意識(shí)的觀察與護(hù)理演示文稿

1、神志意識(shí)的觀察,在臨床工作中，對顱腦外傷動(dòng)態(tài)的病情觀察目的是： 1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。 2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時(shí)改變治療方法。 3.也為了判斷療效和預(yù)后 即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時(shí)有無昏迷，為了防止發(fā)血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的觀察與追蹤。在眾多的觀察項(xiàng)目中，以意識(shí)觀察最為重要。,何謂意識(shí)？ 1、意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激

2、所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。 2、能對熟悉的人物，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識(shí)障礙。 神志包括兩個(gè)方面內(nèi)容 1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意識(shí)內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄，精神情感異常等,意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受

3、各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再內(nèi)引彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損可導(dǎo)致意識(shí)障礙。,大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點(diǎn)可分為感覺皮質(zhì)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。 聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個(gè)大腦皮質(zhì)的75%。 聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺或運(yùn)動(dòng)功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級功能的許

4、多方面，包括隨意運(yùn)動(dòng)，感覺感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語言等。,綜上得知：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識(shí)的開關(guān)。換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。所以要維持正常的神志意識(shí)缺一不可。,舉例說明,舉例1 ： 植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認(rèn)知功能

5、全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上 。 植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識(shí)內(nèi)容是空白的。,舉例2 軸索性彌漫損傷（ DIA），腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等 表現(xiàn)為昏迷

6、狀。雖然產(chǎn)生意識(shí)的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機(jī)體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對言

7、語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：1）淺昏迷：意識(shí)完全喪失，但仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）

8、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)

9、，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等

10、。,腦死亡,是指大腦和腦干功能全部喪失時(shí)，其確定標(biāo)準(zhǔn)是：患者對外界任何刺激均無反應(yīng)，無任何自主動(dòng)動(dòng)，但脊髓反射可以存在；腦干反射（包括對光反射，角膜反射，頭眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直線；經(jīng)顱多普勒超聲提示無腦血流灌注現(xiàn)象；體感誘發(fā)電位提示腦干功能喪失；上述情況持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)，經(jīng)各種搶救無效。,意識(shí)觀察即重要又不易掌握，對意識(shí)障礙程度的分級，迄今已有多種方法用于臨床，神內(nèi)，神外，診斷學(xué)及神經(jīng)病學(xué)上的分類各不相同。

11、1、神內(nèi)分為：輕度意識(shí)障礙（意識(shí)模糊嗜睡狀態(tài)）；中度意識(shí)障礙（昏睡狀態(tài)，譫妄狀態(tài)，混濁狀態(tài)）；昏迷狀態(tài)(淺昏迷，中昏迷，深昏迷狀態(tài)）診斷學(xué)上分為:嗜睡；意識(shí)模糊；昏睡；昏迷（輕度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）神經(jīng)病學(xué)上分為：以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙，以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 2、神外分為：神清，意識(shí)模糊，昏迷（淺昏迷，昏迷，深昏迷）Glasgow昏迷評分法E1-4V1-5M1-6,神經(jīng)科意識(shí)障礙的分級,神外分

12、為意識(shí)清楚，意識(shí)模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級別。1意識(shí)模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，因而也是最需要熟悉和關(guān)注的。在此階段對外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯(cuò)亂，定向障礙(不能辯別時(shí)間，地點(diǎn)，人物)、躁動(dòng)，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。2 淺昏迷指對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺尚敏感的意識(shí)障礙階段，痛

13、刺激（如壓眶上神經(jīng)）時(shí)，能用手簡單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉。3 昏迷指痛覺反應(yīng)已甚遲鈍，隨意運(yùn)動(dòng)已完全喪失的意識(shí)階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應(yīng)與角膜反射尚存在。4深昏迷時(shí)對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。,在實(shí)際應(yīng)用時(shí)除了要指出意識(shí)障礙的階段性以外，還須對一、二項(xiàng)表現(xiàn)如語言，痛覺反應(yīng)等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識(shí)模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡

14、單問題，無錯(cuò)亂。Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)。,睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼 4 能對答，定向正確 5 能遵囑完成動(dòng)作 6呼之能睜眼 3 能對答，定向有誤 4 刺痛能定位，手舉向痛處

15、 5刺痛能睜眼 2 胡言亂語，不能對答 3 刺痛時(shí)肢體能回縮 4不能睜眼 1 僅能發(fā)音，無語言 2 刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛時(shí)四肢呈過度伸展 2

16、 刺痛時(shí)肢體松馳，無動(dòng)作 1對GCS評分的剖析：睜眼反應(yīng) ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察言語反應(yīng) ： 主要是對意識(shí)內(nèi)容的觀察 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) ：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察,Glasgow昏迷評分法,從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識(shí)的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見時(shí)，患者不會(huì)出現(xiàn)昏迷。,神經(jīng)外科

17、除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個(gè)中間清醒的過程，這對正確診斷，及時(shí)治療和斷定預(yù)后都至關(guān)重要，這個(gè)演變過程即使在監(jiān)護(hù)病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護(hù)士的床前觀察的基本功。,特殊類型的意識(shí)障礙,1.去皮質(zhì)綜合征多見于雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮

18、質(zhì)下功能仍保存。患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識(shí)地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射，角膜反射，甚至咀嚼動(dòng)作，吞咽，防亂御反射均存在，可有吸吮，強(qiáng)握等原始反射，但無自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時(shí)稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。該綜合征常見于缺氧性腦病，腦炎，中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。,2、無動(dòng)性緘默癥

19、 又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。 3、植物狀態(tài) 是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意

20、義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。,意識(shí)障礙的護(hù)理,1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管切開或插管輔以人工呼吸。 2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。 3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時(shí)行腦室穿刺引流等。 4．抗菌藥物防治感染。 5．

21、控制過高血壓和過高體溫。 6．控制抽搐。 7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。 8．給予腦代謝促進(jìn)劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液）等。 9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。,突發(fā)意識(shí)喪失,,現(xiàn)場危險(xiǎn)評估,,,環(huán)境安全,環(huán)境不安全,,,,,排除不安全因素,呼救、待援,,第一程序,,確認(rèn)有無呼吸心跳,檢查意識(shí),觀察口唇,檢查呼吸,檢查脈搏,

22、,,,,,,,,,,,,心搏停跳,,立即實(shí)施心肺復(fù)蘇,,第二程序,心搏存在,,突發(fā)意識(shí)喪失的第一處置程序,第二程序,確認(rèn)昏迷還是暈厥,,,,,患者意識(shí)喪失,,昏迷,,,呼叫專業(yè)急救部門,,保持呼吸道通暢,提供呼吸支持,,,,,,,送患者去醫(yī)院,患者意識(shí)恢復(fù),,暈厥,,,確認(rèn)暈厥性質(zhì),,,,,詢問病史,檢查脈搏血壓等,,,,,心源性腦源性及其他暈厥,,,吸氧服藥對癥處理,