掌握我國呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn),合理選擇抗菌藥物

1、掌握我國呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn)，合理選擇抗菌藥物,,,下呼吸道感染是臨床面臨的重大問題,發(fā)展中國家10大致死因素 (2008 update),發(fā)達(dá)國家10大致死因素(2008 update),WHO last update November 2008,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/,,FDA統(tǒng)計(jì)報(bào)告結(jié)果顯示：我國疾病譜構(gòu)成與發(fā)展中國家類似,,預(yù)計(jì)我國達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平

2、后，感染性疾病仍是主要的致死因素且危害嚴(yán)重,社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣,不同診治場(chǎng)所中，患者常見病原體略有不同：門診患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%普通住院患者肺炎鏈球菌：20-60％流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%ICU患者

3、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114,肺炎鏈球菌,金黃色葡萄球菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎支原體,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,流感病毒,肺炎支原體,我國呼吸道感染病原學(xué)特點(diǎn),肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社

4、區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多,劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. [J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8,軍團(tuán)菌,大腸桿菌,各種抗菌藥物的耐藥率(%),CARTIPS監(jiān)測(cè)研究提示：我國社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重,2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重，呼吸氟喹諾酮類莫西沙星對(duì)呼吸道感染病原菌保持較好的抗

5、菌活性,一項(xiàng)調(diào)查2009-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的l793株,王輝 等. 2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119,不合理抗菌藥物治療比例較高,所有死亡社區(qū)獲得性感染患者中,約54%患者接受不合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,Groeneveld AB et al.Am J In

6、fect Control. 2009; 37(1): 35-42.,生存患者,p = 0.006,死亡患者,不合理經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(%),不合理使用抗菌藥物增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長患者住院時(shí)間,抗菌藥物在藥物總費(fèi)用所占比例,住院時(shí)間,藥物費(fèi)用,總體費(fèi)用,p=0.031,p<0.001,p<0.001,p<0.001,11.20±10.12,9.22±10.91,10155.21±28480

7、.30,19145.43±59494.49,3681.91±9552.08,6628.18±17929.04,34.36%±24.88%,38.46%±24.11%,一項(xiàng)抽取我國5個(gè)地區(qū)省市2005年使用抗菌藥物病例共計(jì)1,000份用以評(píng)估抗菌藥物使用的不合理性對(duì)住院費(fèi)用和住院時(shí)間等影響。,我國抗菌藥物不合理使用嚴(yán)重，約為58.4% 不合理使用抗菌藥物住院費(fèi)用是合理使用的1.55倍，

8、顯著延長患者住院時(shí)間,楊莉等.抗菌藥物不合理使用對(duì)住院費(fèi)用的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2010;42(3): 279-283,合理使用抗菌藥物,不合理使用抗菌藥物,合理和不合理使用抗菌藥物的不同臨床結(jié)果,面對(duì)社區(qū)呼吸道感染中，復(fù)雜多樣病原體和日益嚴(yán)重耐藥情況，我國抗感染治療不合理使用抗菌藥物問題突出，更需要加強(qiáng)臨床微生物耐藥檢測(cè)和合理使用抗菌藥物,,內(nèi)容提要,臨床微生物耐藥檢測(cè)對(duì)合理選擇抗菌藥物的意義掌握呼吸道感染中主要致病

9、菌肺炎鏈球菌情況,合理選擇抗菌藥物 掌握非典型病原體及其它常見致病菌情況 ，合理選擇抗菌藥物,微生物學(xué)耐藥監(jiān)測(cè)的必要性,,呼吸道感染種類繁多，致病原復(fù)雜，如上COPD急性發(fā)作感染，CAP等均存在不同致病原,,,合理開展微生物耐藥監(jiān)測(cè) 參照依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定的有關(guān)指南本地 區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn),,根據(jù)微生物耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)，有的放矢針對(duì) 不同疾病，不同個(gè)體的特定致病原選用 有效的藥物，迅速，徹底治愈呼吸道感染,

10、劉又寧等，痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)的意義及局限性[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2011; 34(9): 643-644,我國的微生物耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),1.楊啟文等.中國教學(xué)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究及現(xiàn)狀介紹[J]中國臨床藥理學(xué)雜志，2008,24(6): 570-5732.肖永紅，衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)Mohnarin介紹[J]中國抗生素雜志.2008;33(10): 577-579,痰涂片檢查,為確定標(biāo)本是否適合做細(xì)菌培養(yǎng)，采用直接涂片鏡

11、檢。初步判定是否有病原菌存在,下呼吸道感染患者，常見的培養(yǎng)包括血培養(yǎng)和痰細(xì)菌培養(yǎng),常用的微生物檢測(cè)方法,從呼吸道標(biāo)本中直接檢測(cè)病原微生物快速試驗(yàn)包括直接免疫熒光、對(duì)流免疫電泳、免疫印跡和抗原捕獲酶免疫測(cè)定，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等,另外，一些DNA檢測(cè)方法，如具有快速簡便的特點(diǎn)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)具有敏感度高、快速等優(yōu)點(diǎn),培養(yǎng),抗原／抗體滴度檢查,DNA檢測(cè)方法,汪復(fù)主編. 實(shí)用抗感染治療學(xué). 2005年版,痰細(xì)菌培養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),比較痰細(xì)菌培養(yǎng)與其他

12、呼吸道感染的微生物檢查方法(如涂片，抗原/ 抗體滴定及DNA檢測(cè)等)和樣本獲取來源(肺組織，血，尿及胸腔積液 等) ，痰細(xì)菌培養(yǎng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：,,,,,痰細(xì)菌培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn),細(xì)菌學(xué)檢測(cè)相對(duì)簡便,樣本易于獲得,可在絕大多數(shù)醫(yī)院展開,對(duì)臨床有重要價(jià)值,劉又寧等，痰標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)的意義及局限性[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2011; 34(9): 643-644,痰細(xì)菌培養(yǎng)的局限性,劉又寧. 淺議痰細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果

13、的臨床參考價(jià)值與局限性[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2012; 35(4): 241-242,參考體外藥敏結(jié)果需注意的問題,臨床上針對(duì)微生物生物科報(bào)告的細(xì)菌，選用了體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果敏感藥物，但效果不佳的常見原因可能有以下幾種情況：,劉又寧. 淺議痰細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床參考價(jià)值與局限性[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2012; 35(4): 241-242,微生物檢測(cè)在合理使用抗菌藥物進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性治療的作用,第 17 頁,,,,,,

14、,,,確診患者為呼吸道感染,初始經(jīng)驗(yàn)性治療：參照本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料，因地而異，因人而異地決定個(gè)體化治療,驗(yàn)證和修改原來治療方案,,微生物檢測(cè)：在初始抗菌藥物治療前取樣和進(jìn) 行微生物檢測(cè),,確定細(xì)菌耐藥變遷情況對(duì)抗菌藥物的選擇以及經(jīng)驗(yàn)治療的效果具有十分重要的價(jià)值耐藥監(jiān)測(cè)可對(duì)抗菌藥物合理使用諸多管理策略提供依據(jù)和為相關(guān)指南、共識(shí)的制定提供強(qiáng)有力的依據(jù),劉又寧. 淺議痰細(xì)菌培養(yǎng)與體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床參考價(jià)值與局限性

15、[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2012; 35(4): 241-242,IDSA/ATS 2007年CAP指南既往3個(gè)月未使用過抗菌藥物的限制；尤其對(duì)于耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)(耐藥率超過25%，MIC≥16ug/mL)則不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年CAP指南不推薦單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類治療；當(dāng)懷疑存在非典型病原體感染時(shí)可考慮聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類,微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)臨床治療的影響,各國指南根據(jù)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

16、推薦相應(yīng)的用藥方案:,1.Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006, 29(10): 651-655,內(nèi)容提要,臨床微生物耐藥檢測(cè)對(duì)合理選擇抗菌藥物的意義掌握呼吸道感染中主要致病菌肺炎鏈球菌情況,合理選擇抗菌藥物 掌握非典型病原體及其它常見致病菌情況 ，合理選擇抗菌藥物,肺炎鏈球菌仍是社區(qū)

17、呼吸道感染主要致病菌之一,1966-1995年122篇英文文獻(xiàn)薈萃分析顯示：CAP病原體中肺炎鏈球菌占65%10個(gè)國家26篇對(duì)5961例住院CAP患者的研究結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占28%,肺炎鏈球菌檢出率,亞洲8個(gè)國家14所醫(yī)院955例成人CAP患者的前瞻性研究顯示：肺炎鏈球菌是最重要的致病菌，檢出率占29.2%我國成人社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)結(jié)果顯示：肺炎鏈球菌占10.3％,肺炎鏈球菌檢出率,何禮賢,陳雪華.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;2

18、7(20):110-113 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114.王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119劉又寧.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(1):3-8,多種因素影響肺炎鏈球菌檢出結(jié)果,我國CAP患者中肺炎鏈球菌分離率普遍較低，可能與肺炎鏈球菌生長條件苛刻、體外培養(yǎng)困難以

19、及標(biāo)本留取前抗生素應(yīng)用史有關(guān)痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法；但其總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)89%的患者來院就診前使用過抗生素；其中使用1-2種抗生素、3-4種抗生素的比率分別為43%和38%,1、劉又寧等。社區(qū)呼吸道感染與合理應(yīng)用抗生素。 2、汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。3、周建黨等。微生物學(xué)雜志。2010;30(1):84-

20、88。,百分比,中國是全球肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥情況嚴(yán)重的國家之一,,1.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83. 2.Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother. 2002 May;49(5):785-92.3.Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10):

21、838-444.Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2005 May;36(3):658-625.PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001. song AAC 2004,中國124.5%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PNSP:青霉素不敏感肺炎鏈球菌,2005-2010年耐藥監(jiān)測(cè)分析表明：

22、我國PNSP檢出率逐年增多,口服青霉素在非腦脊液中肺炎鏈球菌折點(diǎn),注射青霉素在非腦脊液中肺炎鏈球菌折點(diǎn),1,031株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率(%),β-內(nèi)酰胺類藥物敏感率（根據(jù)注射青霉素對(duì)肺炎鏈球菌藥敏折點(diǎn) ）從2005年89.0% 降低到2010年的56.5%(p＜0.001) 注射青霉素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥折點(diǎn)從2005年0.032ug/mL增加到2010年的4ug/mL,C. Zhao et al.[J]Dia

23、gnostic Microbiology and Infectious Disease ,2012,PNSP增加患者肺炎病死率,一項(xiàng)10項(xiàng)大型研究，總計(jì)3,430個(gè)患者，評(píng)估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的前瞻性，回顧性，對(duì)照分析研究發(fā)現(xiàn)：PNSP組的病死率高達(dá)為19.4%,Imad M Tleyjeh et al. CID,2006,42,788-797.,PNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌PSSP： 青霉素敏感肺炎鏈球菌

24、,死亡率(%),PSSP,PNSP,361/2290,222/1140,肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率情況嚴(yán)重,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性顯著增加肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克羅、頭孢呋辛等二代頭孢的耐藥率高達(dá)40%以上 莫西沙星和左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌仍保持較高的抗菌活性，耐藥率分別為0.2%和 2.6%，但莫西沙星的MIC50和MIC90均低于后者,采用CLSI(2011)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其中：注射用青霉素對(duì)非腦脊液標(biāo)本分離的肺炎

25、鏈球菌的折點(diǎn)為S≤2 mg/L，R≥8 mg/L.口服青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)為S≤0．06 mg/L，R≥2 mg/L,阿奇霉素,克拉霉素,頭孢克羅,頭孢呋辛,頭孢曲松,阿莫西林/克拉維酸,左氧氟沙星,莫西沙星,王輝等，2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119,420株肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率(%),左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌耐藥問題,1.Kiffe

26、r and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:2862.Naoyuki Miyashita et.al The JRS Guidelines for the Management of CAP in Adults: An Update and New Recommendations 3. Mandell LA et al.Clinical Infectious Disease

27、s 2007;44:S27–72.4. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,最低抑菌值(MIC),ug/mL,兩種藥物不同MIC比率 (%),莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低1日本指南指出：由于左氧氟沙星耐藥肺炎鏈球菌的檢出率顯著上升，不再推薦左氧氟沙星作為一線CAP治療藥物207年美國IDSA/ATS成人CAP指南

28、3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日,n=103,莫西沙星MPC值低于左氧氟沙星不易引起細(xì)菌耐藥,防突變濃度(mutant prevention concentration,MPC) 低于藥敏折點(diǎn)的藥物不容易引起肺炎鏈球菌耐藥，有利于優(yōu)化抗菌治療研究結(jié)果顯示：與左氧氟沙星和吉米沙星相比，只有莫西沙星的MPC50低于藥敏折點(diǎn),肺炎鏈球菌菌株數(shù),MPC值低于藥敏折點(diǎn),K

29、im Credito et al. [J] Antimicrob. Agents Chemother. 2010, 673–677,MPC值高于藥敏折點(diǎn),我國多年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌保持高度敏感,1.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 2.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9

30、 4.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83.,2005,2005-2006,2006,2007,2008,2009-2010,(年),肺炎鏈球菌敏感率(%),我國多年的耐藥監(jiān)測(cè)顯示：莫西沙星對(duì)肺

31、炎鏈球菌敏感率始終較高水平,細(xì)菌治愈率(%),Fogarty C et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1253-9,全部肺炎鏈球菌,125/131,21/21,22/23,27/28,青霉素耐藥肺炎鏈球菌,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌,多重的耐藥肺炎鏈球菌,一項(xiàng)1997年-2002年進(jìn)行的6項(xiàng)前瞻性、多中心Ⅲ期臨床研究(口服/靜脈注射莫西沙星400mg/日，療程7-14天)匯總分析，包括六項(xiàng)研究中CAP患

32、者中分離出的耐藥的肺炎鏈球菌人群，觀察莫西沙星治療多重耐藥(青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類) 肺炎鏈球菌所致CAP的臨床療效,莫西沙星對(duì)耐藥肺炎鏈球菌所致CAP臨床治愈率高,臨床研究：莫西沙星治療多藥耐藥肺炎鏈球菌感染臨床治愈率高,內(nèi)容提要,臨床微生物耐藥檢測(cè)對(duì)合理選擇抗菌藥物的意義掌握呼吸道感染中主要致病菌肺炎鏈球菌情況,合理選擇抗菌藥物 掌握非典型病原體及其它常見致病菌情況 ，合理選擇抗菌藥物,我國非典型病原體檢出率高,2009年劉又寧教

33、授等在BMC Infection Diseases雜志上發(fā)表關(guān)于中國城市CAP流行病學(xué)調(diào)查顯示：,我國非典型病原體是引起CAP重要的病原體之一,Youning Liu et al.BMC Infectious Diseases 2009, 9:31,我國是非典型病原體發(fā)病率高的國家,975/4337,全球(1996-2004)1,亞洲(2002-2004)2,中國(2003-2004)3,62/195,我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示：非典型病

34、原體發(fā)病率為31.8%，是非典型 病原體發(fā)病率較高的國家之一,1.John G. Bartlett et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S232–62..Song J.H et al. International Journal of Antimicrobial Agents 31 (2008) 107–1143.Youning Liu et al.BMC Inf

35、ectious Diseases 2009, 9:31,非典型病原體發(fā)病率(%),100/390,我國非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況堪憂,國內(nèi)多個(gè)學(xué)者報(bào)道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類 藥物耐藥率高1,紅霉素2,克拉霉素3,肺炎支原體耐藥率(%),1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34(7): 12.Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2010;

36、51(2):89-94.3.Yang Liu et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy,2009, p 2160–2162,44/53,46/67,成人,兒童,非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥的危害,發(fā)熱時(shí)間(初始治療后),抗菌藥物使用天數(shù),患者治療費(fèi)用($),非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥，顯著延長患者發(fā)熱時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間，增加患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),p=0.032,p=0.043,p=0.

37、149,Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-94.,一項(xiàng)對(duì)2008年8月1日-2009年9月30日，納入就診于發(fā)熱門診的成人和青少年（≥14周歲）患者356例，進(jìn)行非典型病原體的前瞻性監(jiān)測(cè)研究,非典型病原體是否耐藥對(duì)臨床的不同結(jié)果,覆蓋非典型病原體治療優(yōu)于不覆蓋,時(shí)間(天),住院時(shí)間,獲得臨床穩(wěn)定用時(shí)間,P < 0.001,P < 0.01,

38、不覆蓋非典型病原體將顯著增加 患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間,百分比(%),CAP相關(guān)死亡率,總體死亡率,P < 0.01,P = 0.05,不覆蓋非典型病原體將顯著增加 患者死亡率,覆蓋,未覆蓋,Arnold FW et al. AJRCCM. 2007; 175:1086-93,1. 施 毅. 各國社區(qū)獲得性肺炎指南對(duì)非典型病原體的重視情況[J] 中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2009;29(10):953-954.2. Mand

39、ell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27–72,,指南推薦覆蓋非典型病原體的抗菌治療方案,2007年IDSA/ATS成人CAP指南經(jīng)驗(yàn)性治療成人CAP用藥方案推薦2：單用呼吸喹諾酮類藥物治療大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類治療,優(yōu)化抗菌治療選擇單藥用藥方案or聯(lián)合用藥方案？,,國內(nèi)外CAP診治指南建議初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，對(duì)不能排除非典型病原體情況，推薦選擇覆蓋非典型病原體

40、的抗菌藥物1,聯(lián)合用藥方案治療非典型病原體感染增加呼吸道感染患者治療風(fēng)險(xiǎn),呼吸道感染患者聯(lián)合用藥方案可能導(dǎo)致治療失敗因素肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥嚴(yán)重，且β-內(nèi)酰胺類藥物存在交叉耐藥情況1，2我國非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況嚴(yán)重3對(duì)于沒有非典型病原體感染的呼吸道感染患者，聯(lián)合用藥方案可能導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類藥物過度使用4藥物過度使用會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加對(duì)已出現(xiàn)包括肺炎鏈球菌等胞外菌的耐藥選擇壓力,1.Mohnarin耐

41、藥數(shù)據(jù)更新(2010)2.徐敏等。中國感染與化療雜志。2008;8(2):152-156.3.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34(7): 14.周新，劉又寧等，中國感染與化療雜志,2009, 9(2): 89-94,聯(lián)合用藥方案增加抗菌藥物DDD數(shù),頭孢地尼/阿奇霉素聯(lián)合方案,頭孢呋辛/阿奇霉素聯(lián)合方案,左氧氟沙星單藥方案,莫西沙星單藥方案,抗菌藥物使用累計(jì)DDD數(shù),莫西沙星單藥方案與頭孢菌素聯(lián)合用藥方案相比,顯著減少抗菌

42、藥物用量,注：以上數(shù)據(jù)是根據(jù)臨床使用常規(guī)劑量和衛(wèi)生部公布的DDD數(shù)據(jù)換算而得,2011年衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗菌藥物使用規(guī)定指出“抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控 制在40DDD以下”，為了降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，應(yīng)該從減少累計(jì)DDD數(shù)入手1 從以下圖表分析：聯(lián)合用藥方案顯著增加抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù),《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》,頭孢克肟/阿奇霉素聯(lián)合方案,,與β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療相比，莫西沙星單藥治療能降低CAP

43、患者死亡風(fēng)險(xiǎn),莫西沙星單藥治療效果不劣于β-內(nèi)酰胺聯(lián)合治療(包括：β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合左氧氟沙星),S. Ewig et al.Journal of Infection .2011;62:218-225,一項(xiàng)觀察性研究 ，比較莫西沙星單藥與β-內(nèi)酰胺單藥或聯(lián)合治療對(duì)住院CAP患者的治療效果，共納入4091例患者,其中365例接受莫西沙星單藥治療，1703例接受β-內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的治療方案,觀察兩組治療后6個(gè)月內(nèi)的

44、總存活率，肺炎相關(guān)死亡率,1.CLSI Method for Antimicrobial Susceptibility Testing for Human Mycop;asmas; Approved Guideline 2011; 31(9)2.劉又寧等，新喹諾酮在社區(qū)獲得性呼吸道感染中的應(yīng)用價(jià)值，[J]中華結(jié)核與呼吸雜志,2002;25(12):748-752,莫西沙星對(duì)非典型病原體抗菌活性優(yōu)于左氧氟沙星,2011年，CLSI對(duì)

45、肺炎支原體耐藥情況的研究表明：,莫西沙星對(duì)肺炎支原體的敏感和耐藥的折點(diǎn) 更低，對(duì)肺炎支原體抗菌活性優(yōu)于左氧氟沙星,2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)的專家指出：與大環(huán)內(nèi)酯類嚴(yán)峻的耐藥形勢(shì)相比，氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星)具有如下優(yōu)勢(shì)：對(duì)肺炎支原體保持良好的抗菌活性,并且尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)其耐藥對(duì)肺炎支原體體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010年9月第33卷第9期，

46、643-645,莫西沙星等呼吸喹諾酮是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物,莫西沙星對(duì)非典型病原體保持良好抗菌活性,莫西沙星治療CAP，臨床總體治愈率高,總體治愈率 (%),輕/中度CAP,重癥CAP,≥75 歲,n=122,n=114,n=19,n=26,n=91,n=80,n=45,n=51,65 -75 歲,Anzueto A et al.Clin infect Dis.2006;42:73-81,研究顯示：莫西沙星組的臨床總體治愈率

47、高，優(yōu)于對(duì)照組左氧氟沙星,一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究，納入CAP患者年齡≥65歲，平均年齡77.4歲，給予莫西沙星(400 mg qd)與左氧氟沙星(500 mg qd)，分別治療7-14天。當(dāng)靜脈治療至少2天后，如患者病情改善(體溫正常至少8小時(shí)，無嘔吐或腹瀉等癥狀) 轉(zhuǎn)為口服治療,S.Sethi. Infection as a comorbidity of COPD. Eur Respir J 2010; 35: 1209–1

48、215,流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，肺炎鏈球菌是引起COPD急性加重的主要致病菌,44,44,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶陽性率高,王輝 等. 2009-2010年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119,產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶陽性率(%),對(duì)我國6個(gè)城市的研究顯示：流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶 陽性率高，平均分別為13.1%和91.7%,常見抗菌藥物對(duì)

49、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌體外活性的比較,Wang H et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov;38(5):376-83.,2009-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：呼吸喹諾酮類藥物如莫西沙星對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌依舊保持良好的抗菌活性,小 結(jié),臨床微生物耐藥檢測(cè)對(duì)呼吸道抗感染的價(jià)值我國社區(qū)呼吸道感染中耐藥情況堪憂，不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象嚴(yán)重開展微生物耐藥監(jiān)

50、測(cè)對(duì)于臨床合理使用使用抗菌藥物具有重要價(jià)值掌握我國呼吸道感染中主要致病菌—肺炎鏈球菌，選擇合理抗菌藥物治療肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素耐藥情況嚴(yán)重，左氧氟沙星耐藥性問題突顯莫西沙星對(duì)耐藥肺炎鏈球菌保持高的抗菌活性和高度敏感，治療對(duì)多種藥物耐藥肺炎鏈球菌的CAP，臨床治愈率高掌握我國非典型病原體不斷增加及常見致病菌的情況，選擇合理抗菌藥物治療我國非典型病原體耐藥嚴(yán)重。初始治療覆蓋非典型病原體能有效降低死亡率，但聯(lián)合用藥方案增加治療風(fēng)險(xiǎn)和