產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程的處理

1、產(chǎn)程觀察和異常產(chǎn)程的處理,嵩明縣婦幼保健中心 2011年11月26日,●是保證出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ●是保證母嬰健康的重要階段 ●此階段的保健重點(diǎn)是： 加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察和母嬰的監(jiān)測， ●→防滯產(chǎn)、防出血、防感染、防窒息、防產(chǎn)傷。,產(chǎn)時保健,→骨盆是不變的，形態(tài)不可估量。 →胎兒（可控?。獜骄€是可以控制的（孕期控制胎兒體重）

2、 ＊胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 ＊胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的。,分娩四要素的關(guān)系,分娩四要素的關(guān)系,→產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響、藥物影響→精神心理因素 信心、支持；精神因素。,●身材矮小●骨產(chǎn)道：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥●軟產(chǎn)道：陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤、子宮?！褡訉m過度

3、膨脹：胎兒過大、（頭盆不稱）、多胎妊娠、羊水過多?！衲挲g過小或過大：青少年和青春期前妊娠，高齡?！癞惓Ｏ嚷逗彤惓Ｌノ?。,產(chǎn)前難產(chǎn)心理因素識別,影響產(chǎn)程的因素,●對產(chǎn)婦焦慮情緒缺乏關(guān)注●過早入院待產(chǎn)●缺乏監(jiān)測必須牢記：一旦臨產(chǎn)，就是產(chǎn)程●持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)●體位：限制走動●飲食限制●硬膜外麻醉,評估----決策----行動,評估—決策—行動,觸摸腹部，觀察，陰道鏡檢一、宮縮---臨產(chǎn)---進(jìn)入產(chǎn)程狀態(tài)（Ⅰ，Ⅱ）假陣縮—鎮(zhèn)靜

4、，休息。破水—早破水產(chǎn)程中破水羊水情況、胎心—迫？見紅，出血—臨產(chǎn)；產(chǎn)前出血（禁止陰道檢查）二、了解病史（問診）查看保健本（有無并發(fā)癥、合并癥）。決定：轉(zhuǎn)院？留院？,入院快速評估,潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程1、血壓、 體溫、監(jiān)測 4 2 酌情2、陰道鏡檢 4 2 3、宮縮監(jiān)護(hù) 1 1/2 5分鐘

5、 4、胎心監(jiān)護(hù) 1 1/2 5分鐘5、情緒和行為1 ½ 隨時,產(chǎn)程中的監(jiān)護(hù),保健內(nèi)容1、準(zhǔn)確判斷產(chǎn)程開始時間。2、 應(yīng)用產(chǎn)程圖時限嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，及時處理或轉(zhuǎn)診，防止產(chǎn)程延長。

6、 3、嚴(yán)格掌握產(chǎn)程中縮宮素應(yīng)用指征和方法4、通過胎心監(jiān)測、觀察羊水，防止胎兒窘迫，否則應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。 5、通過血壓監(jiān)測，防止產(chǎn)時高血壓，防止子癇。6、產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中心，提供全程人性化服務(wù)。,第一產(chǎn)程,1、進(jìn)行心理疏導(dǎo)、陪伴分娩、應(yīng)用適宜技術(shù)減輕分娩疼痛（導(dǎo)樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入）2、潛伏期注意保護(hù)好產(chǎn)力。3、產(chǎn)程中鼓勵進(jìn)食。自由體位（胎膜早破除外）及時排

7、空膀胱。4、鼓勵陰道自然分娩，減輕不必要的人為干預(yù)。,產(chǎn)程中以產(chǎn)婦為中小，人性化服務(wù),保健內(nèi)容 1、無菌接生，保護(hù)母親免受生殖道感染。 2、保護(hù)好母親的產(chǎn)道，防止嚴(yán)重裂傷。   3、監(jiān)護(hù)好胎兒，及時處理胎兒窘迫，防止胎     兒窘迫和新生兒窒息。 4、規(guī)范助產(chǎn)操作，防止新生兒產(chǎn)傷。 5、做好新生兒查體 、及時發(fā)現(xiàn)出生缺陷，做好病歷書寫記錄。,第

8、二產(chǎn)程,保健內(nèi)容  1、防止產(chǎn)后出血 （1）胎兒娩前肩預(yù)防性縮宮素應(yīng)用促進(jìn)胎盤剝離，預(yù)防產(chǎn)后出血。Brandt手法 （2）認(rèn)真仔細(xì)檢查胎盤，避免因胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后血。 （3）認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，防止因產(chǎn)道損傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出 （4）警惕以產(chǎn)后出血為特征的羊水栓塞。 2、防止窒息 新生兒在與母親進(jìn)行早期皮膚接觸，早吸、早開奶時，防止新生兒窒息。,第三產(chǎn)程,,難產(chǎn)的認(rèn)識,根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需要經(jīng)常

9、檢查宮頸進(jìn)展檢查人員的連貫性，可以減少主觀誤差。,產(chǎn)程觀察,胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn),產(chǎn)程異常的原因,頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。產(chǎn)力異常,產(chǎn)程中的異常表現(xiàn),一、臨床表現(xiàn)1、胎膜早破2、產(chǎn)程中過早屏氣： 枕后位、前不均傾3、全身衰竭：腸脹氣、尿潴留（前不均傾）水電失衡4、子宮先兆破裂：疼痛、病理性縮復(fù)環(huán)、下段壓痛、血尿。二、產(chǎn)程圖異常表現(xiàn),母親

10、問題,體溫 ★ T≥38℃,抗生素血壓（舒張壓） ★ BP≥90mmHg 尿常規(guī)，硫酸鎂胎膜早破 ★ ＞12小時，抗生素陰道出血 ★前置胎盤、胎盤早剝嚴(yán)重腹痛 ★胎盤早剝、子宮破裂不能進(jìn)食排尿

11、困難 ★脫水酸中毒、膀胱充盈惡心、嘔吐、頭痛 ★先兆子癇、尿常規(guī)、血壓產(chǎn)程進(jìn)展不順利 ★產(chǎn)力、產(chǎn)道、頭盆、胎位,產(chǎn)程圖,1、兩個坐標(biāo)橫-時間：即時間+產(chǎn)程進(jìn)展的時間縱-宮頸擴(kuò)張和額頭下降2、兩條曲線（宮頸擴(kuò)張曲線，額頭下降曲線）3、警戒線，警戒區(qū)4、產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，開始繪制產(chǎn)程圖。,確定產(chǎn)程開始時間,規(guī)律宮縮（有痛的）伴腰痛，下墜。伴有宮頸展平和擴(kuò)張兒頭的下降,正常產(chǎn)程曲線,,,,,,,,,,,0,

12、1,3,5,7,,,,宮頸擴(kuò)張 (cm),,8,,14,,10,,,,13,12.5,,,,,,,,,,,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,- 2,+3,,,,,,,,,,,,,,先露下降程度,胎頭下降曲線,宮頸擴(kuò)張曲線,潛伏期,,,活躍期,,,加速期,最大加速期,減速期,第二產(chǎn)程,+4,9,警戒線和警戒區(qū),警戒線： 宮口開大3cm為一點(diǎn) 預(yù)計4小時開全為第二個點(diǎn) 連成一條斜線為警戒線警戒區(qū)：與第

13、一條警戒線間隔4小時在畫一條與之平行的斜線（處理線），構(gòu)成警戒線。 圖形進(jìn)入警戒區(qū)或警戒區(qū)右側(cè)區(qū)域，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。,異常產(chǎn)程時限及處理,產(chǎn)程 Ⅰ程 Ⅱ程 Ⅲ程 潛伏期 活躍期延長hr 16 8 2 ½停滯hr -- 2

14、 1 --處理hr 8 4 1 10/方法 休息 一查 內(nèi)診 手取 難產(chǎn)？ 二破 ﹤S+3剖 防出血 三點(diǎn)滴,潛伏期,產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg

15、 im (或地西泮 10mg im) 假宮縮→宮縮消失，等待 高張宮縮→調(diào)整后觀察。,,以補(bǔ)液和靜脈作為治療基礎(chǔ)： 85%進(jìn)入活躍期 10%宮縮停滯 5%仍不規(guī)律宮縮需要應(yīng)用催產(chǎn)素 （應(yīng)用前首先排除頭盆不稱！）,活躍期異常的表現(xiàn)→處理？轉(zhuǎn)院？,宮頸

16、擴(kuò)張異常4小時仍未開全遲緩:初產(chǎn)婦＜1.2cm/ h 經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/ h停滯：2小時不再擴(kuò)張,先露下降異常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降＞1cm/h)宮口開大＞6cm—第二產(chǎn)程。延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜ 1cm;經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h滯產(chǎn)：宮口開大＞6cm，初產(chǎn)婦＞1h,經(jīng)產(chǎn)婦＞半小時先露下降無進(jìn)展。,,潛伏期休息4小時后，活躍期異常---內(nèi)診一查： 查骨盆：

17、 查胎頭：兒頭變形、顱骨重疊。 →頭盆不稱→剖宮產(chǎn) 查胎方位：枕橫（后）位 →手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾→剖宮產(chǎn) 查兒頭高低位置：,,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常胎方位→轉(zhuǎn)院---剖宮產(chǎn)?前不均傾高直后位額后額先露,,查宮頸：宮頸水腫 →1%普魯卡

18、因 10-20ml+阿托品1mg，宮頸多點(diǎn)封閉。 頭盆相稱------二破：人工破水。,人工破膜,最初積極處理產(chǎn)程的 一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘 可能增加變異減速或不滿意胎心率圖 破膜與催產(chǎn)素應(yīng)用 比單破和期待可縮短產(chǎn)程！ 先擇性有的破膜！,人工破膜術(shù)的注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操作，防止感染。先露未銜接者，臀抬高，防止臍

19、帶脫垂。破膜前后應(yīng)聽胎心音。破膜應(yīng)在宮縮間隙期進(jìn)行，以免造成羊水栓塞。破膜后觀察羊水性狀。如有胎糞污染，提示有胎兒窘迫，應(yīng)盡快終止妊娠。破膜后觀察1小時，宮縮無加強(qiáng)，可點(diǎn)滴縮宮素,,三點(diǎn)滴 觀察30分鐘—60分鐘，產(chǎn)力差時加用縮宮素點(diǎn)滴 →有效宮縮2—4小時→自娩 →助產(chǎn) 經(jīng)處理宮口擴(kuò)張未達(dá)：

20、初產(chǎn)婦1.2cm/hr，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr →剖宮產(chǎn),縮宮素規(guī)范應(yīng)用,小劑量（5%GS500ml+縮宮素2.5U)低濃度（0.5%）靜脈點(diǎn)滴（每分鐘8滴開始）專人守候，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，做好記錄禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止產(chǎn)程過快！,禁忌證,頭盆不稱胎兒窘迫先兆子宮破裂縮宮素過敏者不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者嚴(yán)重的心肺功能不良者嚴(yán)

21、重的宮內(nèi)感染者疤痕子宮（慎用）,第二產(chǎn)程處理,“休息和躺下”以避免母體疲倦。改變母體體位認(rèn)識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉,第二產(chǎn)程異常及處理,第二產(chǎn)程停滯 初產(chǎn)婦＞1小時 經(jīng)產(chǎn)婦＞0.5小時 延長： 初產(chǎn)婦＞2小時 經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時 →陰道檢查！,陰道檢查,判斷有無陰道分娩條件（1）胎頭高低位置： 胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm

22、以下----可陰道分娩。 胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm→剖宮產(chǎn)。 （2）胎方位： 正常 持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)為枕前位。 →可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力） 或助產(chǎn) 手轉(zhuǎn)兒頭困難→剖宮產(chǎn)。,難產(chǎn)的預(yù)防,1、產(chǎn)程中的人性化服務(wù)： 支持：水、能量。 鎮(zhèn)痛方法：有訓(xùn)練的分娩護(hù)理（導(dǎo)樂），沐浴體位;硬膜外麻醉的

23、產(chǎn)程異常的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所改變。2、提高產(chǎn)程處理技術(shù)： 根據(jù)產(chǎn)程圖，產(chǎn)程進(jìn)展延緩、停滯積極處理： 陰道檢查，人工破膜，縮宮素應(yīng)用 二產(chǎn)程勿過早用力3、對異常分娩進(jìn)行產(chǎn)后審核，提高產(chǎn)程處理的能力。,胎兒窘迫的診斷,胎心率：＞160次/分 或＜110次/分羊水性狀胎心監(jiān)護(hù) 心動過緩（速），變異平直， 無加速，晚期減速， 重度可變減速。,胎兒窘迫的處理,

24、根據(jù)發(fā)生時段采取不同措施陰道檢查結(jié)果終止方式的選擇做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,,,異常產(chǎn)程圖的識別---潛伏期延長,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸擴(kuò)張 (cm),,,,,,,,2,4,6,8,,,,10,12,14,16,18,,,20,22,24,,,潛伏期超過16小時,,,,正常,異常,+,是難產(chǎn)最早的信號,,,異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期延長,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸擴(kuò)張 (cm),

25、,,,,,,,2,4,6,8,,,,10,12,14,18,,,20,22,24,活躍期超過8小時,,,正常,異常,,,,,,,+,16,,異常產(chǎn)程圖的識別---活躍期停滯,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸擴(kuò)張 (cm),,,,,,,,2,4,6,8,,,,10,12,14,16,18,,,20,22,24,,,正常,異常,,,,,活躍期內(nèi)2H宮口不擴(kuò)張,,,,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸

26、擴(kuò)張 (cm),,8,,14,,10,,,,13,12.5,,,,,,,,,,,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,,,,,,,,,,,,,,先露下降程度,胎頭下降曲線,宮頸擴(kuò)張曲線,潛伏期,,,活躍期,,,加速期,最大加速期,減速期,第二產(chǎn)程,異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降延緩,,,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸擴(kuò)張 (cm),,8,,14,,10,,,,13,12.5,,,,

27、,,,,,,,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,,,,,,,,,,,,,,先露下降程度,胎頭下降曲線,宮頸擴(kuò)張曲線,潛伏期,,,活躍期,,,加速期,最大加速期,減速期,第二產(chǎn)程,異常產(chǎn)程圖的識別---胎頭下降阻滯,,,異常產(chǎn)程圖的識別---第二產(chǎn)程延長,,,,,,,,,,0,1,3,5,7,,,,9,宮頸擴(kuò)張 (cm),,,,,,,,2,4,6,8,,,,10,12,14,16,18,,,,20,2

28、2,24,26,,,正常,異常,,,第二產(chǎn)程超過2小時,,,,,產(chǎn)程圖異常的處理原則,潛伏期異常 休息鎮(zhèn)靜 加強(qiáng)宮縮活躍期異常 仔細(xì)陰道檢查----注意頭盆不稱 第二產(chǎn)程異常 焦點(diǎn)：分娩方式的確定,建議廢除的幾種服務(wù)技術(shù),（一）灌腸（二）剃毛（三）肛查（四）平臥待產(chǎn)與平臥接生體位（五）常規(guī)補(bǔ)液,促進(jìn)自然分娩我們要做的,轉(zhuǎn)變觀念---樹立一個全新的