病歷書寫規(guī)范楊作富

1、1,病歷書寫基本規(guī)范 (2010年版),楊作富 2017年2月16日,概 念,病歷：指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷 。病歷是醫(yī)務人員對通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄。,2,3,重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療

2、質(zhì)量和業(yè)務水平的反映。3、是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料。4、是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,4,寫好病歷的基本要求,1、具備良好的基本功 2、時間為24小時制 3、了解書寫病歷的時限 4、書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范！,5,病歷書寫的種類： 門診病歷（包括急診病歷）

3、住院病歷 內(nèi)容包括住院體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、病案首頁等。,6,入院記錄書寫的具體內(nèi)容,一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史月經(jīng)婚育史家族史體格檢查輔助檢查，病歷摘要！初步診斷,7,第十八條　入院記錄的要求及內(nèi)容。 一般情況要準確無誤 主訴：癥狀、體征加持續(xù)

4、時間，字數(shù)不大于20字。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加

5、劇因素，以及演變發(fā)展情況。,8,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,

6、9,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無明顯誘因感體力下降，每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時休息后可緩解。當時曾到我院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負擔重體力勞動外，仍能堅持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫

7、消退，但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，量約20ml每天，同時感上腹部飽滿與食欲減退。無午后潮熱、夜間盜汗等不適。為明確診治于今日來我院門診作胸透見心臟擴大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精

8、神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,10,（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

9、有無家族遺傳傾向的疾病。,11,（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,12,如何書寫病程錄,首次病程錄日常病程錄查房記錄搶救記錄討論記錄手術記錄會診記錄轉(zhuǎn)入/出記錄階段

10、小結(jié)出院記錄,13,第二十二條：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,14,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，

11、提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,15,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。

12、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,16,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事

13、項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,17,第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,18,第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、

14、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,19,各種申請單的規(guī)范書寫,輔助檢查單會診申請單輸血申請單,20,第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體

15、、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,21,部分案例： 如擬診討論：,1、心悸原因：植物神經(jīng)功能紊亂？ 依據(jù)：1）中年，女性，47歲，因“心悸，勞累10+天”入院。2 ）患者10+天前出現(xiàn)心悸，活動后勞累感，當時未予重視，之后上述癥狀

16、不見好轉(zhuǎn)，我院門診就診，以“心悸原因”收治入院。起病以來，夜間睡眠欠佳。3）既往否認“心臟病、高血壓、糖尿病”等慢性病史。4）體查：BP110/74mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率68次/分，律齊，無雜音。雙下肢無水腫。5）輔查：心電圖示：竇性心律，HR68次/分，電軸不偏。,22,擬診討論：,2.椎基底動脈供血不足 陳舊性腦梗塞依據(jù)：既往有反復頭暈、頭痛不適病史10+年，2016.4.22就診于黔南州中醫(yī)院，行頭顱M

17、RI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗塞灶，診斷為“椎基底動脈供血不足 陳舊性腦梗塞”。,23,三、鑒別診斷：,冠心?。憾嗪冒l(fā)于老年人，多有高血壓、高血脂等冠心病易患因素，表現(xiàn)為勞累，勞力性胸悶，胸痛等左心衰表現(xiàn)，心電圖示以R波為主的導聯(lián)中ST段改變。,24,會診記錄,2016年07月10日10：00 患者訴嗅覺障礙，4月前每受涼后雙側(cè)鼻塞，行副鼻竇CT回示：左側(cè)上頜竇、篩竇炎：鼻炎。故請五官科會診，其會診處理意見

18、如下：鼻清軟膠囊2粒 口服 一天3次，膽木浸軟膏2片 口服一天3次。都梁軟膠囊2粒 口服一天3次。,25,病程記錄,2013年07月19日10：00 今日查房患者未在病房，具體病情不詳。,留觀記錄,腹痛腹瀉3天，予輸液治療?；颊咻斠簾o反應，于16:00輸完液后離院。,26,27,怎樣才能成為一個合格的醫(yī)師,寫好病歷是基礎舍得花時間與病人接觸具備吃苦耐勞的精神勤學善思，善于總結(jié),28,病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的靈魂，我們必須寫好它??！