心悸演示文稿

1、心 悸,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院心臟中心 吳煥林,概念,定義 病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈反復(fù)發(fā)作性每因情志波動(dòng)或勞累而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。,歷史沿革,1.關(guān)于病名：《內(nèi)經(jīng)》: 驚、惕、驚駭、驚惑、驚躁《金貴要略》和《傷寒論》: “驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心中悸”、“心下悸”《濟(jì)生方》首次提出“怔忡”之病名,,2.關(guān)

2、于病因病機(jī)《內(nèi)經(jīng)》 宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也”,,張景岳《景岳全書·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致清·李用梓：“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而成痰，痰居心位，此驚悸之所肇端也?！?,《丹溪心法·驚悸怔忡》“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛

3、，時(shí)作時(shí)止，痰因火動(dòng)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》強(qiáng)調(diào)瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,范圍  各種原因所致之心律失常（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早搏動(dòng)、房顫、室顫、房撲、室撲、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征）心功能不全心肌炎心臟神經(jīng)官能癥。,病因病機(jī),一、病因1.體虛勞倦稟賦不足，素質(zhì)虛弱，久病失養(yǎng)，勞倦過度 → 氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào) → 心神失養(yǎng) → 心悸心氣虧虛→血脈運(yùn)行失常→

4、推動(dòng)無力→心脈瘀阻→心悸心腎陽虛→氣化不利→水液內(nèi)?！狭栌谛摹年柋灰帧募滦母文I陰虛→陰虛火旺，水不濟(jì)心→心火獨(dú)亢→心神被擾→心悸心血不足→血不養(yǎng)心→神失所養(yǎng)→心悸,,2.七情所傷平素心虛膽怯—突遇驚恐→觸犯心神→心神動(dòng)搖→不能自主→心悸長期憂思不解→心氣郁結(jié)→化火生痰→痰火擾心→心神不寧→心悸陰血暗耗→心失所養(yǎng)→心悸大怒傷肝→怒則氣逆大恐傷腎→恐則精卻→陰虛于下，火逆于上→心神擾動(dòng)→心悸,,3.感受外邪

5、風(fēng)寒濕/風(fēng)濕熱→人體→痹證→日久不愈復(fù)感外邪→內(nèi)舍于心→心痹→心脈痹阻→血行不暢→心悸溫病、疫毒 → 灼傷營陰 → 心失所養(yǎng) → 心悸邪毒內(nèi)擾心神(風(fēng)溫、春溫、暑溫、白喉、梅毒) → 心悸,,4.藥食不當(dāng)嗜食肥甘厚味、煎炸炙博 → 蘊(yùn)熱化火生痰 → 痰火上擾心神 → 心悸藥物過量、毒性較劇 → 耗傷心氣，損傷心陰 → 心悸 1）中藥——附子、烏頭、洋金花、麻黃、雄黃、蟾酥 2）西藥—

6、—洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素、銻劑，補(bǔ)液過快、過多,,二、病機(jī)1.從心主神明闡述心悸病因病機(jī) 情志 飲食 氣血陰陽失調(diào)，痰濁瘀血阻滯 致心神不寧 外邪 體虛,,,心主神明的含義：《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉”，指

7、出心在五臟六腑中地位最高，統(tǒng)帥五臟系統(tǒng)，測控人體各項(xiàng)生命活動(dòng)。張介賓注解：“心為一身之私王，稟虛靈而含造化，具一一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故日神明出焉。“,,鄧鐵濤教授認(rèn)為：”心主神明“是中醫(yī)學(xué)術(shù)的精華，中醫(yī)臟象學(xué)說的”心“，涵蓋了西醫(yī)”心“和”腦“這兩個(gè)器官的部分功能，”心主神明“的”神明“，不僅是人的精神情志活動(dòng)，亦包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未能完全解釋的生命活力和生命的調(diào)控機(jī)理，精神情志只是”神“的活動(dòng)表現(xiàn)出來

8、的”明“而已。 因此，心主神明是在最高層次上對人體生命活動(dòng)這一高度自我調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制的認(rèn)識和表述。－－《鄧鐵濤學(xué)術(shù)思想研究之“心主神明”不可否定》 吳彌漫,,鄧鐵濤教授在《心主神明論的科學(xué)性》這篇文章中言：中醫(yī)理論認(rèn)為心臟的功能，除了“心主血脈”之外，還認(rèn)為“心主神明”，即是說除了是循環(huán)系統(tǒng)的主持者之外，還是精神活動(dòng)的主持者。臨床上以心慌，心悸為主要癥狀，屬中醫(yī)“驚悸，怔忡”的范疇，由心神不寧所引起。清吳澄《不居集》云：

9、“悸者心中惕惕然跳，筑筑然動(dòng)，不能自安，如人捕獲之狀， 本無所恐，而心自不寧。張景岳言：“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕，無時(shí)得寧者是也??此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無根，氣不歸源，??在上則浮撼于胸臆?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血》第一條：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱者為悸。”,,2.病位主要在心 — 心神失養(yǎng)或不寧 → 心神動(dòng)搖， 悸動(dòng)不安 與肝脾腎肺密切

10、相關(guān),,心主神明與五臟相關(guān)：鄧?yán)险J(rèn)為：要理解“心主神明學(xué)說”，首先要理解中醫(yī)的臟象學(xué)說。所謂“臟象”，就是心、肝、脾、肺、腎五個(gè)臟的宏觀現(xiàn)象，即人體的五大系統(tǒng)。心臟是五大系統(tǒng)的核心。,,神雖分藏于五臟，但統(tǒng)屬于心，由心神所支配，都是在心神的主導(dǎo)下進(jìn)行的生命活動(dòng)。正如《醫(yī)門法律·先哲格言》說：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意。”神的范疇是廣泛的，精神意識活動(dòng)可以分為神、魂、魄、意、志五種，根據(jù)五行系統(tǒng)論和形神一體

11、觀的思想，把神、魂、魄、意、志分屬于五臟，由此而提到了“五神臟”論。 《素問·宣明五氣》說：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！辈⒃凇鹅`樞·本神》篇中進(jìn)一步闡釋五臟主持精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)：“肝藏血，血舍魂。脾藏營，營含意。心藏脈，脈舍神。肺藏氣，氣舍魄。腎藏精，精舍志?！?,,,肺——肺氣虧虛 → 不能助心行 → 血心脈運(yùn)行不暢   熱毒犯肺 → 肺失宣肅 → 內(nèi)舍于心

12、 → 血行失常脾——脾不生血 → 心血不足 → 心失所養(yǎng) 脾失健運(yùn) → 痰濕內(nèi)生 → 擾動(dòng)心神肝——肝氣郁滯 → 氣滯血瘀 → 心脈不暢 → 心神被擾 氣郁化火 → 擾動(dòng)心神腎——腎陰不足 → 不能上制心火 → 腎陽虧虛 → 心陽失于溫煦,,3.病理性質(zhì) 虛——?dú)庋庩柼澨?→ 心神失養(yǎng) 實(shí)——水飲凌心、痰火擾心、瘀血阻脈

13、 → 氣血運(yùn)行不暢,,4.病理演變虛實(shí)之間相互夾雜或轉(zhuǎn)化實(shí)證----日久，正氣耗傷 → 氣血陰陽虧虛虛癥----可因虛致實(shí)—兼實(shí)證表現(xiàn)陰虛----常兼火亢或痰熱陽虛----易夾水飲、痰濕 氣血不足----血瘀 瘀血—兼見痰濁,,5.轉(zhuǎn)歸與預(yù)后初起——常見心氣虛—心氣不足、心血虧虛、心脾兩虛

14、心虛膽怯、氣陰兩虛病久——陽虛：心陽不振、脾腎陽虛、水飲凌心 陰血虧虛：肝腎陰虛、心腎不交 陰損及陽，陽損及陰—陰陽兩虛病情惡化——心陽暴脫—厥脫現(xiàn)代意義心神經(jīng)官能癥，系心神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟血管功能紊亂所引起。,診查要點(diǎn),一、診斷依據(jù)1.主癥：自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏異常，或快速，或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。2.兼癥：胸悶不舒，易激動(dòng)，心

15、煩，少寐多汗，顫動(dòng)，頭暈乏力。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥。,,3.誘因：情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、寒冷刺激、飲酒飽食等。4.脈象：數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等。,,二、相關(guān)檢查1.心電圖：是檢測心律失常有效、可靠、方便的手段。 2.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)：即動(dòng)態(tài)心電圖檢測，也是心律失常診斷的重要方法。3.食道心房調(diào)搏，阿托品試驗(yàn)：對評價(jià)竇房結(jié)功能，診斷病竇也有重要意義。4.心室晚電位檢

16、測：判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常及猝死有一定價(jià)值 5.其它檢查：測血壓、X線胸部攝片、心臟超聲檢查有助于明確診斷。,,三、病證鑒別1.驚悸與怔忡 驚悸 怔忡病因 多與情緒因素有關(guān) 多由久病體虛，心臟受損所 可由驟遇驚恐所致

17、 病機(jī) 憂思惱怒，悲哀過 無精神等因素亦可發(fā)作 極過度緊張誘發(fā) 癥狀 呈陣發(fā)性，時(shí)作時(shí)止 持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控 病性 實(shí)證居多 虛證居多，或虛中挾實(shí) 病勢 病情較輕 病情較重,,2.心悸與奔豚相同點(diǎn)——

18、奔豚發(fā)作時(shí)，也有心胸躁動(dòng) 不安不同點(diǎn) 奔豚——上下沖逆，發(fā)自少腹 心悸——心中劇烈跳動(dòng),,3.心悸與卑碟卑碟——為一種以神志異常為主的病證癥見“痞塞不欲食，心中常有所歉， 愛處暗室，或依門后，見人則驚避，似矢志狀?！币话銦o促、結(jié)、代、疾、遲等脈象變 化病因：心血不足所致心悸——以心跳不安，不能自主，但不避人，無情志異常,辨證論治,一、辨證要點(diǎn)1.辨

19、虛實(shí)虛——?dú)庋庩柼澨搶?shí)——痰飲、淤血、火邪上逆2.辨病位病位在心，但也可導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損其它臟腑的病變也可直接或間接影響到心,,3.辨脈象變化(1)脈率快速型心悸一息六至—數(shù)脈一息七至—疾脈一息八至—極脈一息九至—脫脈一息十至以上—浮合脈,,(2)脈率過緩型心悸一息四至—緩脈一息三至—遲脈一息二至—損脈一息一至—敗脈二息一至—奇精脈,,(3)脈率不整型心悸促脈—數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)結(jié)脈—緩

20、時(shí)一止，止無定數(shù)代脈—脈來更代，幾至一止，止有定數(shù),,陽盛則促數(shù)為陽熱 脈數(shù)或促，而沉細(xì)、微細(xì)，伴面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌淡—虛寒陰盛則結(jié)遲而無力—虛寒遲、結(jié)、代—多屬虛寒結(jié)：氣血凝滯代：元?dú)馓撍ィK氣衰微,,4.辨病與辨證相結(jié)合明確引起原發(fā)病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性功能性心律失常致心悸——多為心率快速性心悸—多為心虛膽

21、 怯、心神動(dòng)搖冠心病心悸——多為氣虛血瘀；或痰瘀交阻風(fēng)心病之心悸——心脈閉阻為主病毒性心肌炎心悸——毒邪外侵，內(nèi)舍于心——?dú)怅巸商?，瘀?絡(luò)脈,,二、治療原則虛證——補(bǔ)氣 、養(yǎng)血、滋陰、溫陽+養(yǎng)心安神實(shí)證——祛痰、化飲、清火、行瘀+重鎮(zhèn)安神虛實(shí)錯(cuò)雜——扶正祛邪兼顧,,三、證治分類,治心,1.心虛膽

22、怯證癥狀——心悸，善驚易恐，坐臥不安，如恐人將捕之—驚則氣亂，恐則氣下心怯神傷，心神不能自主多夢易醒，惡聞聲響—心主神志，心臟功能失常，心不藏神，心神不寧食少納呆—脾氣虧虛，健運(yùn)失職苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦—心膽氣虛之征,,證機(jī)概要——?dú)庋潛p，心虛膽怯 心神失養(yǎng)，神搖不安治法——鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神代表方——安神定志丹加減 本方益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)驚安神，用于心悸不寧

23、，善驚易恐，少寐多夢，食少，納呆者。,,常用藥：益氣養(yǎng)心—山藥、白術(shù)、黃芪(黨參、太子參) 遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神安神定志—酸棗仁、柏子仁重鎮(zhèn)安神—磁石、龍齒、琥珀粉滋陰養(yǎng)血—天冬、生地黃、熟地黃收斂心氣—五味子鼓舞氣血生長—肉桂 (少許),,加減兼心陽不振—肉桂易桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣兼心血不足—阿膠、首烏、龍眼肉兼心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁—柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅

24、兼氣虛夾濕—加澤瀉，重用術(shù)、苓兼氣虛夾瘀—丹參、桃仁、紅花、川芎兼自汗—麻黃根、浮小麥、山萸肉、烏梅,,2.心血不足證癥狀心悸氣短—心脾虧虛，心血不足，血不養(yǎng)心失眠多夢—心失所養(yǎng)，神不守舍，神志動(dòng)搖，不得安寧 面色無華—血虛不能上榮于面 頭暈?zāi)垦！摬荒苌蠘s于腦 納呆食少，倦怠乏力，腹脹便溏—脾虛健運(yùn)失司 舌淡紅，脈細(xì)弱—心脾氣血不足之象,,證機(jī)概要——心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧治法——補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神代表

25、方——?dú)w脾湯加減 方意——益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，重在益氣 意在生血適用——心悸怔忡，健忘失眠，頭暈?zāi)垦ＶC,,常用藥——人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草—益氣健脾—五味子當(dāng)歸、龍眼肉—滋陰養(yǎng)血—熟地黃、麥冬茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁—寧心安神—柏子仁、生龍牡、紫石英木香—理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯,,加減——兼陽虛(汗出肢冷)—加附子、煅龍牡、浮小麥、山萸肉 兼陰虛—加沙參、麥冬、百合、五味子、

26、生地、葛根 納呆腹脹—陳皮、谷麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金  失眠多夢—加合歡皮、夜交藤、蓮子心、生龍骨、生牡蠣、 熱病后期損及心陰—合生脈散,,備選方炙甘草湯：適用于氣陰兩虛者，癥見五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，脈細(xì)數(shù)。炙甘草湯對頑固性過早搏動(dòng)，反復(fù)出現(xiàn)二聯(lián)律三聯(lián)律，加茯苓、澤瀉，重用炙甘草至30克炙甘草湯合甘麥大棗湯: 用于房顫，有報(bào)道可使心律轉(zhuǎn)為竇性，但勞累后易

27、復(fù)發(fā)，故在心律正常后，仍繼用一段時(shí)間，復(fù)發(fā)者再用仍有效。,,3.心陽不振證癥狀——心悸不安—久病體虛，損傷心陽，或胸中陽氣不足，日久損及心陽，以致心失溫養(yǎng) 胸悶氣短—胸中陽氣不足 動(dòng)則尤甚—?jiǎng)觿t氣耗  形寒肢冷，面色蒼白—心陽虛衰，血液運(yùn)行遲緩，肢體失于溫煦 舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力—心陽不足，鼓動(dòng)無力,,證機(jī)概要——心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神治法——溫補(bǔ)心陽

28、，安神定悸代表方——桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯 前方溫補(bǔ)心陽，安神定悸。適用于心悸不安、自汗盜汗等癥 后方益心氣，溫心陽，適用于心悸氣短、形寒肢冷等癥,,常用藥——桂枝、附子—溫補(bǔ)心陽 人參、黃芪—益氣助陽  麥冬、枸杞子—滋陰(陽得陰助則生化無窮) 炙甘草—益氣養(yǎng)心 龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神定悸,,加減 形寒肢冷—重用

29、人參、黃芪、附子、肉桂(溫陽散寒) 大汗出—黃芪、煅龍牡、山萸肉、浮小麥；或用獨(dú)參湯 水飲內(nèi)?！闼炞?、五加皮、車前子、澤瀉 夾淤血—桃仁、紅花、赤勺、川芎 陰傷—麥冬、玉竹、枸杞子、五味子 心陽不振，心動(dòng)過緩(竇房結(jié)功能低下)—炙麻黃、補(bǔ)故脂、細(xì)辛，重用桂枝，或用麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯,,治療禁忌：①麻黃(尤為生麻黃)用量一般10克，先煎，去上沫，，因含有麻黃堿，可導(dǎo)致血壓升高、異位心率增快、期前收縮，需要特別注意。②生附

30、子因含有烏頭堿有心臟毒性，如引起心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、室性期外收縮一般不用，用量：3-15克，需先煎至口嘗無麻舌感為度。③炙甘草大量長期服用易導(dǎo)致水腫，不適宜于濕盛脹滿及心功能不全患者。④紅參雖可以改善心功能及心律失常，但易致血壓升高，對合并高血壓者慎用，同時(shí)注意另煎兌服。⑤北五加皮性溫，能強(qiáng)心、利尿、止痛，常用于心功能不全者，因有毒一般用量3-6克，不可過量或長期服用，以免蓄積中毒，尤其與洋地黃制劑同用時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。,,心陽不振-典型病例

31、：患者，女性，53歲。2008年12月8 日來本人門診就診。主訴：心悸、心前區(qū)不適半年?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)心慌心悸，心前區(qū)不適感，伴氣短，汗出，乏力，尤以活動(dòng)后加劇。動(dòng)態(tài)心電圖提示：陣發(fā)室上性心動(dòng)過速。曾服美托洛爾，胺碘酮等藥物治療后癥狀仍反復(fù)。四診見：心慌心悸，氣短，乏力，面色蒼白，畏寒，肢冷，納差，唇紫暗，舌淡白，脈沉細(xì)。 中醫(yī)診斷：心悸西醫(yī)診斷：陣發(fā)室上性心動(dòng)過速,,心陽不振-典型病例：中醫(yī)辨證：屬心陽不振兼脾虛。治

32、法：溫振心陽，安神定悸，兼健脾氣。 桂枝l0g， 甘草10g、 黨參30g、 茯苓15g、龍骨30g（先煎） 牡蠣30g（先煎）， 黃芪30g， 田七片10g 白術(shù)15g 珍珠末1支（沖服）加每周兩次腹針治療。服7劑后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃口轉(zhuǎn)佳。繼服7劑后，心悸癥狀基本消失，繼續(xù)予按照其他情況調(diào)整處方，西醫(yī)的抗心律失常藥予逐漸減

33、量至停用。,心腎相關(guān),林氏《類證治裁》：“心本于腎，上不安者由于下，心氣虛者由于精”。心為火臟，居于上而屬陽，以降為順；腎為水臟，居于下而屬陰，以升為和。若心腎不交，可造成心悸。腎精虧虛，則心血不充，心脈失養(yǎng)；腎陽不足，心陽亦弱，鼓動(dòng)無力，均可發(fā)心悸。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,,,,,,心,腎,火,水,陽,陰,治腎,1.陰虛火旺證癥狀——心悸易驚，心煩失眠—肝腎陰虛，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，火擾神頭暈?zāi)垦?，耳鳴、口燥咽干—陰虛于下，

34、陽亢于上五心煩熱，盜汗，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)—陰虛火旺,,證機(jī)概要——肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神治法——滋陰降火，養(yǎng)心安神代表方——天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸 前方滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲， 手足心熱之證 后方清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，  心煩神亂，失眠多夢等證,,常用藥生地

35、、玄參、天冬、麥冬—滋陰清熱當(dāng)歸、丹參—補(bǔ)血養(yǎng)心天王 人參、茯苓—益氣補(bǔ)血補(bǔ)心 朱砂、柏子仁、炒棗仁、遠(yuǎn)志—安神定志丹 五味子—斂心氣 桔?！d藥上浮朱砂 朱砂—重鎮(zhèn)安神，清心安神 黃連—清心火，除煩熱丸 當(dāng)歸、生地—補(bǔ)血養(yǎng)陰,,備選方——黃連阿膠湯  加減——腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)遺精腰酸—加知母、黃柏、龜板、熟地

36、 陰虛兼瘀熱—赤勺、丹皮、桃仁、紅花、郁金備選方——六味地黃丸加減，適用于虛火不明顯患者,,2.水飲凌心證癥狀——心悸—水飲上干、犯凌心，心陽被抑  眩暈，胸悶痞滿—飲停于中，清陽不升，氣機(jī)阻滯 惡心嘔吐，流涎—飲邪上逆 渴不欲飲，小便短少，下肢浮腫—水為陰邪，賴陽氣以化，陽虛則不 能化水，水邪內(nèi)停 形寒肢冷—陽虛不能達(dá)于四肢，充于

37、肌表 舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑—陽虛水盛之象,,病機(jī)概要——脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神治法——振奮心陽，化氣行水，寧心安神代表方——脾陽虛為主者，苓桂術(shù)甘湯加減 本方通陽利水，適用于痰飲為患，胸脅支滿，心悸目眩等癥 腎陽虛為主者，用真武湯加減，癥見心悸、喘咳、不能平臥，尿少浮腫,,常用藥——茯苓、豬苓、澤瀉、車前子—淡滲利水  桂枝、炙甘草

38、—通陽化氣 人參、白術(shù)、黃芪—健脾益氣助陽 遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁—養(yǎng)心安神加減—— 惡心嘔吐—加半夏、陳皮、生姜 肺氣不宣，肺有水濕：咳喘、胸悶—杏仁、前胡、桔梗，葶藶子、五加皮、防己兼淤血— 當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭、益母草,,臨證備要——本證見于各種原因引起的心功能不而伴有浮腫、尿少、夜間陣發(fā)性咳嗽或端坐呼吸等患者，治應(yīng)溫陽利水。對病情危重者，可應(yīng)用獨(dú)參注射液、生脈注射液，可反

39、復(fù)大量應(yīng)用(不必稀釋),,腎陰不足，心腎不交-典型病例：原永鏗，男，54歲。2002 年9月4日?；颊咭蛐募?年來診，鄧鐵濤教授主治。初診：心悸，面紅，時(shí)胸悶?；颊呒韧懈哐獕?、高血脂、高尿酸病史，口服硝苯地平片降壓。察其：舌暗，苔薄濁，脈滑。查體：血壓135/75mmHg，心率63次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無擴(kuò)大，心律齊，63次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)房性早搏。中醫(yī)診斷：心悸（肝

40、腎陰虛）。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房早 高血壓,,腎陰不足，心腎不交-典型病例：高血壓后期，病機(jī)多為肝腎不足，治療宜六味加味，并于陽中求陰，加杜仲、吐絲子、龍骨、草決明平肝潛陽。治法：補(bǔ)肝腎、平肝潛陽。 草決明10g 鉤藤10g 生地25g 山萸肉15g 淮山15g 丹皮10g 澤瀉10g 茯苓(云苓)10g 浮小麥30g

41、 龍骨30g(先煎) 杜仲30g 吐絲子15g 共7劑，水煎，溫服，早晚各一次。,,腎陰不足，心腎不交-典型病例： 二診：心悸，面紅減輕，無胸悶。察其：舌暗苔薄白脈滑?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，辨證同前，故守方鞏固治療。,,腎陽虛-典型病例：某男性，72歲。2008 年11月4日來本人門診就診?；颊咝募」Ｈ笮乃ゲ∈?年，多次因心衰發(fā)作住院治療。初診：心悸，偶伴胸悶，動(dòng)則氣促，面舌晃

42、白，四肢乏力，雙下肢浮腫。心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩，偶發(fā)室性早搏。舌淡，苔白，脈沉緩。中醫(yī)診斷：心悸 心衰西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過緩 心功能IV級 陳舊心梗,,腎陽虛-典型病例：處方： 熟附子10g（先煎） 桂枝10g 干姜10g 菟絲子10g 田七片10g 山萸肉15g 杜仲10g 肉桂10g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉10g 水蛭3g 北芪30g 黨參30g共7劑，水煎，溫服

43、，早晚各一次。二診：心悸氣促癥狀好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫減輕，訴痰多，查舌見苔濁，原方加法夏10g，桔紅10g，繼服7劑。,心脾相關(guān),氣血： 《素問?八正神明論》：“血?dú)庹?，人之神”。氣血的流通與充足，是神志正常與否的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃與心有經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系，生理上相互為用，病理上必然相互影響，脾胃病變可以多方面影響心主之神明。痰飲：《景岳全書》： “痰即人之津液無非水各之所化”。《證治準(zhǔn)繩》：“人之氣道貴乎清順貝津渡流通何痰之”。故痰濕內(nèi)停，心神

44、被擾，發(fā)為心悸。 《丹溪心法?驚悸怔忡》提出當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論；情志：脾在志為思，思則氣結(jié)，氣結(jié)則氣血流通失常，影響心主之神明，《靈樞·本神》言：“心惕思慮則傷神?！?廣東省中醫(yī)院,吳煥林,治脾,1.痰火擾心證 癥狀——心悸時(shí)作時(shí)止，受驚易作，煩躁不安，失眠多夢—痰火互結(jié)，舍于心位，擾及心神 痰多、胸悶、食少、泛惡—痰濁中阻，胃失和降 口干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤—痰火內(nèi)郁

45、，津液被灼 舌紅，苔黃膩，脈弦滑—痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,,證機(jī)概要——痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安 治法——清熱化痰，寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減 本方清心降火，化痰安中，用于痰熱內(nèi)擾，心悸時(shí)作，胸悶煩躁，尿赤便秘，失眠多夢等癥,,常用藥——黃連—苦寒瀉火，清心除煩——梔子 半夏—辛溫，和胃降逆，燥濕化痰 橘皮—理氣和胃，化濕除痰 生姜—祛

46、痰和胃 竹茹—滌痰開郁，清熱化痰——膽南星、全栝樓、貝母 枳實(shí)—下氣行痰 甘草—和中 遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、生龍牡、珍珠母、石決明—寧心安神 加減——痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)—大黃 火郁傷陰—天麥冬、玉竹、天花粉、生地黃 兼脾虛—黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁,,2.瘀阻心脈證

47、癥狀——心悸不安—淤血阻于心絡(luò)，心失所養(yǎng) 胸悶不舒—血瘀氣滯，心陽被遏，心胸氣機(jī)不暢 心痛時(shí)作，痛如針刺—心血瘀阻，脈絡(luò)不通，不通則痛 唇甲青紫—脈絡(luò)瘀阻 舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈澀，或結(jié)或代—心經(jīng)別絡(luò)上行于舌，心的氣血上通于舌，心血瘀阻,,證機(jī)概要——血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)治法——活血化瘀，理氣通絡(luò)代表方——桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯前方養(yǎng)血活血

48、，理氣通脈止痛，適用于心悸伴陣發(fā)性心痛，胸悶不 舒，舌質(zhì)紫黯等癥后方溫通心陽，鎮(zhèn)心安神，用于胸悶不舒，少寐多夢等癥,,常用藥—— 桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎 — 活血化瘀 香附、延胡索、青皮 — 行氣和血，通脈止痛紅花煎 當(dāng)歸、生地—養(yǎng)血滋陰桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝、甘草—以通心陽，龍骨、牡蠣—重鎮(zhèn)安神—琥珀粉、磁石,,加減——?dú)鉁觥硬窈?、枳殼因虛致瘀—?dú)馓摗S芪、黨參、黃精 

49、 血虛—何首烏、枸杞子、熟地黃  陰虛—麥冬、玉竹、女貞子 陽虛—附子、肉桂、淫羊藿絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶—沉香、檀香、降香胸痛甚—乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、三七粉夾痰濁(胸滿悶痛，苔濁膩)—栝樓、薤白、半夏、陳皮,,2.痰火擾心證 癥狀——心悸時(shí)作時(shí)止，受驚易作，煩躁不安，失眠多夢—痰火互結(jié)，舍于心位，擾及心神 痰多、胸悶、食少、泛惡—痰濁中阻，胃失和降 口干口苦，大便

50、秘結(jié)，小便短赤—痰火內(nèi)郁，津液被灼 舌紅，苔黃膩，脈弦滑—痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,,證機(jī)概要——痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安 治法——清熱化痰，寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減 本方清心降火，化痰安中，用于痰熱內(nèi)擾，心悸時(shí)作，胸悶煩躁，尿赤便秘，失眠多夢等癥,,常用藥——黃連—苦寒瀉火，清心除煩——梔子 半夏—辛溫，和胃降逆，燥濕化痰 橘皮—理氣和胃，化濕除痰

51、 生姜—祛痰和胃 竹茹—滌痰開郁，清熱化痰——膽南星、全栝樓、貝母 枳實(shí)—下氣行痰 甘草—和中 遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、生龍牡、珍珠母、石決明—寧心安神 加減——痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)—大黃 火郁傷陰—天麥冬、玉竹、天花粉、生地黃 兼脾虛—黨參、白術(shù)、谷麥芽、

52、砂仁,,3.心脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)主癥：心悸，時(shí)作時(shí)休，或伴輕微胸悶，乏力，短氣，或形體肥胖，或伴頭暈頭痛，舌淡伴，或有齒痕，苔濁膩，脈滑。方藥：橘紅6g、法半夏10g、云苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參15g、田七片12g等加減：兼痰火，見口氣重，失眠煩躁，舌紅苔黃膩等者，加膽星10g，黃連3g。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,心脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)-典型病例王某，男，69歲。2003年 5 月22日初診。鄧鐵濤教授主診。患

53、者患反復(fù)心悸4年，再發(fā)20小時(shí)?；颊?年前開始出現(xiàn)心悸，多在勞累后發(fā)作，不伴胸痛、氣促，無頭暈、頭痛，無黑矇、暈厥，休息后緩解，未曾診治。今年5月初患者在我科住院，診斷為“心律失常 陣發(fā)性心房纖顫”，給予莫雷西嗪、鄧氏冠心膠囊等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后常規(guī)服藥治療，但勞累后心悸仍間有發(fā)作，休息、服用莫雷西嗪后可緩解。昨日中午患者飲酒后出現(xiàn)心悸，伴輕微胸悶、乏力，無胸痛，無頭暈頭痛，無黑矇暈厥，休息及服用莫雷西嗪后癥狀不能緩解，

54、故來診。,,心脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)-典型病例初診：心悸，伴輕微胸悶、乏力，無胸痛，無頭暈頭痛，無黑矇暈厥，休息及服用莫雷西嗪后癥狀不能緩解。無雙下肢浮腫，納食可，睡眠一般，大小便無異常。察其：舌淡暗，苔白略膩，脈結(jié)。查體：P 78次/分；BP 110/72mmHg，口唇無紫紺，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心尖部搏動(dòng)無彌散，心率92次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，房顫征，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：心房纖顫。中醫(yī)診斷：心悸

55、（氣虛痰瘀證）。西醫(yī)診斷：房顫,,心脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)-典型病例根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)及舌脈表現(xiàn)，本病癥屬本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)之怕滯邪，攻之怕傷正，宜用消法，以扶正去邪。中醫(yī)以“標(biāo)本兼治”為則，以“益氣化痰，活血化瘀”為法，中藥以溫膽湯加減。治法：健脾補(bǔ)腎，化痰活血通絡(luò)。處方： 北芪30 五爪龍30 淮山60 竹茹10 枳殼6 橘紅6 法夏10 云苓15 太子參30 麥冬12

56、 白術(shù)10 田七末（沖）3 甘草5 共7劑，水煎服,,心脾氣虛，痰瘀阻絡(luò)-典型病例二診：暫無心悸，無胸悶、氣促，無胸痛，無頭暈頭痛，無黑矇，無雙下肢浮腫，無口干口苦，納食較好，睡眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白略膩，脈結(jié)。前方收效，加強(qiáng)其健脾化痰之功，怕過膩傷胃，故上方加用砂仁。（7劑）,心肝相關(guān),肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄及藏血?！鹅`樞·本神》中云：“肝藏血，血舍魂，心藏脈，脈舍神?！庇纱丝梢?，

57、從生理功能來看，心與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在血液運(yùn)行和精神意志兩個(gè)方面。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,,,,,,,肝,心,母,子,肝氣郁,心氣結(jié),肝血虛,心失養(yǎng),心神不寧,,心律失常,心肝相關(guān),王冰說：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟。” 張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中所說的“神藏于心，故心靜則神清；魂隨呼神，故神昏則魂蕩?！迸R床肝血不足的患者常見驚悸、失眠、多夢等神志癥狀也符合這一理論。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,1

58、.肝氣郁結(jié)主癥：多見于工作壓力較大的年輕人，或圍更年期的女性，無明顯的器質(zhì)性疾病。癥見：心悸，胸脅脹悶感，煩躁，抑郁，善太息，失眠，多夢，或頭暈，納差，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)暗紅，脈弦。方藥：柴胡10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、白術(shù)（炒）15g、茯苓15g、薄荷10g、甘草6g加減法：肝郁化火者＋丹皮10g，山枝子10g,,肝氣郁結(jié)-典型病例：陳某，女，31歲。2008年 6 月21日來本人門診就著?；颊咝募?周。2周因工作緊張，作息

59、不規(guī)律，開始出現(xiàn)心悸不適，晨起時(shí)較重，每次持續(xù)十幾分鐘后自行緩解，休息后可緩解，情緒低落，心煩易怒，無頭暈，無咳嗽，無發(fā)熱，無雙下肢浮腫，可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。胃納稍差，眠差，易醒，二便調(diào)。舌脈：舌淡紅，苔濁微黃，脈弦細(xì)。動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)房早中醫(yī)診斷：心悸（肝氣郁結(jié)證）。西醫(yī)診斷：頻發(fā)房早,,肝氣郁結(jié)-典型病例：治法：舒肝理氣寧心安神處方：柴胡10g 當(dāng)歸10g 白芍10g 白術(shù)（炒）15

60、g、 茯苓15g 薄荷10g 甘草6g 丹皮10g 山枝子10g 龍骨30g（先煎） 牡蠣30g（先煎） 珍珠末1支（沖服）石菖蒲10g 遠(yuǎn)志10g 夜交藤30g 合歡皮15g共7劑，水煎服。另：每周腹針治療2次。,,肝氣郁結(jié)-典型病例：二診：諸癥改善。睡眠明顯好轉(zhuǎn)，心悸癥狀明顯改善，氣促減輕，納可，大便偏溏。舌淡紅，

61、苔薄白，脈細(xì)。故在原方加上厚樸10g，藿香15g。再服7劑，復(fù)診，癥狀基本消失。,,2.肝血虛主癥：心悸，心慌，唇甲舌淡暗，視物模糊，眼睛干澀，失眠，多夢，情緒低落，抑郁或焦慮。舌暗淡，脈弦滑細(xì)。方藥：當(dāng)歸10g，川芎10g，柴胡10g，白芍10g，香附10g，枳殼10g，石菖蒲10g，珍珠末1支（沖服）,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,心肺相關(guān),“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！保稖夭l辨》。心與肺，一則為君．一則為相，各為氣血所

62、主，二者密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》“諸血者．皆屬于心。諸氣者．皆屬于肺?！薄睹}簡補(bǔ)義-卷下》：“百脈皆由肺聚于心。由心以達(dá)四肢百骸?！?廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,,由肺及心,,,外感六淫襲肺,肺氣虛,心神不寧,心律失常,治肺,1.肺衛(wèi)受邪，心神受擾主癥：多見于近期有感風(fēng)寒及風(fēng)熱之邪，先有惡寒，發(fā)熱，咽痛，咳嗽，鼻塞，流涕等外感癥狀，后出現(xiàn)心慌，心悸，肢體酸軟，乏力，疲倦等。舌淡紅，苔薄白或薄黃。方藥：桑葉15g，菊花10g，薄荷10g（后下

63、），桔梗10g，連翹10g，防風(fēng)10g， 苦參15g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎）等。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,,肺衛(wèi)受邪，心神受擾-典型病例梁某，女，21歲，因“心悸2周”。2009年9月來本人門診就診?；颊?周前大強(qiáng)度體育訓(xùn)練后不慎受涼出現(xiàn)肢體乏力、肌肉酸軟、咽痛、咳嗽，心悸不適，經(jīng)休息后乏力、肌肉酸軟好轉(zhuǎn)，但心悸時(shí)發(fā)，與勞累有關(guān)，持續(xù)時(shí)間長短不一，休息后稍緩解，我院查動(dòng)態(tài)心電圖提示“24小時(shí)最快心率168次（安靜

64、狀態(tài)下），最慢心率29次，平均心率42次，竇性心律，交界性心律，頻發(fā)房早、室早，偶見竇性停搏，T波改變”，以病毒性心肌炎待排收入院。,,肺衛(wèi)受邪，心神受擾-典型病例癥見：神清，疲倦，乏力，肌肉酸軟，時(shí)有心悸，咽痛，咳嗽，咯白粘痰，口干，眠差，二便調(diào)。舌脈：舌紅，苔少，脈細(xì)弱。查：心酶5項(xiàng)、凝血3項(xiàng)正常。血沉21mm/h。中醫(yī)診斷：心悸（外感風(fēng)熱，氣陰兩虛）；感冒（風(fēng)邪侵襲）西醫(yī)診斷：心律失常（竇性心動(dòng)過緩 頻發(fā)房早，頻發(fā)室早

65、，偶見竇性停搏）；病毒性心肌炎待排；上呼吸道感染,,肺衛(wèi)受邪，心神受擾-典型病例治法：疏風(fēng)清熱養(yǎng)陰寧心處方：桑葉15g 白術(shù)15g 菊花15g 黃連6g 太子參30g 苦參15g 防風(fēng)15g 麥冬15g 五味子10g 牡蠣30g（先煎） 龍骨30g（先煎） 甘松15g 另予每天腹針1次治療。無服用抗心律失常的西藥治療。

66、,,肺衛(wèi)受邪，心神受擾-典型病例治療5天后，心電監(jiān)護(hù)提示患者室性早搏次數(shù)明顯減少，平均心率由原來的42次/分，好轉(zhuǎn)為60次/ 分左右，自主心悸癥狀好轉(zhuǎn)。,腹針治療,1．基本方法：引氣歸元2．腹針處方：基本處方：中脘、下脘、關(guān)元、氣海、氣穴（左）、氣旁（左）、商曲（左）腎虛者，加氣旁（雙）；火熱偏盛者，加水道（雙）；痰濕偏盛及心悸易驚、心脾兩虛者，加大橫（雙）。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,腹針治療,臨床觀察腹針治療心律失常療效

67、顯著：治療68例 ，觀察治療前后主要臨床癥狀、24h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)。結(jié)果表明：24 h動(dòng)態(tài)心電圖治療總有效率77.9％，臨床癥狀總有效率83.8％。,廣東省中醫(yī)院,吳煥林,預(yù)防與調(diào)護(hù),1.調(diào)情志經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免精神刺激。2.節(jié)飲食飲食宜營養(yǎng)豐富而易消化，低脂、低鹽飲食。忌過饑過飽、辛辣炙博、肥甘厚味之品。3.慎起居 生活規(guī)律，注意寒溫交錯(cuò)，防止外邪侵襲；注意勞逸結(jié)合，避免劇烈活動(dòng)及體力勞動(dòng)；重癥臥床