直腸癌致化療后腹瀉的處理

1、直腸癌化療后相關(guān)性腹瀉（CID）護理,十九病區(qū) 毛曉青,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高

2、護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,直腸癌常用化療方案,1．基本方案    結(jié)直腸癌化療的標準方案是Mayo方案(Mayo Clinic Regimen)，包括CF 200mg/ m2·d、5-FU425mg/m2·d , iv  d1～5，每四周重復，用6次。這是普遍公認

3、的大腸癌輔助化療一線方案。  2． 以奧沙利鉑為主的方案: FOLFOX  FOLFOX 4   FOLFOX 6  FOLFOX 7 3．以開普拓（伊立替康）為主化療方案:FOLFIRI方案 用作一線治療結(jié)直腸癌有效率為15 %～32 % ,二線治療有效率為17 %～27

4、 % ,與5-FU/ CF療效相似。對5-FU治療失敗者CPT-11仍有效。主要毒性為延遲性腹瀉和骨髓抑制,可用大劑量易蒙停控制。,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,化療所致白細胞減少的護理,白細胞作用、組成、比例白細胞

5、正常值、危急值白細胞較少原因、臨床表現(xiàn)、常見感染部位白細胞較少治療、中醫(yī)治療白細胞較少護理、宣教保護性隔離,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,,CID的臨床表現(xiàn),,出現(xiàn)在化療當天或化療后無痛性腹瀉或伴輕度腹痛噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，

6、持續(xù)5-7d，嚴重者長達2-3個月慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效,,CID分級診斷標準,,,1級：大便次數(shù)增加（＜4次／日）,,2級：大便次數(shù)增加4-6次／日，排出量中度增加，不影響日常生活。,,3級：大便次數(shù)增加≥7次／日，或伴大便失禁，需住院24小時靜脈補液，排出量重度增加，影響日常生活。,,4級：危及生命（如血液動力學衰竭）,,5級：死亡,,國際抗癌協(xié)會通用不良反應分級標準（NCI CTC V3.0),,CID引起的不良后

7、果,,1,導致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、心血管功能不全、血容量減少、休克甚至危及生命機體免疫功能下降低血糖、心臟病和腦血管病等意外并發(fā)癥延遲治療，影響整個化療計劃的完成增加住院費用加重患者心理負擔降低患者依從性因此腫瘤患者化療時、化療后，因嚴密關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉,,,,引起腹瀉常見化療藥物,,尿嘧啶類（5-FU）伊立替（CPT-11）：遲發(fā)性腹瀉多見，發(fā)生率80-90%，3-4級占39%羥基喜樹堿（HCPT)希羅

8、達（Xeloda)多西紫杉醇（Taxtere)針對EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）恩度聯(lián)合GP方案治療毒副反應主要白細胞減少（76.31%）、血小板減少（21.05%）、惡心嘔吐（74.21%）、皮疹（Ⅰ-Ⅱ5.79%）腹瀉（Ⅰ-Ⅱ5.26%）[1] [1]黃作超,曾春生，劉怡等.恩度聯(lián)合GP方案治療晚期非小細胞肺癌的療效觀察 [J],贛南醫(yī)學院學報,2013,12(3),,患者發(fā)生CID的病因分析

9、,,1,,,,,,,,,,抗癌藥物,直接抑制或破壞腸道粘膜，干擾其分裂，引起腸道粘膜的萎縮、腸壁細胞壞死或廣泛炎癥、小腸吸收面積減少、粘膜完整性破壞，造成吸收與分泌之間平衡發(fā)生變化，導致分泌過度而引起腹瀉,肝功能異常,肝功能明顯減退致膽汁生成減少，膽鹽生成不足或缺乏，影響脂肪吸收，發(fā)生腹瀉,繼發(fā)性腸道感染,化療造成骨髓抑制，機體免疫力低下，腸道正常菌群增殖活躍，發(fā)生腸道感染，引起或加重腹瀉,其他因素,患者對化療存在緊張、焦慮、恐懼、胃

10、腸運動加速，消化液分泌量增加，影響水電解質(zhì)吸收而引起腹瀉,,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,,CID護理觀察要點,,1,,,病情觀察,生命體征神志,記錄出入量,營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡狀況,,CID護理觀察要點,,1,,,飲食護理,少渣、低纖維素飲食

11、,避免進食產(chǎn)氣食物如：碳酸飲料、糖類、豆類,補充水分,,CID護理觀察要點,,,肛周皮膚護理,局部皮膚貼3M保護膜[2],每日數(shù)次噴涂皮膚保護劑或抹氧化鋅軟膏[3],造口袋+多愛膚聯(lián)合使用[4],[2]鮑書欣，黃迎春，高勇，等．危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預防的護理進展[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(2)：247～248．[3]張友根．氧化鋅軟膏在預防小兒腹瀉引起紅臀中的應用效果[J]．當代護士(中旬刊)，2012，5：123—

12、124．[4]朱建均．造口袋聯(lián)合多愛膚對大便失禁肛周皮損的護理效果[J]．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20（24）：78—79．,,CID護理觀察要點,,,,口腔護理,解釋口腔清潔衛(wèi)生的重要性,觀察口腔黏膜情況,嚴格進餐前后漱口,,CID護理觀察要點,,,,安全護理,加強巡視，密切觀察病情變化,正確使用床 欄；督促病人床上大小便,24小時陪護,,CID的處理原則（一）,,對Ⅰ度、Ⅱ度不伴其它癥狀和體征的簡單腹瀉 常規(guī)處理：以飲食調(diào)

13、節(jié)為主（禁食含糖、高纖維食物），指導病人記錄大便數(shù)量、顏色、性質(zhì)，及時報告相關(guān)癥狀。 出現(xiàn)不成形大便時：易蒙?？诜?，首次4mg，以后每4小時2mg，總量不超過16mg/天。 腹瀉持續(xù)超過24小時者：易蒙停劑量提高至每2小時2mg，同時口服抗菌素預防感染。 腹瀉持續(xù)超過48小時者：予二線止瀉藥物，如皮下注射奧曲肽，開始劑量為100ug-150ug，劑量視情況逐漸遞增。,,,,CID的處理原則（二）,,對Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉并伴有中重度腹痛

14、、 Ⅱ度惡心/嘔吐、體質(zhì)減退、發(fā)熱、敗血癥、中性粒細胞減少、出血、脫水等癥狀之一時及Ⅲ ～ Ⅳ度的復雜腹瀉處理原則： 靜脈補液，注意水電解質(zhì)平衡 奧曲肽100-200ug，皮下注射，TID，或25-50ug/h靜脈滴注 如果有劇烈的延時腹瀉，奧曲肽劑量提高到500ug，用至腹瀉控制為止，同時給予抗菌素治療（氟喹諾酮） 大便常規(guī)+細菌培養(yǎng) 阿片酊是腹瀉的二線治療藥物,,了解直腸癌常用化療方案掌握化療所致白細胞減少

15、的護理熟悉化療相關(guān)腹瀉CID的病因、臨床表現(xiàn)、分級診斷標準及處理原則掌握化療相關(guān)腹瀉的預防和護理觀察要點提高護士對化療相關(guān)腹瀉的預見性，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,授課目標,,重點分析,,,,如何提高對CID的預見性護理,,,預見性護理即超前護理預見性護理是現(xiàn)代護理發(fā)展的新理念，是針對患者的危險因素采取的針對性預防措施,,通過預見性護理可以降低疾病的惡化率，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者滿意度,何謂預見性護理,,CI

16、D預見性護理干預措施,,化療前評估CID高危人群是否有胃腸道疾病史有無CID病史了解使用的化療藥的種類，評價可能發(fā)生腹瀉的概率了解以往排便習慣，同時排除化療前原有腹瀉有無受涼、不潔飲食史有無使用緩瀉劑引起的腹瀉年齡（年長者＞年輕著）和性別（女性＞男性）,,,,CID預見性護理干預措施,,,,,預估CID發(fā)生時間一般為化療后2-5dCID發(fā)生的時間與化療方案、體質(zhì)狀況相關(guān)，體質(zhì)越差，CID發(fā)生時間越早年齡、性別、腫瘤類

17、型、臨床分期不影響CID發(fā)生的時間據(jù)陳春華報道[5]， CID發(fā)生的平均時間為10.13d，可能與化療對腸粘膜上皮細胞的直接殺傷、化療后10-14d血象最低，免疫功能下降，已發(fā)生機會感染有關(guān)[5]陳春華，邱立華.化療相關(guān)性腹瀉發(fā)生時間的相關(guān)因素分析[J],內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2005,37(11):998-1000.,,CID預見性護理干預措施,,心理干預據(jù)文獻報道[6]，心理鎮(zhèn)靜可減少腸蠕動和腸粘膜的分泌功能，減輕化療相關(guān)性腹瀉。

18、幫助患者了解化療藥物的藥理作用、副作用和注意事項，并告知腹瀉等不良反應是可以預防和減輕的。導入家庭干預，給予情感安慰與關(guān)愛，減輕某些情緒或精神上的壓力。[6]邱珍珠，陸惠琴.預見性護理在開普拓化療相關(guān)性腹瀉中的應用[J],實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版）,2009,5(4):17-18.,,,,CID預見性護理干預措施,,加強病情觀察與宣教,,,指導大量飲水，減輕藥物對消化道黏膜的刺激加強飲食指導 ：食品煮熟煮透，生熟分開，避免