心臟術(shù)后護(hù)理

1、心臟手術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn),寧醫(yī)大附屬醫(yī)院ICU 王麗娟,教學(xué)目標(biāo),掌握心臟手術(shù)后患者的護(hù)理重點(diǎn)掌握補(bǔ)鉀的原則和方案掌握CVP的監(jiān)測(cè)（新方法）,心臟術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn),電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充CVP的監(jiān)測(cè)引流管的護(hù)理（胸引管）平衡的管理,補(bǔ)鉀的目的,血清鉀的正常值是3.5~5.5mmol/。血鉀過低時(shí)，心肌的興奮性增高，異位起搏點(diǎn)的自律性增高，傳導(dǎo)性降低，容易發(fā)生各種心律失常及傳導(dǎo)阻滯。血鉀的代謝紊亂在心臟術(shù)后病人中極

2、為常見，其中低鉀血癥最為常見，高鉀血癥不多見，多發(fā)生在補(bǔ)鉀過量。,術(shù)后血鉀理想范圍：,風(fēng)濕性心臟病：4.5－5.0mmol/L冠心病和先天性心臟?。?.0－4.5mmol/L,計(jì)算需補(bǔ)的鉀量,計(jì)算需補(bǔ)的鉀量     補(bǔ)鉀量=（所需鉀量-實(shí)際測(cè)量的血鉀量）×0.3×體重（kg）+尿排鉀量。     尿排鉀量的估算：     換瓣病人的尿液含鉀量以10

3、0ml尿含鉀2~4mmol/L估計(jì)。     先心病和搭橋病人的尿液含鉀量以100ml尿含鉀2mmol/L估計(jì),缺鉀量的計(jì)算公式為：,缺鉀量(mmol/L)=(理想值mmol/L－測(cè)得值mmol/L)*0.3*體重(kg),補(bǔ)鉀的方式和濃度管理,血管的選擇,鉀離子是致痛因子，可誘發(fā)疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成靜脈炎。心臟術(shù)后，均有深靜脈置管，高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)從深靜脈輸入走專一通道，不能從淺靜脈輸入，同時(shí)做好深靜脈

4、置管的護(hù)理，防止脫落以及局部感染、周圍滲漏。,補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),動(dòng)脈檢測(cè)血清鉀變化  低血鉀易發(fā)生神經(jīng)肌肉功能紊亂，患者出現(xiàn)表情淡漠、無力、腹脹等癥狀，但在早期常被呼吸、循環(huán)及藥物等影響因素所掩蓋，不易被發(fā)現(xiàn)，因而最重要的指標(biāo)是血清鉀的檢測(cè)。,補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng),①絕對(duì)禁止靜脈推注氯化鉀。②補(bǔ)鉀不可過多過快，成人補(bǔ)鉀量不宜>20mmol/小時(shí)，小兒以0.2～0.5mmol·kg-1·h-1的速

5、度補(bǔ)充。③高濃度含鉀液每次配置不宜過多，以免無意中輸入過量的氯化鉀。④測(cè)CVP時(shí)不能用高濃度含鉀液。⑤一般先補(bǔ)半量，復(fù)查血鉀后再調(diào)整補(bǔ)鉀速度。⑥低血鉀伴有堿中毒，糾正堿中毒有利于糾正低血鉀。⑦酸中毒伴有低血鉀時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)鉀后糾酸，以免糾正酸中毒后血鉀更低。⑧口服補(bǔ)鉀最安全，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)鉀，必要時(shí)輔以少量靜脈補(bǔ)鉀,標(biāo)本采集,采集動(dòng)脈血標(biāo)本時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)，以防血細(xì)胞破裂影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。血標(biāo)本要及時(shí)送檢，放置過久，細(xì)胞缺氧，細(xì)胞壁通

6、透性改變，鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致所查血清鉀升高。,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),鉀離子紊亂心臟受累的主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖能較敏感的反應(yīng)低血鉀及高血鉀的情況。低血鉀主要表現(xiàn)為T波低而寬伴有U波增大，Q-T間期延長(zhǎng)，T-U融合。輕度高血鉀時(shí)心電圖無異常表現(xiàn)，中度高血鉀（6.5~7.5mmol/L）時(shí)，心電圖示T波高尖，嚴(yán)重高血鉀時(shí)出現(xiàn)P波消失，QRS波變寬，心室律不整等嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)。疑有高血鉀時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量或停止補(bǔ)鉀，必要時(shí)可給予對(duì)癥

7、治療。,血?dú)夥治?根據(jù)pH、BE、PaCO2、SaO2來判斷有無酸堿失衡，通常PH每上升0.1就有0.1~1.0mmol/LK+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。若存在堿中毒，糾正后低鉀亦可糾正；酸中毒合并低血鉀應(yīng)在糾正酸中毒前補(bǔ)足鉀，防止pH值升高后，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀水平進(jìn)一步降 尿量的屬安全范圍。,尿量的監(jiān)測(cè),不僅有助于檢測(cè)腎功能的狀態(tài)，而且可以用來指導(dǎo)補(bǔ)鉀。尿量過多排出的鉀多，對(duì)糾正低血鉀不利，尿量過少時(shí)易導(dǎo)致高鉀血癥。補(bǔ)鉀期間尿量應(yīng)≥

8、40ml/h才可以。 尿多，缺鉀多時(shí)，除需補(bǔ)充已缺失的鉀外，同時(shí)還要繼續(xù)排尿所丟失的鉀，補(bǔ)鉀液濃度宜高，可用9‰、12‰、15‰或30‰的溶液。尿少，缺鉀少時(shí)，含鉀液濃度宜低，可用3‰、6‰的溶液。,口服補(bǔ)鉀,口服補(bǔ)鉀最安全，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)鉀。但由于口服氯化鉀、枸櫞酸鉀具有較強(qiáng)的胃腸道刺激作用，有些患者反應(yīng)強(qiáng)烈，若低鉀嚴(yán)重則首選靜脈通路補(bǔ)鉀。,高鉀血癥的監(jiān)護(hù),鉀>4.5mmol/l 停止補(bǔ)鉀鉀>5.0mmo

9、l/l（1）停止補(bǔ)鉀（2）5%碳酸氫鈉1-2ml/kg,使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗鉀對(duì)心臟的損害,高鉀血癥的監(jiān)護(hù),（3）10%Cacl2（10-25mg/kg）拮抗鉀對(duì)心臟的損害(4)  50%glucose(1mg/kg)液中加入常規(guī)胰島素0.1-0.3/ kg ,15-30分鐘滴完，以促進(jìn)k向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（5）呋塞米1-2mg/kg利尿，促進(jìn)k排泄 鉀>7.0mmol/

10、l，急性腎功能不全者，透析,高鉀血癥的監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)中注意  必須排除假性高鉀血癥：在抽血中不要采用太細(xì)的針頭或用力過大，盛血試管不要過度搖晃，經(jīng)動(dòng)脈采血時(shí)要緩慢，以避免溶血而導(dǎo)致的假性高鉀血癥。扎止血帶時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則造成局部淤血引起酸血癥，血鉀濃度會(huì)升高2.7mmol/L。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，放置時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起細(xì)胞內(nèi)鉀離子向外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀升高。,討論,心臟外科術(shù)后病人，高鉀血癥出現(xiàn)的機(jī)率較小，較多的患者伴有低鉀血癥，

11、經(jīng)過高濃度補(bǔ)鉀，均快速地使血鉀恢復(fù)到正常范圍或所需范圍。在補(bǔ)鉀過程中稍有不慎即可發(fā)生高鉀血癥。經(jīng)過一系列治療措施及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)后病人能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低了心律失常的發(fā)生率?？梢姡诩m正鉀離子平衡紊亂過程中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是非常重要的。,中心靜脈壓,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,（一）臨床意義,測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量

12、，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,,影響CVP的因素,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右

13、心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,影響CVP的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可

14、使中心靜脈壓偏高。,測(cè)壓裝置,用三通接頭連接好側(cè)壓裝置。三通的前端與套管針相連，側(cè)也連接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。,,,換算,1cmH2O = 0.75mmHg1mmHg = 1.333cmH2O 1kpa = 75mmHg = 100cmH2O,測(cè)壓裝置,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：

15、將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀

16、數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。,注意事項(xiàng),CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。,注意事項(xiàng),以平臥位測(cè)壓為宜，病人

17、改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,心縱引流管的護(hù)理,1定時(shí)擠壓引流管（q1h)2觀察引流液的顏色及量3防止發(fā)生心包填塞（心包填塞的主要表現(xiàn)為中心靜脈壓增高，血壓下降）4定期監(jiān)測(cè)血色素，防止發(fā)生

18、失血性休克（血色素在10g以上）,平衡的管理,1量出為入2嚴(yán)格控制出入量，包括泵入的藥液量每小時(shí)結(jié)算平衡3兩路液體同時(shí)補(bǔ)充，一路補(bǔ)鉀的液體（晶體）一路膠體或血液及血漿4平衡超過500ml給利尿劑,藥物泵入及配置,多巴胺硝酸甘油,公斤體重*3（多巴胺的量）+0.9%NS50ml(至50ml),公斤體重*0.3(硝酸甘油的量）+5%GS（NS) 50ml(至50ml),藥物的泵入及配置,腎上腺素烏拉地爾