前不知患有糖尿病；空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)相當(dāng)重要糖化血紅蛋白（HbAlc） 的監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)血糖升高的急癥手術(shù)病人，可作為篩查和區(qū)分手段；體重、血脂、血壓、是否吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素亦需全面評(píng)估已知糖尿病人，術(shù)

14、前評(píng)估應(yīng)包括糖尿病處治方面問(wèn)題：患病時(shí)間、特殊用藥情況、是否使用胰島素及對(duì)胰島素敏感性評(píng)估、有無(wú)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑病史問(wèn)詢及體格檢查病史問(wèn)詢：陽(yáng)性癥狀、生活方式、飲食類型、營(yíng)養(yǎng)狀況、文化心理及經(jīng)濟(jì)狀況、鍛煉方式，目前糖尿病處治（用藥飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等），有無(wú)感染及感染史，急性并發(fā)癥發(fā)生頻率、嚴(yán)重性及病因，血管并發(fā)癥及治療、危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、吸煙、不運(yùn)動(dòng)、肥胖、家族史等）、手術(shù)及

15、麻醉類型、監(jiān)測(cè)措施等體格檢查：血壓、眼底、足部、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)，重點(diǎn)心肺腎，以防止意外事件（手術(shù)、麻醉等）發(fā)生,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案因人而異，總體原則既使血糖達(dá)標(biāo)，又不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合各科考慮降糖方案的制定或調(diào)整，依據(jù)病人某些特定情況和能夠影響手術(shù)、麻醉的因素而定病人特定情況：平素控糖方式—飲食控制、口服藥物或者使用胰島素，控糖效果影響因素：麻醉類型—局麻、區(qū)域麻醉、全身麻醉；手

16、術(shù)類型—大型、中小型；術(shù)前是否需要禁食,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案,糖尿病人術(shù)前降糖方案調(diào)整,,術(shù)前方案及血糖狀況,小型手術(shù),大中型手術(shù),,飲食控制、血糖可,不需胰島素,不需胰島素,,口服藥物、血糖可,不需胰島素,可能需要,,口服藥物、血糖欠佳,可能需要,靜脈輸注胰島素,,使用胰島素,平素上午所用胰島素的1/2-2/3,靜脈輸注胰島素,,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)前降糖方案口

17、服降糖藥的病人，即使小型手術(shù)（尤其限制運(yùn)動(dòng)的），于術(shù)后短期靜脈配合使用小劑量胰島素（或極化液），對(duì)促進(jìn)傷口愈合有益手術(shù)當(dāng)天停服降糖藥，使用雙胍類或磺脲類者，術(shù)前1-2天停用使用中效或長(zhǎng)效胰島素者，減少術(shù)前 1日睡前胰島素用量（原量 1/2），基礎(chǔ)胰島素原量1/2-2/3,以防低血糖發(fā)生術(shù)前血糖監(jiān)測(cè)，決定胰島素和葡萄糖用量，使血糖維持于合適水平,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理方法很多，包括輸液泵持續(xù)靜點(diǎn)胰

18、島素、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)控制胰島素輸注、正常血糖鉗夾方法（心臟外科）等；國(guó)內(nèi)多應(yīng)用另建通道持續(xù)靜脈輸注重癥手術(shù)病人，毛細(xì)血管血糖可能存在高血糖假象，多采用動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)使用床旁血糖定點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（POCT），qh監(jiān)測(cè)；大型手術(shù)可縮短至30分鐘1次研究顯示，普外手術(shù)使用基礎(chǔ)胰島素加餐胰島素，可更好控制血糖并減少住院并發(fā)癥,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理術(shù)中不采取皮下注射胰島素原因在于：①皮下注射吸收不穩(wěn)定，血糖波動(dòng)

19、大；靜脈輸注半衰期短，起效迅速，吸收及分布均勻；②術(shù)中靜脈輸注胰島素，可根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整滴速，更為靈活地全程控制應(yīng)激性高血糖間歇靜脈推注胰島素方案：術(shù)中每2小時(shí)靜脈推注10U胰島素；若監(jiān)測(cè)血糖＞11.0mmol/L時(shí)，則改為每 1小時(shí)靜脈推注胰島素5U；該方案主要弊端在于調(diào)整比較繁瑣，尤其在血糖波動(dòng)范圍大的時(shí)候，當(dāng)下較少使用,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)中管理為抑制糖異生、蛋白及脂肪分解，術(shù)中靜脈輸注胰島素

20、的同時(shí)，須補(bǔ)充一定量的葡萄糖與電解質(zhì)，以穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡和血糖穩(wěn)定兒科糖尿病術(shù)中首選方案： 0.45%生理鹽水、5%葡萄糖、 0.15%氯化鉀，加可調(diào)靜脈輸注胰島素成人使用上述方案有發(fā)生低血鈉之虞；成人常用方案：5-10%葡萄糖、0.15%氯化鉀，滴速125ml/h，加可調(diào) 0.9%生理鹽水及靜脈輸注胰島素；高血鉀及慢性腎病除外,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)后管理術(shù)后影響血糖水平的因素包括：毒血癥、嘔

21、吐、禁食或飲食不規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)攝入方式變化、靜脈營(yíng)養(yǎng)、輸液治療等術(shù)后q2-4h監(jiān)測(cè)1次血糖術(shù)后血糖 ＞7.8mmol/L，非糖尿病人、接受可致高血糖治療（營(yíng)養(yǎng)治療、糖皮質(zhì)激素等）但協(xié)同正常者，至少進(jìn)行24～48小時(shí)床旁血糖監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖＜7.8mmol/L，非糖尿病人、恢復(fù)飲食并停用胰島素24～48小時(shí)的病人，停止床旁監(jiān)測(cè),糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑術(shù)后管理術(shù)后血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)調(diào)整胰島素輸注速度，并

22、 1次/h 監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后改為 1次/4-6h同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，直至開(kāi)始進(jìn)食術(shù)中采用靜脈輸注胰島素控制血糖的病人，術(shù)后欲調(diào)整為皮下注射胰島素，靜脈胰島素須在進(jìn)餐前皮下注射胰島素后2小時(shí)停用；避免術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)即始用皮下胰島素宣教尤為重要，包括飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期隨診、藥物調(diào)整、并發(fā)癥篩查、心理評(píng)估等,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑低血糖處治低血糖事件是住院病人死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；所有指南控制目標(biāo)均是在無(wú)明

23、顯低血糖發(fā)生的前提下制定的圍手術(shù)期低血糖發(fā)生原因：胰島素用量過(guò)大或過(guò)快、未做嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、存在某些影響因素（老年人、腎功能不全、肝臟疾病等）、術(shù)后飲食與胰島素不同步、發(fā)生并發(fā)癥或臨床狀態(tài)的改變而藥物未作相應(yīng)調(diào)整等圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人血糖嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、規(guī)范記錄、及時(shí)調(diào)整藥物治療，力避致命性低血糖發(fā)生,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑低血糖處治術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖＜3.9mmol/L時(shí)，應(yīng)停用靜脈輸注胰島素，立即快速靜脈推注50

24、%葡萄糖20ml，隨即改用5%葡萄糖靜脈滴注，100ml/h；每15分鐘監(jiān)測(cè)1次血糖術(shù)后發(fā)生于禁食或消化道進(jìn)食受限病人的低血糖，亦應(yīng)遵循上述方法，予以及時(shí)處治對(duì)已發(fā)生神志意識(shí)改變的病人，應(yīng)加大50%葡萄糖的用量至25～30ml靜脈推注，隨即以100ml/h的輸液速度，靜脈滴注5%葡萄糖溶液，萬(wàn)勿遲緩,糖尿病人圍手術(shù)期血糖處治,圍手術(shù)期血糖管理路徑低血糖處治對(duì)于無(wú)神志意識(shí)改變且能口服進(jìn)食的病人，立即口服吸收較快的碳水化合物，如含糖