危重病人高血糖癥的處治段紅偉

1、危重病人高血糖癥的處治,山西平順 段紅偉,概 述,危重病人高血糖癥的處治,概述高血糖癥是危重癥病人常見并發(fā)癥；血糖越高，病情越危重，且增加病死率危重癥病人，血糖逐漸增高，常提示原發(fā)病病情危重加強(qiáng)危重癥病人血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)其及時(shí)診斷救治極為有益監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白升高，預(yù)示發(fā)展為糖尿病之可能，需隨訪監(jiān)測(cè),危重病人高血糖癥的處治,概述統(tǒng)計(jì)顯示，半數(shù)危重癥病人既往無糖尿病史，出現(xiàn)高血糖癥，與多種原發(fā)病如急性胰腺炎、腦卒中、肺炎、惡性

2、腫瘤等病情危重正相關(guān)，顯示預(yù)后不良原本有糖尿病的危重癥病人，血糖升高，則表明預(yù)后更差同時(shí)須明白，危重癥病人發(fā)生低血糖，尤其無癥狀低血糖，則往往又致命的,發(fā)病機(jī)制,危重病人高血糖癥的處治,機(jī)制因感染、創(chuàng)傷、缺氧、休克等因素刺激，使危重癥病人機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷，從而激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等分泌增加，直接促進(jìn)糖原分解和異生，血糖升高藥物使用，如外源性糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、噻嗪類利尿劑等，均可造成醫(yī)源性

3、高血糖腸外營(yíng)養(yǎng)、葡萄糖注射液的輸注，血糖升高,危重病人高血糖癥的處治,機(jī)制感染、敗血癥、手術(shù)創(chuàng)傷等，促使組織分泌大量細(xì)胞因子，如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子等，抑制胰島素分泌，從而增加糖異生及胰島素抵抗既往無糖尿病的病人，出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖不能為機(jī)體組織所利用，導(dǎo)致細(xì)胞外高血糖，細(xì)胞內(nèi)能量缺乏狀態(tài),危重病人高血糖癥的處治,機(jī)制危重癥發(fā)生高血糖，常常伴有代謝性酸中毒，且隨病情加重、病程延長(zhǎng)，酸中毒亦逐漸加重發(fā)生酸中毒，

4、主要因?yàn)椴∪藢?duì)外周葡萄糖利用不足，且不能有效抑制糖異生，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)葡萄糖代謝為無氧酵解途徑，乳酸生成增多反之，嚴(yán)重酸中毒加重機(jī)體缺氧和損傷，葡萄糖利用更加障礙,危重病人高血糖癥的處治,機(jī)制嚴(yán)重應(yīng)激性的高血糖持續(xù)存在，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)高滲血癥、水電解質(zhì)紊亂、腦組織細(xì)胞等損傷危重癥病人胰島素分泌是增加的，但因組織胰島素受體拮抗，使組織對(duì)其敏感性和反應(yīng)性降低，發(fā)生利用障礙，導(dǎo)致血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖一定程度血糖升高，對(duì)于不能進(jìn)食、饑

5、餓而能量不足的危重癥是有益的，避免了低血糖的發(fā)生,血糖控制目標(biāo),危重病人高血糖癥的處治,控制目標(biāo)如前所述，危重癥病人出現(xiàn)不斷升高的高血糖，將給機(jī)體組織帶來諸多損傷，且預(yù)后不良，增加病死率，控制血糖是必須的早在2001年，Van den Berghe等報(bào)告對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療的研究，顯示在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)將血糖控制在4.4～6.1mmol/L范圍，可明顯降低病死率，并能使部分病人降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,危重病人高血糖癥的處

6、治,控制目標(biāo)更多的嚴(yán)格控制血糖研究顯示，因胰島素強(qiáng)化治療所導(dǎo)致的低血糖，恰恰成為病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素循證醫(yī)學(xué)建議血糖控制在 7.8～10.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后，并減少感染等并發(fā)癥發(fā)生血糖控制更低（＜7.8mmol/L ），不能降低病死率，反增低血糖的概率,危重病人高血糖癥的處治,控制目標(biāo)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平的前提條件下，將血糖嚴(yán)格控制在正常水平，對(duì)部分病人來說，是有益和可行的對(duì)于大多數(shù)住院病人而言，在治療及營(yíng)養(yǎng)支持

7、過程中，將血糖水平控制在 8.3mmol/L范圍內(nèi)，更為安全有利須要遵循“盡量多用靜脈給藥，少用皮下給藥”的原則,處 治,危重病人高血糖癥的處治,處治危重癥病人的胰島素抵抗，機(jī)體組織對(duì)胰島素反應(yīng)性及敏感性下降，使得胰島素降糖作用較差；通過充分補(bǔ)液，積極治療原發(fā)病是恰當(dāng)?shù)模欠e極使用外源性胰島素至今對(duì)危重癥病人高血糖控制時(shí)，胰島素的治療意見并未統(tǒng)一危重癥病人極易發(fā)生高血糖并發(fā)癥，所以治療過程中應(yīng)嚴(yán)格控制葡萄糖的輸入,危重病

8、人高血糖癥的處治,處治在綜合治療基礎(chǔ)上，血糖仍高時(shí)，謹(jǐn)慎使用小劑量胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，0.05～0.1U/（kg .h）血糖＞15mmol/L的病人，采用胰島素微量泵連續(xù)靜脈輸注，既可動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，又平穩(wěn)控制血糖，避免了血糖過度波動(dòng)危重癥病人組織灌注差，皮下注射胰島素難免影響藥物吸收，劑量不易把握,危重病人高血糖癥的處治,處治采用小劑量胰島素泵糾正血糖，安全、穩(wěn)定、療效迅速，且可降低低血糖發(fā)生率嚴(yán)格地講，所有危重癥病人均應(yīng)對(duì)

9、血糖常規(guī)監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)既往存在慢性病史的病人，更要警惕應(yīng)激性高血糖的發(fā)生接受胰島素治療者，更須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，避免低血糖發(fā)生、反跳性腦水腫及隨后的反應(yīng)性高血糖；尤其注意夜間無癥狀的低血糖和高血糖,營(yíng)養(yǎng)支持,危重病人高血糖癥的處治,營(yíng)養(yǎng)支持由于缺氧、組織灌注差、酸中毒等因素，危重癥對(duì)病人的危害是多系統(tǒng)的，包括心、腎、腦、胰、消化道、肝、神經(jīng)內(nèi)分泌等，高血糖僅為危重癥病人的一個(gè)并發(fā)癥而已，治療必須全面綜合大量研究與實(shí)踐表明，積極合理的胃腸道營(yíng)

10、養(yǎng)支持，不僅有利于胰島素控制血糖的治療，同時(shí)又是處治原發(fā)病、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善病人預(yù)后的前提條件,危重病人高血糖癥的處治,營(yíng)養(yǎng)支持循證醫(yī)學(xué)提示，只有提供足夠的熱量，強(qiáng)化胰島素治療才能降低病死率危重癥病人多營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)支持底物中葡萄糖是主要組分，過多、過快給予病人葡萄糖均可進(jìn)一步升高血糖，造成糖代謝紊亂；而外源性胰島素補(bǔ)充過量，有可能發(fā)生低血糖昏迷（腦水腫）等嚴(yán)重不良反應(yīng)低血糖較高血糖危害更大、后果更嚴(yán)重,危重病人高血糖癥的處

11、治,營(yíng)養(yǎng)支持只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）不能滿足機(jī)體需要，或存在某種禁忌，才考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）EN的盡早使用，可恢復(fù)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加胃腸粘膜血流量、改善粘膜營(yíng)養(yǎng)與功能、減輕腸缺血再灌注損傷、保護(hù)腸粘膜結(jié)果完整性、減少細(xì)菌移位及膽汁淤積（結(jié)石形成）可能性EN可降低高代謝反應(yīng)、恢復(fù)氮平衡、調(diào)控機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、增加免疫力、降低并發(fā)癥發(fā)生,危重病人高血糖癥的處治,營(yíng)養(yǎng)支持早期使用EN，能有效控制血糖正常所需胰島素量高血糖病人，應(yīng)選擇低碳