輔助生育技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及處理

1、卵巢過度刺激綜合癥及其他助孕治療合并癥的防治,北京大學(xué)第三醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 劉平,,藥物促排卵的并發(fā)癥 取卵和取精手術(shù)并發(fā)癥 妊娠和分娩相關(guān)并發(fā)癥,輔助生殖技術(shù)（ART） 的并發(fā)癥,,,藥物促排卵的并發(fā)癥,卵巢過度刺激綜合征(OHSS),病因 藥物促排卵引起的一種醫(yī)源性疾病 與使用外源性促性腺激素(Gn)有關(guān) 偶見于克羅米芬使用者 罕見于自然周期妊娠特

2、點(diǎn) 自限性 一過性 致命性！,OHSS 發(fā) 病 率,與藥物種類、劑量、治療方案、病人的內(nèi)分泌狀況及是否妊娠 等因素有關(guān)接受Gn促超排卵患者中，OHSS發(fā)生率約20％ 中、重度約1%一10％，重度一般不超過2％妊娠周期中，OHSS發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期隨IVF技術(shù)廣泛應(yīng)用，重度OHSS發(fā)生率有增加趨勢,病生理及發(fā)病機(jī)制,,妊娠內(nèi)源性HCG,外源性HCG,VEGF及受體,毛細(xì)血管通透性,基因突變 個(gè)體差異,20

3、10,臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差、腹脹明顯，全身或局部水腫，少尿或無尿，卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂引起的劇烈腹痛，流產(chǎn)臨床體征：體重迅速增加，腹部不同程度膨隆，雙側(cè)下腹部壓痛，胸腹水征等 危重病例可出現(xiàn)多器官功能衰竭,輔助檢查,超聲: 卵巢增大、多發(fā)性囊腫形成、腹水、胸水血液濃縮 高凝狀態(tài)電解質(zhì)失衡，氮質(zhì)血癥肝腎功能障礙,Golan 分 類 法,Navot重度OHSS的分類,OHSS新的分級(jí)建議 (2010

4、 輕中重abc),,! 2a*=b,!! b*hosp.,!!!c*ICU,OHSS高危因素,年輕（<35歲）、瘦小的病人促排卵藥物敏感 如多囊卵巢（PCOs）應(yīng)用hCG誘導(dǎo)排卵及支持黃體E2及卵泡數(shù)均增高：單項(xiàng)高不能預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)過敏:重度OHSS中，50%患者有過敏病史 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 卵泡肥大細(xì)胞增加 免疫系統(tǒng)異常參與OHSS發(fā)生,預(yù)防與治療,完全預(yù)防OHSS的發(fā)生是不可能的早期鑒別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)

5、潛在風(fēng)險(xiǎn)因素臨床干預(yù)，可顯著降低OHSS發(fā)生率積極改善預(yù)后,預(yù)防與治療,預(yù)防CoastingHCG減量全胚胎冷凍取消周期選擇其他誘導(dǎo)排卵的藥物（GnRHa）尚不成熟的方案（選擇性一側(cè)卵泡提前抽吸術(shù)/芳香化酶抑制劑）,治 療 原 則,加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，樹立信心膠體擴(kuò)容 糾正 低血容量和血液濃縮降低血管通透性 抗組胺藥 糖皮質(zhì)激素 消炎痛等會(huì)診 轉(zhuǎn)院終止妊娠,臨床特點(diǎn)和病理生理特征,血管內(nèi)體液大量的滲出、在腹腔和胸腔

6、的積聚導(dǎo)致 血液濃縮、低血容量腎血流量不足和少尿無尿高凝血狀態(tài)和血栓形成，嚴(yán)重者危及生命,輔助檢查及治療,監(jiān)測血HCT、WBC計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功、尿滲透壓以及出入量、腹圍、體重，HCT直接反映血容量及血液粘度、腎灌流率、血栓形成傾向B超了解卵巢大小及胸腹水變化膠體液擴(kuò)容為主（羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）, 鼓勵(lì)飲湯水利尿：放腹水降腹壓改善腎血管灌流、腎功能受損時(shí)可用多巴胺擴(kuò)血管增加腎臟血流灌注糾正電解質(zhì)平衡,治 療,

7、擴(kuò)容（白蛋白/代血漿，膠體液晶體液）糾正血濃縮改善腎臟灌流：降腹壓 藥物擴(kuò)張腎血管 激素等放腹水時(shí)機(jī)和安全量：補(bǔ)足液體，每次酌情多放預(yù)防穿刺放腹水引起腹腔內(nèi)感染：進(jìn)針點(diǎn)選擇 卵巢扭轉(zhuǎn)/囊腫破裂或腹腔內(nèi)出血時(shí)須開腹手術(shù)終止妊娠：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如血栓、ARDS、腎衰、或多臟器衰竭）時(shí),血栓形成和血栓栓塞,多發(fā)生在上肢輕重OHSS均可發(fā)生常在OHSS癥狀緩解之后出現(xiàn)高危因素：吸煙、家族史早期溶栓治療,死亡病例 OHSS合并

8、腦梗塞,40歲 白人婦女 卵管不孕 Buserelin＋HMG促排移3胚移植后第1天 第4天 hCG黃體支持移植后第4、5天 腹疼 腹水 血球壓積 54%放腹水2600ml 補(bǔ)液第5天夜左手震顫 右眼?。ɑ颊哂兄芷谛云^痛史）第6天晨病人倒地 語無倫次 嘔吐 左側(cè)無力CAT掃描提示右側(cè)中腦動(dòng)脈區(qū)域腦梗死低劑量肝素防血栓后數(shù)日 神經(jīng)系癥狀惡化 尿少 呼吸困難 腹水第11天 腦死亡 停止醫(yī)療很快死亡

9、 尸檢：雙卵巢增大 多個(gè)出血黃體 死因：腦梗塞 繼發(fā)于OHSS引起的血粘滯,Cluroe AD etal 1995 Pathology 344-346,卵巢扭轉(zhuǎn),癥狀可出現(xiàn)在COH或取卵后，及6~13周 發(fā)生率0.13%其中妊娠發(fā)生率0.18%~16%未妊娠發(fā)生率為2.3%,過敏反應(yīng),遲發(fā)性過敏反應(yīng) 過敏性休克綜合癥藥物不良反應(yīng)報(bào)告,多數(shù)研究認(rèn)為，COH與卵巢腫瘤沒有顯著關(guān)系Mosgarrd等認(rèn)為不孕者接受促排卵

10、治療沒有顯著增加交界性卵巢腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(0R=1.50，95％CI=0.51-4.39)Parazzini等認(rèn)為COH和卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著聯(lián)系(OR=1.3，95％CI為0.7-2.5)警惕患者助孕治療時(shí)已有卵巢“小腫物”,,與腫瘤發(fā)生的關(guān)系,,取卵和取精手術(shù)并發(fā)癥,出 血,出血部位：陰道出血8.6% 腹腔內(nèi)出血0.07~0.5% 誤入髂血管0.04% 膀胱出血(兩次

11、取卵術(shù)都有膀胱內(nèi)出血) 腹膜后血腫發(fā)生率 2.8%~0.15%陰囊血腫（睪丸活檢術(shù)）原因:損傷止血不充分 困難穿刺 凝血障礙,感 染,感染 0.4~0.6% 術(shù)后發(fā)燒 WBC升高 分類異常 盆腔膿腫 0.24%高危因素： 重度內(nèi)異癥、囊腫穿刺、盆腔感染史混合感染：大腸桿菌、腸球菌、消化球菌抗生素治療 手術(shù)處理,,與妊娠相關(guān)并發(fā)癥,,異位妊娠IVF后異位妊娠發(fā)生率3

12、.9%，宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠發(fā)生率1%世界首例IVF-ET就是異位妊娠原因：輸卵管、胚胎因素、高雌激素輸卵管平滑肌收縮及纖毛活動(dòng)異常、受精卵發(fā)育不良時(shí)滋養(yǎng)葉細(xì)胞相應(yīng)欠缺、著床部位異常部位和特點(diǎn)：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、在位和異位同時(shí)妊娠、多處異位妊娠,異位妊娠治療原,主張手術(shù)治療：切除患側(cè)輸卵管、探查和處理對(duì)側(cè)卵管，改善再次助孕結(jié)局B超引導(dǎo)下異位妊娠減滅術(shù)：抽吸、注藥保守治療：觀察、中藥、MTX等 血hCG小于1

13、000mIU/ml患者無腹痛,包塊小于3cm，無盆腔積液（內(nèi)出血）,病 例,X X，31歲 繼發(fā)不孕 克羅米芬+ hMG促排卵 排卵3個(gè) IUI術(shù)IUI后15天hCG 267.7mIU/ml, 21天出現(xiàn)下腹痛伴血性分泌物，血hCG 2910mIU/ml22天B超示左附件低回聲包塊 4.1x2.0cm 靠近左卵巢有血流信號(hào) 子宮直腸窩液深3.8cm 血hCG 2350 mIU/ml,,急診入院，擬診左側(cè)異位妊娠，

14、當(dāng)天腹腔鏡探查見左側(cè)輸卵管壺腹部增粗，直徑約3cm，表面紫藍(lán)色，傘端為盲端并與子宮左側(cè)壁有粘連 切除左側(cè)輸卵管 探查右側(cè)輸卵管外觀迂曲，傘端形態(tài)尚好與卵巢及右側(cè)盆壁有粘連，通暢情況不明確，向患者家屬交待病情后，家屬要求保留右側(cè)輸卵管,,術(shù)后1日，血hCG1835 mIU/ml術(shù)后5日再次復(fù)查血hCG 3562mIU/ml術(shù)后6日再次復(fù)查血hCG 4918mIU/ml B超 右卵管間質(zhì)部探及 0.9x0

15、.8 cm 無回聲，內(nèi)緣未達(dá) 宮腔內(nèi)膜，外緣距子宮漿膜層約0.2cm，血流豐富右輸卵管間質(zhì)部妊娠？再次腹腔鏡探查見右輸卵管峽部膨大直徑約2.5cm，切除右側(cè)輸卵管 二次手術(shù)第2日hCG 807mIU/ml，并逐日下降術(shù)后病理: 2次手術(shù)標(biāo)本均見到絨毛組織,流 產(chǎn),克羅米芬促排卵妊娠后自然流產(chǎn)率和胚胎染色體畸變率未見增高但Gn和/或IVF治療的流產(chǎn)率達(dá)15-25%左右

16、 （原因：不育癥患者普遍年齡偏高與染色體畸變患病率增 高相關(guān)，具有較高的多胎妊娠率伴隨流產(chǎn)率增高）,多 胎 妊 娠,ART多胎妊娠率可達(dá)16%～31%多胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及圍產(chǎn)兒死亡和并發(fā)癥增加Yokoyama 等統(tǒng)計(jì)雙胎、三胎、四胎至少有一胎兒出生障礙的風(fēng)險(xiǎn)為7.4%、21.6% 和50%,多胎妊娠胚胎減滅術(shù)（MFPR）,自1986年Dumez和Oury 首先對(duì)三例ART多胎妊娠患者行經(jīng)宮頸胚胎抽吸術(shù)，兩例獲得成功，經(jīng)宮頸抽吸法 (流產(chǎn)

17、率＞50%)MFPR方法：20余年來MFPR不斷發(fā)展、進(jìn)步 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)（應(yīng)用最多）胎芽抽吸法15%KCL胎兒心搏區(qū)注射法機(jī)械絞殺法 腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹向胎兒心搏區(qū)注射法 胎兒鏡下減胎術(shù),抽吸法,注藥法,影響MFPR預(yù)后因素,原始胚胎數(shù)和保留胚胎數(shù)早孕期孕囊及胎芽大小差異產(chǎn)婦年齡及合并癥先兆流產(chǎn)產(chǎn)前診斷操作：文獻(xiàn)報(bào)道不一，我院數(shù)據(jù)無影響減胎方式及途徑：早期抽吸法流產(chǎn)率最低孕中期選擇性胎兒減滅,輔助生殖