產程管理及助產講稿

1、產程管理及助產,,“正常產程”,第一產程第二產程第三產程,“正常產程”,活躍期的拐點大約位于宮口擴張3～4 cm時活躍期正常宮口擴張的最低速度：初產婦1.2 cm／h，經產婦1.5 cm／h第二產程延長的診斷分別為初產婦I>2小時和經產婦≥1小時 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1

2、955,6:567-589.,“正常產程”,采集紐約Sloane醫(yī)院收治的500例初產婦產程數(shù)據，運用當時較為先進的數(shù)學模型建立的平均分娩曲線其納入標準上來說并不嚴格，例如包括難產、雙胎、臀位、各種產鉗助產的產婦作為研究對象方法學上，應用均數(shù)表達非正態(tài)分布的產程時限數(shù)據增加了產科干預，包括人工破膜的廣泛使用、縮官素的廣泛使用、器械助產的濫用和剖官產率的增加等 Friedman EA. Primigravid labor:

3、 a graphicostatistical analysis [J].Obstet Gynecol,1955,6:567-589.,“正常產程”,2009年WHO稱在產程管理中不再推薦應用產程圖作為常規(guī)管理工具應用Friedman在AJOG上發(fā)表了綜述，認為一直以來對其產程圖存在誤讀，并聲明其從來沒有界定活躍期的起點，認為從3—6 cm任意位置都可能成為活躍期起點，因為產程的個體差異非常顯著,分娩面臨的新問題,產婦分娩年齡逐漸增大

4、胎兒體重不斷增加分娩鎮(zhèn)痛的廣泛使用輔助生育技術的迅速發(fā)展,產程定義的變化,Zhang 等（2010），美國，n=62415無論初產婦還是經產婦，宮口從4 cm擴張到5 cm可能需要6 h以上，從5 cm擴張到6 cm可能需要3 h以上 初產婦和經產婦的產程在宮口擴張6 cm以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快 初產婦第二產程中位持續(xù)時間的第95百分位數(shù)在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為3

5、.6 h 和2.8 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J]. Obstet Gynecol，2010，116:1281-1287.,,正常分娩三要素,產力 子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力產道

6、 骨產道、軟產道胎兒 胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育精神,預防異常產程的發(fā)生,我們能控制的因素： 產力、胎兒（大小，胎方位）、精神我們不能控制的因素 產道,產道,評價骨盆測量 骨盆入口平面（入口前后徑，11cm） 中骨盆平面 （坐骨棘間徑, 10cm） 骨盆出口平面 （坐骨結節(jié)間徑, 8.5~9.5cm（>8cm

7、））,產道,骨盆內測量,骨產道異常,骨盆入口平面狹窄： 入口前后徑<10cm，入口呈橫扁圓形中骨盆及出口平面狹窄： 入口平面各經線尚正常，坐骨棘間徑<10cm，坐骨結節(jié)間徑<8cm。,入口平面狹窄臨床表現(xiàn),胎頭銜接受阻（跨恥征陽性）胎位異常（臀位或橫位）胎膜早破（產程正式開始前胎膜破裂）宮縮乏力（繼發(fā)性）孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹 出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時,中骨盆

8、狹窄 臨床表現(xiàn),坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡<2橫指 活躍期異常：活躍期延長、停滯 胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位 第二產程延長,出口平面狹窄 臨床表現(xiàn),TO≤7cm為重度漏斗骨盆； 7cm＜TO ＜ 8cm以下為輕度漏斗骨盆，應測后矢狀徑二程延長,漏斗骨盆的處理原則,入口狹窄 試產（臨產后規(guī)律宮縮6~8小時 ），如不成功，應行剖宮產

9、 前后徑<8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產。 骨盆入口前后徑狹窄時，易導致前不均傾或后不均傾，會造成難產,漏斗骨盆的處理原則,中骨盆狹窄及出口狹窄 不應試產 出口橫徑≤7cm，足月胎兒需做剖宮產 出口橫徑＞7cm，橫徑加后矢狀徑＞15cm，胎兒體重<3400g，可以陰道試產，否則應行剖宮產,骨盆評估的意義,絕對頭盆不稱很罕見分娩更依賴于“機轉

10、”，所以“試產”很重要因產程不良需要剖宮產的婦女，再次妊娠中盡管新生兒體重高于首次妊娠，2/3能經陰道分娩,宮頸水腫,硫酸鎂紗布濕敷利多卡因局部注射機械性按摩,產力,子宮收縮力（第一產程）、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力 （第二產程）子宮收縮產力異?！侵缸訉m收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈姸?、頻度發(fā)生改變,宮縮乏力,繼發(fā)性宮縮乏力：臨產早期宮縮力正常，宮口擴張進入活躍期或第二產程時宮縮力減弱原發(fā)性宮縮乏力：產程

11、開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，導致產程延長,產力異常的原因,頭盆不稱或胎位異常子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性精神因素：過度緊張、進食少、消耗過多藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑,產力異常的處理,改善一般狀況潛伏期：應注意與假臨產鑒別，可予杜冷丁100mg 肌注潛伏期原發(fā)性宮縮乏力或活躍期宮縮乏力可行人工破膜催產素點滴進入活躍期后，可予安定10mg 緩慢靜推,人工破膜

12、的注意事項,嚴格掌握指征 常規(guī)人工破膜可使產程縮短，但臨床轉歸并無改善 胎膜未破時產程進展不良，宮縮不滿意，可人工破膜 產程中可以胎兒窘迫，了解羊水性狀 宮口開全，前羊膜囊阻礙胎先露下降,人工破膜的注意事項,宮縮間歇期破膜---預防羊水栓塞破膜后立刻聽胎心---臍帶脫垂破膜后羊水未流出時，不要急于將手取出了解羊水性狀、流出量破膜后觀察一小時，如果宮縮無改善，可給予催產素靜滴

13、,催產素點滴注意事項,嚴格掌握指征 即使宮口開大速度小于1cm/2h，仍有50%的產婦無需催產素而可以自然分娩 （不適當使用催產素是產科訴訟的主因）小劑量開始，逐漸加量至宮縮滿意胎心監(jiān)護,催產素點滴注意事項,幾個觀點 潛伏期使用催產素沒有益處，這樣的催產使剖宮產率增加10倍 活躍期宮口擴張減慢（初產婦26%，經產婦8%），80%的初產婦和90%的經產婦對催產素反應良好,胎兒因素,產

14、前保健時控制胎兒大小的評估 宮高大于35cm 宮高+腹圍大于140cm 胎兒體重=宮高× 腹圍＋200 胎兒體重=宮高×100,,,,,巨大兒,常見的頭先露異常,持續(xù)性枕橫位、枕后位高直前位，高直后位前不均傾，后不均傾,產婦體位的意義,目前沒有良好的隨機對照實驗證實，產程中產婦特定體位對分娩結局有直接影響產程中應避免仰臥位

15、直立姿勢可減少第二產程時間及手術產幾率，并可減少疼痛感和胎心率異常,我們目前的常規(guī),母體方面 每4小時進行生命體征監(jiān)測 潛伏期每4h查宮頸擴展情況 活躍期每2h查宮頸擴展情況 胎兒方面 每半小時聽一次胎心 臨產、破水、催產素點滴、無痛分娩前進 行胎心監(jiān)護,第一產程處理流程（潛伏期）,第一產程處理流程（活躍期）,幾個節(jié)點,進入潛伏期后胎頭應已銜接

16、宮口開大5cm，先露通常在S-0，此時受中骨盆擠壓，胎心監(jiān)護可能見早期減速初產婦第二產程開始時，胎頭達S+2,第二產程,宮口開全后行胎心監(jiān)護被動期不必過早指導產婦用力可選擇直立體位初產婦宮口1h未分娩---查胎位（很重要）注意產婦一般狀況,第三產程,處理好第三產程對預防產后出血至關重要胎肩娩出后宮底注射催產素不必急于鉗夾臍帶控制性牽拉臍帶胎盤剝離的征象按摩子宮,接生步驟,會陰側切術的指征,會陰較緊的初產婦需要

17、手術助產，估計會陰撕裂可能性大產婦不能耐受長時間第二產程胎兒窘迫早產兒，胎頭不宜受壓過久，防顱內出血,第一步、麻醉：取膀胱截石位，采用雙側陰部神經阻滯麻醉。較小的會陰切開，局部浸潤即可。,第二步、切開：切開時間應在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時進行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪(或普通剪)剪開。剪開后用紗布壓迫止血，必要時

18、結扎止血。,第三步、縫合：用左手兩指分開陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口(以處女膜為標志)然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內連續(xù)縫合。縫合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。,肩難產的定義,胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產,肩難產發(fā)生率,隨出生

19、體重而不同： 體重2500~4000g，發(fā)生率0.3% 體重4000~4500g，發(fā)生率5~7% 其中≥50%發(fā)生于正常體重兒,肩難產的高危因素,肩難產史 、妊娠期糖尿病、過期妊娠、巨大兒、母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低產程異常：二程延長，“烏龜征”陰道助產胸徑大于雙頂徑1.5cm,HELPERR,H = Help (call for additional assi

20、stance)E = Evaluate for episiotomyL = Legs (McRoberts Maneuver)P = Pressure (suprapubic)E = Enter the vaginaR = Remove the posterior armR = Roll the Patient,McRoberts 操作與 恥骨上加壓,,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內操作,產后出血,呼叫開