急診模式的探討

1、1,,廣西中醫(yī)學(xué)院一附院急診醫(yī)學(xué)科 王政林,急診模式的探討,2,急診醫(yī)學(xué)科：“歷史悠久”的“新興學(xué)科”,急診室 急診科急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系（EMSS）：院前-急診科-EICU急救急救呼叫系統(tǒng)急救運(yùn)輸急救通訊現(xiàn)場(chǎng)急救人員構(gòu)成和素質(zhì)急診基地醫(yī)院和急診科的功能以及和綜合醫(yī)院的結(jié)合下面結(jié)合急診醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程、特點(diǎn)及進(jìn)展來探討急診模式問題,3,應(yīng)社會(huì)需要而生,對(duì)幾次戰(zhàn)爭傷亡人數(shù)和原因的分析第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達(dá)8．4％第二此

2、世界大戰(zhàn)傷死率4．5％朝鮮戰(zhàn)爭傷死率2．5％越南戰(zhàn)爭普魯士對(duì)法戰(zhàn)爭傷死率2％以下對(duì)交通意外急救結(jié)果的分析對(duì)心源性猝死的重視,4,在探討中發(fā)展,美國 60年代—側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒歐洲 70年代—側(cè)重于與創(chuàng)傷與疾病中國 80年代—側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷,5,美國模式—將病人接到醫(yī)院來,有統(tǒng)一的呼救電話911有多個(gè)派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊(duì)等急救車為法定緊急車輛有急救直升機(jī)急救車或急救直升機(jī)上有不

3、同層次的急救醫(yī)士院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導(dǎo),6,美國模式—院內(nèi)急救,醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時(shí)間，有些操作可以在分診區(qū)進(jìn)行，而不必等病人進(jìn)入診室。護(hù)士會(huì)提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過4小時(shí) ”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護(hù)士按

4、體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時(shí)間不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),7,美國模式—急診醫(yī)學(xué)教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生90年代后，急診醫(yī)生培訓(xùn)急診醫(yī)生有成型的教材全國至少有超過20個(gè)急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生Program政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認(rèn)定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試公眾培訓(xùn)和普及：大量公益廣告、各個(gè)醫(yī)院的急救普及培訓(xùn),8,歐洲模式—將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞

5、典自然情況島國，水域面積大寒冷季節(jié)長人口稀少，老齡化嚴(yán)重醫(yī)療情況全民公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會(huì)穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題,9,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機(jī)屬各個(gè)醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運(yùn)車、MICU和急救運(yùn)輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)直升

6、機(jī)是一種常規(guī)的急救運(yùn)輸工具平均反應(yīng)時(shí)間為5～8分鐘，到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間〈20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,10,急診科,所有醫(yī)院有急診室很少有醫(yī)院有“急診科”急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來完成需要?？漆t(yī)生時(shí)，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)呼叫相應(yīng)的當(dāng)班醫(yī)生醫(yī)院平均住院日短。后續(xù)有恢復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等急診留滯病人少通常沒有EICU和大型的觀察病房,11,急診醫(yī)學(xué)在中國,1980年10月我國衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”文件；19

7、83年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科；1986年11月通過了“中華人民共和國急救醫(yī)療法”(草案第二稿);2009年5月衛(wèi)生部頒發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南》,12,急診醫(yī)學(xué)在中國,1983年第一個(gè)急診科急診醫(yī)學(xué)會(huì)成立第一屆全國急診醫(yī)學(xué)研討會(huì),13,急診醫(yī)學(xué)在中國,1987年5月成立了全國急診學(xué)會(huì)。同年11月和 1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學(xué)

8、國際會(huì)議，至此，我國急診急救醫(yī)學(xué)被提 高到一個(gè)新的水平。,14,20多年后的急診醫(yī)學(xué)——十字路口,專業(yè)領(lǐng)域不明, 科研方向不清 學(xué)科地位受到懷疑 醫(yī)院管理者不重視 專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定 硬件結(jié)構(gòu)脆弱 ———所以很有必要探討急診發(fā)展模式！,15,SARS事件中急診的作用——急診受重視,始終站在第一線——職責(zé)要求 承擔(dān)最大風(fēng)險(xiǎn)——職業(yè)特點(diǎn) 不計(jì)報(bào)酬，任勞任怨------學(xué)科特點(diǎn),16,目前我國急救

9、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展,我國各城市大多均已建立了EMSS，但是水平不一，客觀效率相差較大，從呼叫至救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間中外比較：美國西雅圖為5分鐘以內(nèi)北京急救中心平均16分鐘上海急救中心在15分鐘以內(nèi)其他城市有的可達(dá)1小時(shí)以上,17,社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué),老齡化與帶病生存的中國社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7% —腫瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% —意外傷害 7.1%自殺 4.4%

10、 —肺炎 3.5%TB 2.8% —其他感染 2.5%肝硬化 2% —圍產(chǎn)期 2%早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率,18,急救的重要理念,黃金一小時(shí) Gold hour高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃 ATLS損傷控制外科,19,臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),知識(shí)積累、分科更細(xì)主要以臟器為基礎(chǔ)專科大夫/專病大夫?qū)膊×私馍盍藦埿Ⅱq沒有了土壤分科細(xì)也有問題

11、專業(yè)間界面多了、大夫知識(shí)窄了可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降,20,發(fā)展引出新專業(yè),繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)通科裝備、技術(shù)豐富這些是老師那代沒有的,,,,,,,ICU/CCM,急診醫(yī)學(xué),普內(nèi),普外,21,EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼

12、吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會(huì)EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自：American College of Emergency Physician,22,,,急診醫(yī)學(xué)在社會(huì)中位置,醫(yī)院,,,社會(huì),,,門診,急診,社區(qū)醫(yī)學(xué),,院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué),,界面:薄弱、復(fù)雜、重要、機(jī)遇,,,,,院前急救和災(zāi)害應(yīng)對(duì)主要在社會(huì)上活動(dòng)，是社會(huì)生活的一部分，主要由政府承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)一部分，主要

13、由醫(yī)院承擔(dān)發(fā)展責(zé)任。界面另一方也有責(zé)任,23,獨(dú)特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識(shí)基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC治療入手的常不是原發(fā)病,24,不嚴(yán)格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能: 左/右無效ECF腦皮層狀態(tài)

14、 GCS腦干功能疼痛強(qiáng)度焦慮強(qiáng)度肌力狀態(tài)血液功能: Hb 凝血,呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)肝功能腎功能分解代謝強(qiáng)度感染強(qiáng)度營養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它……...,每種功能按狀態(tài)分級(jí),25,急診醫(yī)學(xué)臨床思維,有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring,先開火

15、后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming,26,先開槍后瞄準(zhǔn)？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應(yīng)，全部召回與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn),27,急診醫(yī)學(xué)的診療措施,針

16、對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施,28,,,急診病人的時(shí)間,,,,,,,,,病情嚴(yán)重度,時(shí) 間,危急 Critical急重 Emergent急

17、 Urgent非急診 Non-urgent,治 療,診 斷,29,快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念,快速檢測(cè)、診斷：血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、循環(huán)測(cè)定儀。。。快速干預(yù)：氣管穿刺置管、MV、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫。。。觀念：所有可能的技術(shù)盡量小型化BL

18、S、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡觀念,30,急診管理特點(diǎn),病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事,31,急診醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,猴子的敏捷 agility,32,急診醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,獅子的體魄 physi

19、que,33,急診醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,老黃牛的精神 spirit,34,急診醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,駱駝的毅力 perseverance,35,急診醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,大象的臉皮 face,36,結(jié)論,急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)步要求對(duì)傳統(tǒng)分科進(jìn)行補(bǔ)充邊緣學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)整體的不同分工互相補(bǔ)充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的

20、醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓(xùn),37,回顧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作,38,醫(yī)院急診區(qū)的各科協(xié)作,急診科統(tǒng)管，一定規(guī)模專業(yè)隊(duì)伍急診任務(wù)重點(diǎn)是救命救急急診處理不超過6小時(shí)觀察不超過24小時(shí)，其次是評(píng)估分流有些醫(yī)院急診科有“急診病房”,不得不傳統(tǒng)?？瓶傋≡横t(yī)較多急診介入快捷專科服務(wù)

21、Backup（green channel）AMI組, 腦卒中、創(chuàng)傷組、胃鏡、放射介入等,39,院內(nèi)EMSS,醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的急診醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會(huì)指導(dǎo)以急診科為中心的院內(nèi)急救體系急診區(qū)急診醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師為主導(dǎo)的急診服務(wù)隊(duì)伍各其它專業(yè)總住院醫(yī)師為主的?？浦С謱？圃\斷和治療措施的綠色通道收住院制度和滯留病人管理制度非急診區(qū)內(nèi)急救：急診主導(dǎo)的多科Team應(yīng)召,40,急診與各科摩擦？,產(chǎn)生不同急診模式的重要原因辦急診室、?？萍痹\、

22、回到老模式辦急診醫(yī)院，自成體系、都自己來醫(yī)院管理的責(zé)任，事中協(xié)調(diào)、事后總結(jié)學(xué)科主任認(rèn)識(shí)的重要性急診科其它科組織保障：院級(jí)協(xié)調(diào)委員會(huì),41,急診亞專業(yè),院前急救胸痛亞專業(yè)-胸痛單元卒中亞專業(yè)-卒中單元?jiǎng)?chuàng)傷亞專業(yè)-創(chuàng)傷組及病房中毒亞專業(yè)鑒別診斷亞專業(yè)CPR亞專業(yè),42,醫(yī)院質(zhì)量鏈,環(huán)環(huán)相扣各專業(yè)和科室都是其中一環(huán)誰也不能離開誰鏈的整體強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán),43,急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)范圍,院前急救平時(shí)戰(zhàn)爭災(zāi)

23、害院內(nèi)急診急診室急診病房及其它部位急診,44,我國院前急救幾種主要的EMSS模式,45,院前急救理想模式——南寧？,通訊管理統(tǒng)一，分院定點(diǎn)合理布局,46,災(zāi)害醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)必須面對(duì)災(zāi)害急診醫(yī)學(xué)一部分院前-院內(nèi)都相關(guān)特點(diǎn)對(duì)病人：不以個(gè)體為中心醫(yī)療隊(duì)伍：不以個(gè)體為中心，強(qiáng)調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性需要準(zhǔn)備：一套體制和預(yù)案（方案、人員、設(shè)備）,47,,醫(yī)療急救鏈,從現(xiàn)場(chǎng)到后方醫(yī)院效率—有條不紊、各司其職,,災(zāi)害源,搶險(xiǎn)隊(duì),,

24、擔(dān)架隊(duì),,,,高級(jí)搶救區(qū),一般搶救區(qū),分診區(qū),,尸體停放,,轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū),,,,公路,,停機(jī)坪,,家屬區(qū),總指揮,48,災(zāi)害醫(yī)療救治的關(guān)鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥各司其職，避免混亂,49,高級(jí)搶救區(qū),有立即的生命危險(xiǎn)A：呼吸道梗阻或呼吸困難、停止B：呼吸不全或趨于停止C：休克、心包填塞、活躍出血解除氣胸鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥可能干擾其它病人的人需相應(yīng)的空間、人員和設(shè)施、物品,50,,院內(nèi)急診科建設(shè),51,急診醫(yī)學(xué),院前急救：F

25、irst Aid病人在社會(huì)上（含災(zāi)害）政府主導(dǎo)專業(yè)人士+群眾涉及社會(huì)多方面急救與轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)上盡量尋找提前需一套EMSS專業(yè)結(jié)構(gòu),院內(nèi)急診In-hospital Emergency Care病人已到醫(yī)院內(nèi)病人范圍更廣專業(yè)性更強(qiáng)與院內(nèi)其他專業(yè)界面自身專業(yè)性team work,52,急診在醫(yī)院中重要性提高,收入：急診收入占全院毛收入10-25%人員5-7%，面積3-5%住院病人來源急診來源逐年上升北京朝陽醫(yī)院劉

26、寶玉、李寧報(bào)告40%住院醫(yī)培養(yǎng)：主要搶救在DEM，2000/年綜合訓(xùn)練，急診醫(yī)學(xué)知識(shí)普及訓(xùn)練窗口：檢查、信譽(yù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量代表糾紛多,53,院內(nèi)急救的發(fā)展趨勢(shì),1、急救綠色通道2、創(chuàng)傷治療中心3、急診內(nèi)外科4、急救專業(yè)化趨向：EICU、急診手術(shù)室24小時(shí)開放、MODS與?？萍膊〖本?54,急診亞?？?依需求依可能,胸痛亞專科腦卒中亞?？畦b別診斷亞?？苿?chuàng)傷亞?？浦卸緛唽？艵ICU亞?？?55,急診科理想運(yùn)轉(zhuǎn)模式

27、,急診科能否高效率、高質(zhì)量搶救急危患者，是醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的重要標(biāo)志 1、具備條件的醫(yī)院宜全科急救、及時(shí)分流 2、三甲醫(yī)院目前宜成立內(nèi)科組和創(chuàng)傷組，分工協(xié)作，揚(yáng)長避短 3、開始起步，固定依托：有專業(yè)特色，中醫(yī)特色,56,展望院內(nèi)急診,醫(yī)院將重視急診、將主動(dòng)研究如何發(fā)展擴(kuò)建調(diào)人、培訓(xùn)加強(qiáng)與急救網(wǎng)聯(lián)系加強(qiáng)對(duì)急診結(jié)構(gòu)、發(fā)展必要、前景、政策的研究急診醫(yī)學(xué)將在與各傳統(tǒng)?？频牟粩嗄Σ林邪l(fā)展政府將重視院前急救，將選擇政策游移

28、，緩慢,57,展望院前急救網(wǎng)（城市）,全體市民普遍受到BLS培訓(xùn)5分鐘內(nèi)救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)車內(nèi)裝備齊全監(jiān)護(hù)（EKG、 SpO2、 BP）、簡易測(cè)定（血糖、血型、血?dú)?、電解質(zhì)）除顫、手術(shù)燈、呼吸機(jī)、O2、吸引器、手術(shù)包通訊、數(shù)據(jù)傳遞、全球定位專業(yè)醫(yī)助急救中心及各大醫(yī)院通訊設(shè)施完備,58,展望院前急救網(wǎng)（鄉(xiāng)村）,區(qū)域規(guī)劃、縣鎮(zhèn)兩極醫(yī)院為核心救護(hù)車隊(duì)伍和指揮系統(tǒng)救護(hù)車與設(shè)備車上急救隊(duì)伍通訊聯(lián)絡(luò),59,總結(jié)：急診模式的討論,