急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎,,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院 急救中心 亞力坤,解剖結(jié)構(gòu),解剖腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。,二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通。正常情況下內(nèi)僅有100ml液體起潤(rùn)滑作用，腹膜腔分腹腔和網(wǎng)膜囊兩部份。,腹膜在盆底

2、于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。,腹膜生理,1.分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生 粘連防止感染擴(kuò)散修復(fù)受損組織。2. 吸收功能：吸收積液血液毒素。,腹膜炎,,滲出,,,,稀釋毒素WBC、巨噬細(xì)胞→吞噬細(xì)菌、異物纖維蛋白→修復(fù)組織、腸粘連,吸 收,積液、空氣、毒性物質(zhì),,,,感染性休克,第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎,概念：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎,分

3、類,按病因分1．原發(fā)性腹膜炎2．繼發(fā)性腹膜炎,按病變范圍分1．彌漫性腹膜炎2．局限性腹膜炎,按臨床經(jīng)過(guò)分1．  急性腹膜炎2．  亞急性腹膜炎3．  慢性腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎 Secondary peritonitis,定義：繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂、炎癥的腹膜急性炎癥稱繼發(fā)性腹膜炎。 病原菌：主要為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見(jiàn)，其次是鏈球菌，變形桿菌，厭氧擬桿菌，多為

4、混合感染。,空腔臟器炎性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等；空腔臟器損傷破裂：開(kāi)放或閉合性腹部損傷；腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；手術(shù)污染及并發(fā)癥：術(shù)中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏。,原發(fā)性腹膜炎 Primary peritonitis,定義：腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎。 病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。,,血源性：

5、 上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎逆行性感染： 由生殖道進(jìn)入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染： 當(dāng)肝硬化腹水、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良等抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔。,臨床表現(xiàn) 腹痛： 系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強(qiáng)迫體位。穿孔、炎癥、梗阻腹痛的區(qū)別。 惡心、嘔吐： 常為早期癥狀,發(fā)熱： 常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏

6、↑，而體溫↓，示病情惡化； 中毒癥狀： 隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、大汗、脈速、呼吸淺快 、面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細(xì)速、血壓下降、酸中毒、休克。,腹部體征 望診： 腹式呼吸減弱或消失，“舟狀腹”，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志。 觸診： 壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，腹肌緊張的程度隨患者全身情況而輕重不一，“板樣腹”。,叩診： 胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔

7、→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動(dòng)濁音 聽(tīng)診： 腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。,輔助檢查 血常規(guī)，血、尿淀粉酶； 腹部X線透視或攝片：腸液平、膈肌運(yùn)動(dòng)受限、膈下游離氣體、胸腔反應(yīng)性積液（膈肋角變鈍）； 腹部B超：腹腔積液； 診斷性腹穿：方法、注意事項(xiàng)、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測(cè)定。,治療 非手術(shù)治療與手術(shù)治療 非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎，盆腔器官感染引

8、起的腹膜炎；急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉(zhuǎn)；急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情況轉(zhuǎn)好，可短期觀察。,手術(shù)治療指征 （1）腹內(nèi)臟器破裂、腸絞窄、炎癥所致胃腸道、膽囊、闌尾穿孔、術(shù)后胃腸、膽道吻合口漏； （2）腹膜炎重、無(wú)局限趨勢(shì)而病因不明者； （3）短期（6~8h）非手術(shù)觀察治療，癥狀，體征無(wú)緩解或反而加重。,一、非手術(shù)治療體位：腹內(nèi)液→盆腔（體位引流） 腹肌松馳、膈肌↓→有利于呼

9、 吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓：減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣,補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白血癥和貧血，監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等；抗生素：聯(lián)合用藥、根據(jù)菌種及藥敏用藥；止痛，給O2：診斷明確，治療方法已定，可用止痛劑。,二、手術(shù)治療處理病因：是治療腹膜炎的主要目的，闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)或胃大部切除清理腹腔

10、：吸除腹內(nèi)液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗,引流 目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎癥得以控制，局限和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生。 引流指征：壞死灶未能切除或未能清除干凈；病變處已清除，縫合處可能瘺；繼續(xù)有較多滲液滲血；局限性膿腫。,,第二節(jié) 腹腔膿腫,膿液由腹腔內(nèi)臟器包裹而形成膿腫膈下膿腫（Subphrenic abscess） 膈肌與橫結(jié)腸及其系膜之間的膿腫。 常

11、繼發(fā)于腹膜炎或胃、脾手術(shù)后。,臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱。局部癥狀：膿腫部位持續(xù)性鈍痛，隨深呼吸加重，可向同側(cè)肩背部放射，膿腫臨近皮溫升高，凹陷性水腫、壓痛及叩痛。,輔助檢查：血常規(guī)B超X線透視或攝片治療： 小的膿腫可采取非手術(shù)或穿刺引流術(shù)，較大或多房膿腫則需手術(shù)切開(kāi)引流，可經(jīng)前腹壁切口或后腰部切口手術(shù),盆腔膿腫（pelvic abscess）,常繼發(fā)于腹膜炎