精神病人共患糖尿病急癥的診斷和治療

1、,精神病人共患糖尿病急癥的診斷和治療,男四科 梁英科,目錄,1.糖尿病酮癥酸中毒2高滲性高血糖綜合征3.低血糖,一、概念,糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于糖尿病患者在多種因素作用下，胰島素絕對(duì)/相對(duì)缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高血酮和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,二、流行病學(xué),DKA是DM患者的主要死亡原因之一。

2、在正常人群中其病死率在不同國(guó)家不同醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)，約為1％～19％ 。精神分裂癥病人DKA的發(fā)生率是正常人的10倍。奧氮平相關(guān)的DKA死亡率6.3% 。,三、病理生理學(xué)（1）,三、病理生理學(xué)（2）,四、病因和誘因 （1）,常見的病因和誘因： 生理及病理原因均可引起酮體水平增高。,（一）藥物：1.精神科藥物:如氯氮平、奧氮平>利培酮、喹硫平、阿立哌唑、哌羅匹隆等；2.阻礙胰島素分泌藥物:如噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、擬交感神

3、經(jīng)藥和腎上腺皮質(zhì)激素等,四、病因和誘因（2）,（二）感染：以呼吸道、泌尿道、消化道的感染最常見（三）飲食失控：進(jìn)食過(guò)多高糖、高脂食物或飲酒等（四）精神因素：精神創(chuàng)傷、過(guò)度激動(dòng)或勞累等（五）胰島素突然減量或隨意停用或胰島素失效（六）其它：急性心肌梗死和腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)等,五、臨床表現(xiàn),1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀早期三多一少癥狀加重；食欲減退、惡心嘔吐；少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。2.酸中毒大呼吸和酮臭味呼吸深

4、快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。3.脫水和（或）休克后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷。4.意識(shí)障礙晚期不同程度意識(shí)障礙，反射遲鈍、消失，昏迷。,六、DKA的診斷（1）,診斷DKA必須具備三條原則：1、糖尿病的診斷 2、酮癥的診斷 3 、代謝性酸中毒的診斷糖尿?。嚎崭埂?.0mmol/L，或餐后兩小時(shí)≥11.1mmol/L，至少兩次不同機(jī)會(huì)證實(shí)。酮癥的診斷：血酮體≥ 3 mmo

5、l/L或尿酮++以上血酮檢測(cè)—最直接準(zhǔn)確的酮體檢測(cè)方法。代謝性酸中毒診斷：血?dú)夥治鯞E＜-3.0 mmol/L。PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。,六、DKA的診斷（2）,當(dāng)血酮≥3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性，血糖>13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3- >18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH>7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3- <18mmol/L和/或動(dòng)脈血pH<7

6、.3即可診斷為DKA。如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷。,,DKA 診斷標(biāo)準(zhǔn),六、DKA的診斷（3）,DKA危重指標(biāo)：臨床表現(xiàn)有重度脫水、Kussmaul呼吸和昏迷血pH33.3 mmol/L，伴血漿滲透壓升高出現(xiàn)血鉀過(guò)高或低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂征象血尿素氮和肌酐持續(xù)升高精神分裂癥病人入院時(shí)糖化血紅蛋白＞13%,七、鑒別診斷,突出表現(xiàn)為脫水、低血壓或休克者，要鑒別其它原因的脫水、休克意識(shí)障礙：要鑒別低血糖昏迷、腦血管意外急

7、腹痛要鑒別胰腺炎、膽囊炎代謝性酸中毒要鑒別乳酸中毒酮癥陽(yáng)性要鑒別饑餓性酮癥、酒精性酮癥,八、治療 （1）,1. 評(píng)估病情，建立通道迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。根據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。同時(shí)采血測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。,八、治療 （2）,2. 補(bǔ)充液體 （1）第1h輸入等滲鹽水，速度為15~20 ml·kg-1·h-1 （一般成人1~1.5 L）。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水

8、的程度、電解質(zhì)水平、尿量。 （2）補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)。 （3）對(duì)于心功能正常的患者前4個(gè)h可補(bǔ)充總脫水量的1/3至1/2，如嚴(yán)重脫水的患者可在第1h內(nèi)靜脈輸入1000 ml等滲鹽水。,八、治療 （3）,（4）血糖≤11.1 mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均

9、得到控制。對(duì)合并心腎功能不全者，補(bǔ)液過(guò)程中檢測(cè)血漿滲透壓，對(duì)患者的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過(guò)多。,八、治療 （4）,3. 胰島素治療 （1）首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1 U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14 U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時(shí)血糖下降4.2~5.6 mmol/L

10、較理想。 （2）床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度＜0.5 mmol·L-1·h-1時(shí)，則增加胰島素的劑量1U/h。,八、治療 （5）,（3）當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02~0.05 U·kg-1·h-1，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1 mmol/L之間，血酮＜

11、0.3 mmol/L。 （4）血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。,八、治療 （6）,4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒 （1）積極補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行，血鉀＜5.5 mmol/L時(shí)，并在尿量>40ml/h的前提下，應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀；血鉀＜3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。,（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補(bǔ)堿，避免過(guò)量補(bǔ)堿，僅血pH＜6.9進(jìn)

12、行補(bǔ)堿治療，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液，直到pH＞7.0。靜脈pH應(yīng)每2h測(cè)定一次，維持pH在7.0以上。,八、治療 （7）,5. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 密切觀察生命體征，記24h出入量，補(bǔ)液后保持尿量＞2 ml/min為宜。在起初6h內(nèi)每1h檢測(cè)血酮、血糖，每2h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。,八、治療 （8）,6. 誘因和并發(fā)癥治療 積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，感染是最常見的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗

13、生素。,八、治療 （9）,糖尿病酮癥酸中毒治療流程,,,,DKA緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。,目錄,1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲高血糖綜合征3.低血糖,一、概念,高滲高血糖綜合征( hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙為特征。,二、流行病學(xué),在正常人群中其發(fā)病

14、率為DKA的1/6，DM病人中發(fā)病率為0.2%，病死率（17-50%）是DKA的3倍。 在精神病人只見個(gè)別個(gè)案報(bào)道。,三、誘因,誘因與DKA相似。,HHS可能是由于血漿胰島素分泌相對(duì)不足，雖然不能使胰島素敏感組織有效利用葡萄糖，卻足以能夠抑制脂肪組織分解，不產(chǎn)生酮體。但目前與此有關(guān)的研究證據(jù)尚不充分。發(fā)生HHS的部分患者并無(wú)昏迷，部分患者可伴有酮癥。HHS的尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水，失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。,四

15、、病理生理,五、臨床表現(xiàn)（1）,⑴前驅(qū)期起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需1～2周，偶爾急性起病。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀，或原有的癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有的甚至厭食。反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。,五、臨床表現(xiàn)（2）,⑵典型期病情日益加重，逐漸出現(xiàn)典型的HHS表現(xiàn)，主要有嚴(yán)重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征：全部患者有明顯失水表現(xiàn)，唇舌干裂；大部分患者血壓下降，心率加速；少數(shù)呈休克狀態(tài)；更嚴(yán)重者伴少尿或無(wú)尿。 中樞神經(jīng)

16、系統(tǒng)的損害明顯，且逐日加重，最終出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙；當(dāng)血漿滲透壓>350mOs/L時(shí)，可有定向障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語(yǔ)、偏盲、肢體癱瘓、昏迷及錐體束征陽(yáng)性等表現(xiàn)；病情嚴(yán)重者可并發(fā)腦血管意外或遺留永久性腦功能障礙。,六、HHS的診斷,七、治療,治療原則同DKA,注意以下不同點(diǎn)：補(bǔ)液治療：當(dāng)HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療。 胰島素治療：當(dāng)HHS患者血漿葡萄糖達(dá)到1

17、6.7mmol/L，可以減少胰島素輸入量至0.02-0.05U/kg/h，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維13.9-16.7mmol/L（HHS）之間。,目錄,1.糖尿病酮癥酸中毒2高滲高血糖綜合征3.低血糖,一、概念,低血糖是是指不同原因?qū)е碌难獫{葡萄糖濃度低于正常而引起交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮和大腦功能障礙的癥候群。目前對(duì)低血糖生化檢測(cè)閾值的定義尚未達(dá)成共識(shí)，低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖水

18、平≤3.9 mmol/L(70mg/dl) 即可診斷低血糖。,二、原因,攝入不足：饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足；消耗過(guò)多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤；糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏；糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌過(guò)多：胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過(guò)量。,二、病因,精神病人的病因與正常人類似，但也存在特點(diǎn) ：精神病人常常依從性差，飲食不規(guī)律，飽一餐餓一餐，甚至

19、營(yíng)養(yǎng)不良。精神癥狀波動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)不飲不食，拒食絕食。軀體疾病多發(fā)：如共患糖尿病、肝功能不全、腎功能不全等。藥源性低血糖：胰島素治療過(guò)量或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)胰島素作用的藥物，口服磺脲類藥過(guò)量（如甲苯磺丁脲、格列齊特和格列吡嗪等）；磺脲類降糖藥如同時(shí)與β受體阻斷藥、水楊酸、保泰松、胍乙啶、抗凝藥、單胺氧化酶合用，可通過(guò)不同機(jī)制間接增強(qiáng)降糖藥作用，引起低血糖；抗情感障礙藥物與降血糖藥物的合并用藥。,三、臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度的癥狀

20、出汗、面色蒼白、焦慮、顫抖、顏面及手足皮膚感覺異常、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等，缺乏饑餓感、乏力主訴。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨著低血糖時(shí)間的延長(zhǎng)和加重，逐漸出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙引起的癥狀，表現(xiàn)為大汗、視物模糊行為異常、嗜睡、瞳孔散大和精細(xì)動(dòng)作障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙，直至昏迷。,臨床癥狀易被誤讀對(duì)于精神病人，低血糖時(shí)患者激動(dòng)不安、人格改變、奇異行為等癥狀容易原本的精神癥狀相混淆；患者嗜睡、安靜等癥狀可能被歸因于精神藥物不良反

21、應(yīng)或治療效果。,四、診斷,診斷依據(jù)是Whipple三聯(lián)征：①低血糖癥狀；②癥狀發(fā)作時(shí)的血糖低于正常；③供糖后與低血糖相關(guān)的癥狀迅速緩解。,,低血糖嚴(yán)重程度可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)：1) 輕度：出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀；2)中度：出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀；3)重度：血糖濃度<2.8mmol/L(<50mg/dl)，可能出現(xiàn)意識(shí)喪失。,五、治療,急癥處理輕者速給糖類食物或飲料不能口服或癥狀嚴(yán)重者立即靜脈注

22、射50%葡萄糖40ml，繼以5-10%葡萄糖滴注。胰高糖素可快速有效升高血糖，但維持時(shí)間較短。常用劑量為1mg，可皮下、肌肉或靜脈給藥，用于嚴(yán)重低血糖患者。,預(yù)防,對(duì)于精神病人1.對(duì)于精神癥狀出現(xiàn)變化者應(yīng)首先排除低血糖癥；2.對(duì)正服用可導(dǎo)致低血糖的降糖藥、精神病藥物和存在相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)病者，發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)血糖；3.盡可能選用不會(huì)導(dǎo)致低血糖的降糖藥物，加強(qiáng)藥物管理；4.精神病人糖尿病的治療過(guò)程中需嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)飲食的

23、情況，對(duì)食欲下降或拒食的病人，暫?；驕p量降糖藥物，同時(shí)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)。,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫時(shí)按低血糖處理,意識(shí)清楚,意識(shí)障礙,口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）,給予50%葡萄糖液20ml,每15min監(jiān)測(cè)血糖1次,血糖<3.9mmol/l，再給予15g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/l以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或白蛋白食物,血糖仍<3.0mmo