心腎綜合征臨床處理原則和技巧

1、心腎綜合征臨床處理原則和技巧,甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院老年病康復(fù)科徐永權(quán)2017.2.17,心腎綜合征定義,由于全身疾病或心、腎自身疾病引起的功能受損后，累及對(duì)方功能也受損，并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心腎功能急劇惡化的臨床綜合征,,心腎相互影響機(jī)制,,,容量失衡CO下降,免疫反應(yīng),貧血,電解質(zhì)失衡,酸堿失衡,血容量過載,NO/ROS,神經(jīng)體液失調(diào),動(dòng)、靜壓失衡,炎癥反應(yīng),心腎綜合征處理原則,了解心腎功能狀態(tài)（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢

2、查）積極預(yù)防或去除病因或誘因充分、合理應(yīng)用藥物治療：劑量、合用、副作用監(jiān)控及時(shí)、合理應(yīng)用輔助裝置：IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）、ECMO(體外肺膜氧合)、CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）,心腎綜合征處理技巧,識(shí)別高危人群,七大冠心病危險(xiǎn)因素失代償心衰史、腎衰史、腎動(dòng)脈狹窄入院時(shí)基礎(chǔ)心、腎功能已經(jīng)低下嚴(yán)重感染、低血壓、貧血使用大劑量利尿劑、不合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或ACEI/ARB及腎毒性藥物,去除誘發(fā)因素,積極去除或控制心臟原發(fā)病

3、因:冠脈血運(yùn)重建、換瓣膜、去除肺栓塞、先心病手術(shù)等糾正血容量不足平均動(dòng)脈壓＞65mmHg心臟指數(shù)：?2.2L/m2停用或慎用易引起腎損傷的藥物NSAIDS、ACEI預(yù)防造影劑腎?。核?、他汀類藥物,早期預(yù)警,心臟：BNP、NT－proBNPTNI、TNT、CK-MB、MYO腎臟：早期AKI的標(biāo)記物（12小時(shí)內(nèi)）：胱抑素C（Cystatin C）不受年齡，性別、種族和肌肉容積的影響中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(N

4、eutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 腎臟損傷分子1（kidney injury molecule 1）是缺血或腎毒性損傷近曲小管后，尿液中測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性AKI更為特異,摸清情況、制定具體措施,深入了解患者的臨床因素查明心腎功能受損程度心臟結(jié)構(gòu)及功能狀況：心輸出量腎臟結(jié)構(gòu)及功能狀況：腎小球、管功能循環(huán)狀況：血容量、血壓、貧血、氧合狀況制定個(gè)體化、全面化的治療

5、措施,治療策略,心-肺-腎-循環(huán)-電解質(zhì)-酸堿平衡點(diǎn)暫時(shí)以某個(gè)器官的失代償換取其它器官在失代償?shù)倪_(dá)到新的平衡舉例：AMI：AHF-肺水腫（呼衰）-急腎衰治療方法：利尿。全身容量？利尿程度、速度利尿目的：滿足代謝產(chǎn)物的排泄、脫出組織中過多水分利尿途徑：血液中脫水-組織中脫水速度及影響因素,利尿劑抵抗定義,在尚未達(dá)到治療目標(biāo)（緩解水腫）時(shí)，利尿劑效應(yīng)已經(jīng)減弱或消失動(dòng)態(tài)概念，沒有固定的劑量規(guī)定影響因素全身因素（廣義）：腎前性、

6、腎性、腎后性利尿劑（狹義）：利尿劑自身誘發(fā),利尿劑抵抗機(jī)制及治療對(duì)策,利尿劑藥效、藥代學(xué)改變胃腸淤血：吸收利尿劑減少　腎血流減少：濾過利尿劑減少腎小管功能下降：分泌利尿劑至小管液減少鈉鹽攝入過多、利尿后機(jī)體對(duì)鈉鹽重吸收“反跳”低鈉血癥：腎小管中鈉濃度下降遠(yuǎn)曲小管主細(xì)胞增生，鈉重吸收作用增強(qiáng)利尿劑激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)和抗利尿激素釋放：促腎小管對(duì)鈉重吸收增強(qiáng)、腎血流減少,利尿劑用法改進(jìn),增加利尿劑濃度增大劑量口

7、服改為靜脈增加應(yīng)用次數(shù)彈丸式注射為持續(xù)性靜脈輸入合用白蛋白，增加利尿劑向腎臟輸送聯(lián)合不同類型利尿劑應(yīng)用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,使用原則：只要腎功能不進(jìn)行性惡化及高鉀血癥，應(yīng)盡可能長(zhǎng)期應(yīng)用從小劑量起始避免脫水過度避免同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥,ACEI應(yīng)用的安全范圍,初用安全指標(biāo)GFR>20ml/min血肌酐<265μmol/L(3mg/dl) 初始2個(gè)月內(nèi)安全指標(biāo)血肌酐比基礎(chǔ)值升高30-50％以內(nèi)AC

8、EI引起的GFR下降低，在終止治療后可逆,ACEI使用中的監(jiān)測(cè),初用2個(gè)月內(nèi)每2-4周復(fù)查血肌酐、電解質(zhì)如無肌酐升高，繼續(xù)調(diào)整用量直至達(dá)標(biāo)劑量或病人最大耐受量如肌酐升高＞50%，暫停用，查因,ACEI使用中的監(jiān)測(cè),肌酐升高＜30%，繼用原劑量，2周后復(fù)查仍＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達(dá)標(biāo)劑量若＞30%，劑量減半，2周后復(fù)查若肌酐r升高＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達(dá)標(biāo)若仍＞30%，停用肌酐升高＞30%-50%，劑量

9、減半，2周后復(fù)查仍＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達(dá)標(biāo)劑量若＞30%，劑量減半，2周后復(fù)查若肌酐升高＜30%，繼用原劑量，緩慢增量至達(dá)標(biāo)若仍＞30%，停用,貧血和心腎貧血綜合征,心衰　　　　　　　　腎衰　　　　　　　　貧血,,,,,,,治療：標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭和抗慢性腎功能不全治療基礎(chǔ)上，血紅蛋白＜120g/L，給予EPO治療，平均劑量10000單位/周，血紅蛋白目標(biāo)值為135g/L,其它治療心腎綜合癥藥物,正性肌力藥物導(dǎo)致

10、腎功能惡化奈西立肽（BNP）長(zhǎng)期結(jié)果無顯著差異，甚至出現(xiàn)了一些有害的結(jié)果加壓素拮抗劑臨床試驗(yàn)結(jié)果并不理想，未能使大隊(duì)列的患者改善死亡率或心力衰竭再住院率,超濾或腎臟替代治療,適應(yīng)癥：容量超負(fù)荷心衰患者，尤其合并中重度腎功衰竭，利尿劑無效時(shí)并發(fā)癥：嚴(yán)重低血壓、心律失常、冠狀動(dòng)脈缺血是否能改善長(zhǎng)期預(yù)后有待臨床驗(yàn)證,RRT治療AKI時(shí)機(jī)和模式選擇,RRT治療AKI時(shí)機(jī)和模式選擇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 冀曉俊腎替代技

11、術(shù)（RRT）雖源于腎臟病的治療，但目前其應(yīng)用范圍以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟病，其作用不僅僅局限于清除代謝產(chǎn)物和有害的生物活性物質(zhì)，更重要的是維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。治療的目的從提高急性腎衰竭的療效擴(kuò)展到各種臨床上常見重癥的治療，臨床療效日益被肯定。已經(jīng)成為ICU中一項(xiàng)不可或缺的生命支持技術(shù)。一、RRT治療AKI開始的時(shí)機(jī)RRT開始的時(shí)機(jī)是臨床應(yīng)用RRT要首先面對(duì)的問題，近年來腎替代技術(shù)開始時(shí)機(jī)的研究是此領(lǐng)域最熱的內(nèi)容之一。但遺憾的是，到目前為

12、止醫(yī)學(xué)界對(duì)何時(shí)開始RRT治療并沒達(dá)成一致，普遍認(rèn)為應(yīng)該盡早開始，提早開始RRT可能成為預(yù)防器官衰竭出現(xiàn)的手段，可能對(duì)人體病人的存活率有提高作用。在目前的臨床實(shí)際工作中是否開始腎替代治療，更多的是依靠臨床情況做出決定，比如液體是否有超負(fù)荷，有酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥等。RRT的指征主要包括電解質(zhì)紊亂、酸中毒、少尿或無尿以及液體過負(fù)荷等指標(biāo)。（一）血尿素氮（BUN）：早在二十世紀(jì)六七十年代，一些隊(duì)列研究以BUN水平來確定RRT治療的時(shí)機(jī)，

13、這些研究顯示了早期透析可能提高成活率，但是這些研究存在著設(shè)計(jì)缺陷。在1999年發(fā)表的回顧性研究中，研究對(duì)象為一百例創(chuàng)傷后的急性腎衰竭患者，按照BUN水平分為早期治療組和晚期治療組，早期治療組是指BUN低于60mg/dl既開始腎替代治療，而晚期治療組是指病危水平高于60mg/dl以后開始腎替代治療，結(jié)果顯示早期治療組存活率為39%，顯著高于晚期治療組的20%。同樣的結(jié)果顯示，晚期開始腎替代治療組死亡率顯著增加，如（ppt8）圖表所示。PI

14、CARD研究是一項(xiàng)多中心前瞻性觀察性隊(duì)列研究，這項(xiàng)研究總共納入了五家ICU的243名急性腎損傷患者，按照開始治療時(shí)血清病危水平分為兩組，結(jié)果顯示，大于76mg/dl組死亡率顯著增加，也就是晚期開始腎替代治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，這個(gè)結(jié)果提示，早期開始腎替代治療可能改善伴有AKI的危重病的預(yù)后。,RRT治療AKI時(shí)機(jī)和模式選擇,。（二）腎衰時(shí)間：24家西班牙醫(yī)院，將203例心臟手術(shù)后急性腎衰需行RRT患者分為心臟術(shù)后3天內(nèi)開始RRT和心臟術(shù)后3

15、天后開始RRT兩組。結(jié)果顯示晚期RRT患者住院病死率顯著升高。晚期RRT組平均住院時(shí)間更長(zhǎng)且出院時(shí)肌酐較基礎(chǔ)水平升高比例更高。B.E.S.TKidney研究共收入3個(gè)國家54家ICU1238名患者，分為早期治療(5d)三個(gè)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與早期治療組相比，延遲治療和晚期治療組住院死亡危險(xiǎn)度顯著升高。由此可見，治療開始時(shí)機(jī)是影響重癥AKI患者住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）尿量：如（ppt12）圖片所示，2002年發(fā)表的一項(xiàng)觀察急性腎衰患者

16、腎替代時(shí)機(jī)與腎功能恢復(fù)之間關(guān)系研究，總共106例患者，以尿量隨機(jī)分為早期高容量血濾組、早期低容量血濾組和晚期低容量血濾組三個(gè)組，平均而言，早期治療腎替代開始時(shí)間為納入研究后七小時(shí)，而晚期組為四十二小時(shí)。結(jié)果顯示，28天存活率：早期高容量血濾74.3%，早期低容量血濾,68.8%，晚期低容量血濾75.0%(p=.80)；存活者腎功能恢復(fù)平均時(shí)間：早期高容量血濾4.3天，早期低容量血濾3.2天，晚期低容量血濾5.6天(p=.25)。表明早期

17、血濾未引起存活率的降低。（四）液體過負(fù)荷：液體過負(fù)荷指體重較基礎(chǔ)增加超過10%。PICARD多中心前瞻性觀察研究，對(duì)396名需RRT支持的AKI患者的研究結(jié)果顯示存活組在腎替代治療開始時(shí)液體積聚水平顯著低于死亡組。（五）歐洲ICU中CRRT應(yīng)用指征：少尿、無尿、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥、嚴(yán)重的鈉失衡、高熱、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫特別是急性肺水腫、可濾過或透析的藥物過量、在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)

18、時(shí)需要輸入大量血制品。符合上述其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。這些指征可以作為我們治療決策的參考。KDIGO指南推薦，當(dāng)因水、電、酸堿不穩(wěn)定而出現(xiàn)危及生命的情況時(shí)，應(yīng)該開始腎替代治療?？紤]到其廣闊的臨床適應(yīng)證，要根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)檢查的情況，而不是單一的尿素氮和肌酐的指標(biāo)，而做出開始腎替代的決定。從既往的這些研究可以看出，目前還沒有一項(xiàng)指標(biāo)能明確提示腎替代治療的開始，只有一條是可以肯定的，那就是早期開始治療顯現(xiàn)出更好的

19、結(jié)果。也許開始腎替代治療的時(shí)機(jī)并不能單單依賴于某一指標(biāo)，而是應(yīng)該基于治療目標(biāo)的綜合考慮，通過RRT治療，達(dá)到維持患者的水電酸堿平衡，防止腎功能進(jìn)一步損害，有利于腎功能恢復(fù)以及為其他支持治療的順利進(jìn)行。二、RRT模式的選擇目前用于AKI的RRT模式包括間歇血液透析（IHD），持續(xù)腎替代治療（CRRT）和腹膜透析（PD）。理論上講，最佳的腎替代模式應(yīng)該根據(jù)病人的血液狀態(tài)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、治療。,小　結(jié),心腎功能相繼或同時(shí)受損常見早期預(yù)防相同的