從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時機(jī)”

1、從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時機(jī)” —對高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評估和準(zhǔn)備的思考,◆手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展,臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn) ？,●醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高→既往"不能手術(shù)"→手術(shù)！●老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！,腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤,顯微鏡腔鏡,,,◆麻醉專業(yè)的發(fā)展,●麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高→原"不能麻醉"

2、→麻醉！●臨床麻醉從手術(shù)室病人→門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù)),心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術(shù),,門診介入治療室內(nèi)科,,◆誤區(qū)與困境！,●指望病人及家屬知曉風(fēng)險 “有風(fēng)險但生命不保卻沒有想到！” ●指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險 “我手術(shù)能做,風(fēng)險讓麻醉醫(yī)師告訴！”● 指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：,心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情

3、穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！,呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！,,,,●困境:忽視或沒有認(rèn)識到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)” ●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？,靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定” 與麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”,麻醉前情況穩(wěn)定且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行,,,●例如:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術(shù)后2h腦梗復(fù)發(fā)?? 鑒定時質(zhì)疑:○術(shù)前BP150/95mmHg,理應(yīng)再

4、調(diào)整至適度?(而術(shù)前神經(jīng)內(nèi)科會診:可 以耐受麻醉和手術(shù)) ○與血壓波動有關(guān)即麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)畢高血壓！ ○術(shù)畢Hb8g/dl,血液性缺氧！ ●例如:一61歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救---?? 鑒定時質(zhì)疑:○術(shù)前存在代謝綜合征,理應(yīng)作

5、術(shù)前準(zhǔn)備? ○與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！ ---,家屬和外科術(shù)中拒絕輸血！,而術(shù)前心內(nèi)科會診:可以耐受麻醉和手術(shù)！,,●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時機(jī)”○對高危擇期手術(shù)病人的麻醉前風(fēng)險評估以我們自己為主！○對高危擇期手術(shù)病人麻醉前應(yīng)必要的檢查、合理調(diào)整和準(zhǔn)備！,臨床糾紛病例啟示,◆中樞神經(jīng)系統(tǒng),◆既

6、往腦梗死擇期手術(shù)病例,●男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療. ○現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛. 因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療. ○既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年 ○麻醉會診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血

7、壓1周,神內(nèi)會診! ○神內(nèi)會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！ ○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; ⊙誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼,○體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→ 切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30

8、min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等→急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死→急救72h后死亡！,,●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+專科醫(yī)師說可以耐受麻醉和手術(shù)！) ⊙外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！,◆鑒定： ◇手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無異常！麻醉方法正確！ ◇問題:術(shù)

9、前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)---,,◆必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險! ◆如何評估和準(zhǔn)備?,◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機(jī),●病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)→“加重病情” ○研究表明：腦梗死患者腦動脈自我調(diào)節(jié)能力需3~4W恢復(fù)“正?！?. ○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！,◆腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素與準(zhǔn)備,●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！ ○長期臥床：盡量下床活動

10、和運(yùn)動肢體！ ○發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！ ○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！ ★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高,,,,⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險因素： ◎病程大于20年(血管病理改變！) ◎舒張壓長期高于100mmHg ◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者 ◎圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)

11、生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險因素!,⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d ◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下 ◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥 ☆大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險性下降30% ☆歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-8

12、0mmHg,老年人 血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率 ☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!,○糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個獨(dú)立危險因素 ⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！ ⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10mmo/L ☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率

13、最低！○呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成☆研究表明:老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑→控制感染！,○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑ ★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個獨(dú)立危險因素 ②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死 ○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集

14、和血栓形成 ★偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的第二個獨(dú)立危險因素 ②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險增加3-4倍,,○戒煙與禁酒:建議至少2W以上！,◆腦梗死患者的“持續(xù)治療”,●“擴(kuò)容法” ○補(bǔ)充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和低分子右旋醣酐(個體化!）●“降粘度法” ○低分子右旋醣酐500ml靜脈點(diǎn)滴,q.d,7-14d次為一療程;心

15、、腎疾患者慎用,●“抗血小板聚集法” ○低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴,q.d,7-14次為一療程;心、腎疾患者慎用 ○口服小劑量阿司匹林＋波立維：50mg＋75mg,q.d★實(shí)驗(yàn)和臨床:有一定預(yù)防效果的常用的方法有出血傾向或潰瘍病患者禁用,●“選擇性擴(kuò)張腦血管”--鈣拮抗劑 ○地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程 ●中成藥法 ○川芎嗪注射液,80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.

16、d,7-14次,為一療程,◆高危腦梗死擇期手術(shù)病例,●男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療. ○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差! ○既往史:高血壓20余年,間斷治療 ○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！ ○神內(nèi)會診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！,○手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強(qiáng)烈要求手

17、術(shù)→第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)! ○但術(shù)畢病人2h意識未恢復(fù)→蘇醒延遲？→MRI+全院會診：腦梗死！,,●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！ ⊙醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動脈、椎動脈狹窄）,◆專家意見： ◇手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！ ◇主要問題:①麻醉評估和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)

18、 ②未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險！,,◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機(jī),●原則上應(yīng)推遲擇期手術(shù) ！ ○必要的檢查:了解頸、椎動脈和腦血管結(jié)構(gòu)和功能(超聲、MRI和腦血管成像) ○相應(yīng)的準(zhǔn)備和處理！,◆誘發(fā)腦梗死發(fā)生的病理因素與對策,●“短暫性腦缺血發(fā)作” ○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作” ⊙其特點(diǎn)為:◎“一過性”

19、◎是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn) ◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視 ⊙主要包括:◎頭昏、突然無原因的劇烈頭痛、平衡或共濟(jì)失調(diào) ◎突然的言語或理解障礙; ◎單側(cè)或雙側(cè)視物模糊 ◎面部、四肢尤其一側(cè)肢體的突然麻木和無

20、力;突然行走困難,★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素 TIA后腦梗死發(fā)病率為10%,●麻醉前病理生理因素： ○疾病所致惡心和嘔吐;術(shù)前無法進(jìn)食;長時間禁食及禁飲→低血容量、低血壓 ○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮 ○長期利尿或大量利尿劑→低血容量 ○疼痛導(dǎo)致異常高血壓和異常過度通氣,●麻醉管理相關(guān)因素 ○非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動、靜脈

21、監(jiān)測) ○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2) ○非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測),○過度通氣的利弊？ ⊙目前認(rèn)為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般1~1.5h） ⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時存在以下問題 ◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！ ◎增加了腦血管收縮的強(qiáng)度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！,● 手術(shù)種類與腦梗死發(fā)生,●既

22、往有腦梗死病史者實(shí)施麻醉手術(shù)腦梗死復(fù)發(fā)率高●既往TIA者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高 ●有頸動脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高,●有“腦缺血”發(fā)作者 ○原則上應(yīng)停止手術(shù),實(shí)施防治措施,再實(shí)施麻醉手術(shù) ○進(jìn)行必要的相關(guān)檢查 ◎血常規(guī)：Hb、HCT、血小板　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎血液流變學(xué)：血黏滯度 ◎血生化中的血糖、血脂 　　　　　　　　　

23、　　　　　　　　 ◎頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像 ●有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄≥70% ○先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術(shù)→其他手術(shù)★歐洲研究:頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風(fēng)險降低2/3,●無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實(shí)施非血管手術(shù)●同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者 ○聯(lián)合手術(shù):頸動脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù),◆帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例,●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬

24、行手術(shù)治療. ○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可. ○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療. ○麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺聽診無 異常！ECG顯示頻發(fā)室性早搏.建議心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科會診. ○心內(nèi)科會診:因心律失常建

25、議術(shù)前停用左旋多巴.,○麻醉和手術(shù):常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時間2h.○術(shù)畢異常: ◎術(shù)畢清醒,但反應(yīng)差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+ 加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→"無異常"→送入ICU ◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2 蓄積→"拔管過早"→面罩加壓給氧→隨后患者 出現(xiàn)顯著震顫,肌強(qiáng)直、高熱、血壓升高、

26、心律失常、意識消失→惡性高熱？ ○搶救:對癥性搶救措施，48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢,○診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) ⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) ⊙術(shù)前停用左旋多巴+安坦(術(shù)前兩天停藥) ⊙術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強(qiáng)直和運(yùn)動障礙！) ⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等 ⊙搶救治療有效！？？？,,●糾紛:⊙

27、家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉和ICU有何差錯？ ⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒錯！ ◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！,,◆專家意見： ◇手術(shù)的適應(yīng)癥和操作正確！麻醉方法和急救處理正確！ ◇次要責(zé)任:①麻醉前停用美多巴是導(dǎo)致NMS直接原因！ ②未告知停用美

28、多巴導(dǎo)致NMS的風(fēng)險！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考,●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！) ○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙(震顫和強(qiáng)直！) ○防止NMS的發(fā)生！●推薦術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴 ○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動障礙和強(qiáng)直 ○術(shù)中和術(shù)畢每3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,○神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS) ⊙一種藥物特異質(zhì)反

29、應(yīng) ⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安) ◎停用中樞多巴胺激動或補(bǔ)充藥(左旋多巴、安坦) ⊙機(jī)制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動通路之間的神經(jīng)遞質(zhì) ⊙臨床表現(xiàn): ◎椎體外系癥狀(震顫和肌強(qiáng)直加重！)

30、 ◎高熱 ◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常 ◎意識障礙 ◎CPK顯著升高,☆1984年報道：死亡率于為10%☆1989年報道：同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！,●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療. ○現(xiàn)病史:3天前因勞動

31、時突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸 悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進(jìn)食差,睡眠無異常. ○既往史:無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病. ○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜 音, ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結(jié)合臨床！)，血凝血功能

32、 和生化以及血常規(guī)無異常.,◆暈厥,○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min , 病人訴心慌→加快輸液+麻黃堿10mmHg→血壓無明顯升高后靜注多巴胺2mg +西地蘭0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動過速？(150次/min)→

33、 BP60/40mmHg+意識消失→緊急插管+多巴胺→心臟驟?！饟尵?心肺腦復(fù)蘇→1.5h后放棄搶救.,,●嚴(yán)重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進(jìn)手術(shù)室時好好的+手術(shù)未做") ⊙醫(yī)院:◎麻醉選擇和實(shí)施無差錯！ ◎猝死！(麻醉意外！),,◆尸檢:肥厚性心肌

34、??！◆專家意見:◇手術(shù)的適應(yīng)癥和麻醉方法選擇正確！ ◇主要責(zé)任:①麻醉前評估和準(zhǔn)備不足:暈厥的原因是什么？ ②麻醉處理和搶救多處錯誤→導(dǎo)致病人死亡！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考,●麻醉評估：暈厥的原因？如何防治？●麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 ○緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！

35、 ○椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！●麻醉處理： ○β激動劑+強(qiáng)心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！ ○血容量的補(bǔ)充+心率和心律的控制存在不足！,○暈厥 ⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內(nèi)自然恢復(fù). ⊙原因:◎反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血 壓)、排尿性暈厥

36、、仰臥位低血壓性暈厥。 ◎心源性暈厥:SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征; F4和肥厚性心肌病 缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 ◎腦源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等 　　 ◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴(yán)重貧血、哭泣性暈厥等

37、 ⊙麻醉對策:◎明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病) ◎相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！ ◎麻醉前告知風(fēng)險！ ◎采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！,◆心血管系統(tǒng),◆既往心梗擇期手術(shù)病例,●女性,69歲,因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療. ○

38、現(xiàn)病史:2年來勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動脈和左前 降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù), 效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療. ○既往史:高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年. ○麻醉會診:⊙神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;

39、 心臟彩超:左室活動幅度低+EF45% ⊙麻醉風(fēng)險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！ ○心內(nèi)科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！,○全身麻醉: ⊙麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g ⊙誘導(dǎo)和維持:常規(guī)2%propofol2mg/kg→BP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予

40、 ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至170/110mmHg, P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→lidocaine70mg+propofol100mg →BP逐漸下降,P進(jìn)行性減慢→緊急插管+多巴胺→心臟驟停 ⊙搶救:心肺腦復(fù)蘇→

41、心臟無法復(fù)跳！,,●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)院: 麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！搶救無效！ ⊙家屬:“心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”,,◆鑒定:◇擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時機(jī)選擇錯誤！ ◇主要責(zé)任:①圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險估計和注備不足！ ②麻醉處理和搶救過程中用藥原則

42、性錯誤！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機(jī),●麻醉手術(shù)時機(jī)：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！ ○支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W! ○2~4W內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期) ! ○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ ○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！ ○原則上降低氧耗+增加氧供！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考,●心梗患者非心

43、臟手術(shù): ○擇期麻醉和手術(shù)時機(jī)原則上：4W后！ ⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術(shù)禁忌窗 ⊙但心梗后需4W恢復(fù)心功能 ⊙心肌應(yīng)激性在1~4W內(nèi)最高(避免心律失常！) ○需重視的高危因素：應(yīng)延期且充分準(zhǔn)備的病人！ ⊙左主干90%以上(全閉！) ⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！) ⊙EF≤30%或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

44、 ⊙心律失常(缺血性心律失常！),●以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征: ○既往心絞痛病史患者 ○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！,◆急性高危冠脈綜合征,⊙代謝綜合征: ◎腹部肥胖或超重 ◎致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

45、 ◎高血壓 ◎胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常,⊙X綜合征:◎有勞累型心絞痛癥狀 ◎心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm) ◎冠狀動脈造影正常 ◎多見于絕經(jīng)期婦女,●麻醉手術(shù)時機(jī)：原則上推遲手術(shù)！ ○行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈

46、造影! ○預(yù)防性內(nèi)科藥物： ⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平 ⊙使用拜阿司匹林和波立維！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機(jī),◆極高危猝死病例,●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖維支氣管鏡檢查. ●既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！●體 檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕

47、啰音●麻 醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監(jiān)護(hù)儀ECG、SpO2(偶發(fā)室性早搏);麻醉前靜脈推 注Atr0.1mg;Lid 表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查--- ●異 常:當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時患者有嗆咳動作,即追加Pro1mg/kg患者平 靜→推進(jìn)至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)

48、 室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---,●救治:緊急氣管內(nèi)插管→心肺腦復(fù)蘇--- ●轉(zhuǎn)歸:搶救1.5h后放棄救治---,,●醫(yī)院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)!●麻醉科:所有擬實(shí)施無痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監(jiān)測！,●為什么:不就是做個檢查嗎，還出了風(fēng)險？●為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？,⊙青年高危心源性猝死:ECG

49、多異常！(易忽視的而本應(yīng)重視的ECG異常者) ○心肌病:尤其是特發(fā)性心肌病 ○重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發(fā)生心律失常！ ○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導(dǎo) 阻滯、右心室肥厚伴局部擴(kuò)張 ○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特

50、征性的 “三聯(lián)征“:右束支阻滯、 Ｖ1－V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速,,●麻醉前我們認(rèn)識其風(fēng)險了嗎？,◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考,●麻醉和手術(shù)時機(jī)：原則上推遲 ○懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監(jiān)測 ○內(nèi)科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！ ⊙β受體阻斷劑：倍他洛克 ⊙胺碘酮 ○安置自動復(fù)律除顫器(ICD)或

51、射頻消融:目前有效的方法！,◆心律失常需安置起搏器病例,●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術(shù)治療. ○現(xiàn)病史:頭昏約8個月,例假經(jīng)血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術(shù)治療. ○既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！ ○麻醉會診:⊙神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無異常; ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

52、 ⊙建議安置起搏器！ ○心內(nèi)科會診:建議長程動態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術(shù)！,○病人和婦科醫(yī)生考慮費(fèi)用，未安置起搏器○腰硬聯(lián)合阻滯: ⊙常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點(diǎn)穿刺法 ⊙12min后麻醉平面T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+麻黃 堿10mg→病人訴心慌、胸悶→面罩加壓給氧,但HR降至40次/分、 BP6

53、0/40mmHg→意識消失→插管 +異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿→HR6 次/分、BP110/80 mmHg →但意識未恢復(fù)→ICU,,●糾紛:⊙麻醉會診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會安裝!) ⊙麻醉以及搶救費(fèi)用:“心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”,◆該類擇期手術(shù)的麻醉時機(jī),●安置起搏器的時機(jī)：術(shù)前24h~術(shù)后1W！ 國外術(shù)前1d安置:一觀察起搏器的功能及對病人

54、的影響！ ○國內(nèi)常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人： ○影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR ≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌) ○病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！ ○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯 ○完全性傳導(dǎo)阻滯(左右束支)或高度傳導(dǎo)阻滯(右束支+左前分支傳導(dǎo)阻滯) ○Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速

55、 ○某些疾病:心衰、頸動脈竇高敏綜合征、特發(fā)性Q—T延長綜合征,◆呼吸系統(tǒng),◆重度呼吸功能障礙病例,● 一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術(shù)治療.“余無異?！?○麻醉: 常規(guī)麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術(shù)下行左全肺切除; 術(shù)中阻斷左主氣管時,PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術(shù) 畢意識、自主呼吸恢復(fù),脫機(jī)困難→

56、轉(zhuǎn)入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！ ○復(fù)習(xí)病歷: ⊙動脈血?dú)鉃镻aO260mmHg,PaCO253mmHg. ⊙CT顯示右胸膜增厚,順應(yīng)性下降,同時顯示右肺邊緣部分囊形變!,,◆糾紛:◇術(shù)前外科和麻醉科沒有告知風(fēng)險 ◇術(shù)前評估和診斷不明確！◆鑒定:◇為手術(shù)禁忌癥！ ◇麻醉醫(yī)生術(shù)前評估不當(dāng)！,●診斷:一例2歲的斜視患兒,術(shù)前診斷明

57、確,“余無異?！?麻醉:常規(guī)麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術(shù),手術(shù)開始5min,呼吸急 促,心率增快,SpO2持續(xù)下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻 力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長托寧+地塞米松,心率 增快,SpO2明顯改善,繼續(xù)手術(shù),10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難,聽診

58、 雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術(shù),吸痰+茶堿類藥,但2min后出現(xiàn)喉 痙攣, 緊急肌松藥+氣管內(nèi)插管術(shù)---.暫停手術(shù),探討原因,◆高氣道反應(yīng)病例,轉(zhuǎn)歸:1h后自主呼吸恢復(fù)、清醒、保護(hù)性反射恢復(fù),即拔出氣管導(dǎo)管,在吸痰 和掙扎過程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持 續(xù)面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護(hù)1h后轉(zhuǎn)入病房

59、,,◆糾紛:◇患兒術(shù)前3天感冒,“僅表現(xiàn)為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？ ◇術(shù)前感冒有風(fēng)險,為何術(shù)前未告知？麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足！◆鑒定:主要責(zé)任為麻醉前評估不足和準(zhǔn)備不足！,●麻醉前呼吸功能的臨床評估●靜態(tài)肺功能評估:即通氣力學(xué)的評估●肺實(shí)質(zhì)功能評估:血?dú)夥治?、CO彌散率、肺通氣－灌流掃描●儲備功能的評估：心肺聯(lián)合功能即運(yùn)動試驗(yàn)★臨床研究表明:四個方面彼此不可相互替代,麻醉前應(yīng)綜合考慮！★大宗研究顯示:靜態(tài)肺

60、功能檢查僅對術(shù)中呼吸功能的維護(hù)有臨床價值! 實(shí)質(zhì)功能和儲備功能對預(yù)測術(shù)后呼吸功能維護(hù)有重要價值！,◆該類擇期手術(shù)的麻醉評估關(guān)注點(diǎn)(四個方面),◇臨床評估,●既往史:哮喘史、老慢支、自發(fā)性氣胸史、支氣管擴(kuò)張等咯血疾病史？●現(xiàn)病史:現(xiàn)疾病對呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況 ○高氣道反應(yīng)是氣道炎癥的間接反映 ○感冒3d內(nèi)高氣道反應(yīng)性明顯增強(qiáng)！●個人史:活動能力、營養(yǎng)

61、狀況與體重應(yīng)該受到重視！,◇訪視病人,,○營養(yǎng)狀況與體重:體重過快下降者則對麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低! ⊙實(shí)施非開胸手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率高達(dá)25% ⊙實(shí)施肺減容手術(shù)不能脫離呼吸機(jī)的發(fā)生率高達(dá)40%☆法國的一項(xiàng)臨床研究表明:COPD一個月內(nèi)體重下降10%以上,☆新近研究表明:1M內(nèi)體重下降超過15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升25%,◇靜態(tài)肺功能,●臨床意義:僅反映肺通氣力學(xué)的改變 ●具體指標(biāo) ○肺容量:包括不可

62、再分的VT、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)和RV4個容積； 包含2 個以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個肺容量 ○通氣功能:MVV、FEV1及占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù) 、殘總比(RV/TLC) ★研究表明: MVV、 FEV1及RV/TLC是評定靜態(tài)肺功能的主要參考指標(biāo),,◇研究肺功能檢查報告,,,●國內(nèi)靜態(tài)肺功能評定標(biāo)準(zhǔn),●國內(nèi)靜態(tài)肺功能綜合評定標(biāo)準(zhǔn)

63、 ○重度:三項(xiàng)中至少有兩項(xiàng)達(dá)重度損害,◇肺實(shí)質(zhì)功能,●臨床意義:主要判斷患者的氧合功能●具體指標(biāo) ○血?dú)夥治?○肺一氧化碳彌散率(DLCO) ○肺通氣－灌流掃描★大宗資料:肺實(shí)質(zhì)功能評估對高危病人圍術(shù)期安全具有更高的臨床價值,◇提出檢查項(xiàng)目,,●血?dú)夥治觯簢鴥?nèi)外常用 ○動脈血?dú)?反映肺泡氣與肺循環(huán)之間的氣體交換情況.臨床價值包括: ⊙指導(dǎo)氧療 ⊙機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)

64、 ⊙指導(dǎo)補(bǔ)充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì) ⊙評估肺實(shí)質(zhì)功能及預(yù)后! ○靜脈血?dú)?反映體循環(huán)通過各組織微循環(huán)與組織進(jìn)行氣體交換 ○某一組織的動靜脈血?dú)獾牟顒e:反映該組織氣體代謝和血液灌注,☆研究表明:動脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映肺呼吸功能+肺功能損害的性質(zhì)和程度!☆大宗資料:PaCO2是衡量肺泡通氣量最直接的指標(biāo).其原因: ①CO2彌散能力大于氧分子20倍,不存在彌散障礙

65、 ②靜動脈血PCO2僅差6mmHg, 靜動脈分流量對PCO2的影響小 ( PaCO2＞50mmHg高度提示術(shù)后可能出現(xiàn)脫機(jī)困難)☆臨床資料:PaO2反映了肺的彌散能力! (PaO2＜60mmHg表明肺實(shí)質(zhì)功能嚴(yán)重障礙 →可能出現(xiàn)脫機(jī)困難),◇心肺聯(lián)合功能(呼吸循環(huán)功能儲備),●臨床意義:判斷患者的

66、麻醉耐受性及麻醉?xiàng)l件!●常用方法 ○運(yùn)動試驗(yàn) ★資料表明:當(dāng)常規(guī)肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全,而外科 手術(shù)指征十分強(qiáng)烈→需要進(jìn)行心肺聯(lián)合功能評估麻醉耐受性,,◇評估耐受性,●簡易的運(yùn)動試驗(yàn)(國內(nèi)常用) ○臨床意義:作為初篩檢查,是臨床上評價呼吸循環(huán)儲備的常用簡易方法 ○具體方法:屏氣試驗(yàn)和爬樓梯運(yùn)動試驗(yàn) ☆臨床資料:下列情況下臨床上認(rèn)為可以接受肺葉切除手術(shù),可耐受常規(guī)麻醉:

67、 ①患者在靜息吸氣狀態(tài)下屏氣時間>40s、呼氣狀態(tài)下>30s ②正常勻速登樓2-3層,心率增快<15-20次/min,呼吸頻率加快<10-15次/min ③一次不間斷登樓4個樓面或者6min步行500m以上 ☆大宗資料:屏氣試驗(yàn)是簡便而客觀的指標(biāo)!10s以下常不能耐受麻醉和手術(shù)!,●準(zhǔn)確的運(yùn)動實(shí)驗(yàn)(國外常用) ○臨床意義：能較準(zhǔn)確地反映呼

68、吸循環(huán)儲備功能 ○具體方法：平板運(yùn)動實(shí)驗(yàn)或蹬車運(yùn)動試驗(yàn) ○觀察指標(biāo)：最大氧耗量(VO2max)或峰值氧耗量(VO2peak) ☆流行病學(xué)：VO2max＞20ml/kg/min→耐受任何麻醉手術(shù) VO2max11-15ml/kg/min→開胸手術(shù)后并發(fā)癥機(jī)率↑↑ VO2max＜10ml/kg/

69、min→開胸手術(shù)麻醉禁忌,◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考,●下列情況下?lián)衿谑中g(shù)：推遲并詳細(xì)評估和準(zhǔn)備 ○呼吸道感染：感冒3d內(nèi) ○靜態(tài)肺功能：MVV%≤45%、RV/TLC%≥65%、FEV1%≤40% ○肺實(shí)質(zhì)功能：PaCO2＞50mmHg或PaO2<60mmHg ○心肺聯(lián)合功能:⊙屏氣試驗(yàn)≤10s