心搏暫停和心動(dòng)過(guò)速依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速

1、Locati EH et al, JACC 1992,心搏暫停和心動(dòng)過(guò)速依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速,,奎尼丁增加QT間期晚電位（QTU波），在快慢搏動(dòng)后誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。,紅霉素對(duì)心肌電位和心電圖的影響,,,其他非心臟病藥物，如紅霉素主要對(duì)QT間期產(chǎn)生影響，某些藥物之間發(fā)生相互作用，對(duì)心臟產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（如抗心律失常藥＋抗抑郁藥＋抗生素＋可誘發(fā)低鉀血癥的利尿劑）,Bartter綜合征低鉀(K+ 3.7 mEq/l),M.M, 男, 1

2、7歲,Locati EH, 2000,,一年輕Bartter綜合征患者因自發(fā)性低鉀血癥致晚期QTc 延長(zhǎng)，頻發(fā)非持續(xù)性多形性室速。,血透前血透后pQRS (msec)80+1680+16nsRR (msec)940+31930+48nsQT (msec)352+32374+59<0.05QTc (msec)399+26428+38<0.0005DQTc max-min 53+2

3、189+65<0.01QTc_CV4.6+1.57.2+4.9<0.01K+ (mEq/l)5.2+0.83.5+0.6<0.0001Mg+2 (mEq/l)2.8+0.62.1+0.4<0.0001,血透前后離子成分的變化及心室肌復(fù)極化改變,,血透過(guò)程中K+ 和 Mg2＋快速降低，QTc間期及QT離散度均輕度增加。下一張幻燈片顯示的是30例正常人血透過(guò)程中QTc 和 QT離散度

4、的個(gè)體性變化。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,p=0.004,n=30,QTc max-min,(msec),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,p=0.002,n=30,QTc,(msec),,,,,,,,,,,,,,,,,,血透過(guò)程中QTc 和QT 離散度的改變,,致心律失常作用可能有使用-依賴效應(yīng)心率增快時(shí)阻滯更廣心率增快時(shí)心室傳導(dǎo)過(guò)度延緩（ ? QRS)心率增快時(shí)心室復(fù)極化過(guò)度延緩(? QT)? 上述效應(yīng)可能與β受體阻滯劑有關(guān),鈉、鉀離子通道阻滯劑,,基線QT 340 msQTc 347 ms,奎尼丁QT 380 msQTc 38

6、8 ms,Locati EH, 2005,MG,女性, 65歲,同一正常個(gè)體的相同心動(dòng)周期中，奎尼丁對(duì)QT、QTc間期和QT形態(tài)的影響,奎尼丁阻滯活化的Ikr心動(dòng)過(guò)速時(shí)阻滯效應(yīng)更為明顯，與使用-依賴效應(yīng)相一致。,,基線,奎尼丁,R-R 最低 710 ms,R-R最高 980 ms,Locati EH et al, JACC 1998,MG, Female, 65 yrs,此例正常個(gè)體，心率越快，奎尼丁的阻滯作用越明顯，且在短

7、心動(dòng)周期中QT 及 QTc間期的延長(zhǎng)更明顯，驗(yàn)證了奎尼丁的“使用-依賴效應(yīng)”,QT 間期的心率依賴性,基線,奎尼丁,Locati EH et al, JACC 1998,QTe/RR 0.12, QTec 461 ms QTa/RR 0.24, QTac 374 ms,QTe/RR 0.21, QTec 431 ms QTa/RR 0.26, QTac 363 ms,MG, Female, 65 yrs,因此，QT/RR 回

8、歸斜率尤其是QTend/ RR的相關(guān)性，在使用奎尼丁后顯著降低， 并呈現(xiàn)非線性回歸。 索它洛爾（及胺碘酮）呈使用-依賴相反的效應(yīng)，表現(xiàn)為較長(zhǎng)的心動(dòng)周期（心率減慢時(shí)）中有較長(zhǎng)的QT間期。,索它洛爾的反使用－依賴效應(yīng),Shimizu W et al, Am J Cardiol 1996,不同抗心律失常藥物對(duì)正常個(gè)體QTend/RR 及QTapex/RR 的效應(yīng)（下張幻燈顯示）。,普羅帕酮Slope = 0.35

9、r = 0.85QTc 493 ms,胺碘酮Slope = 0.19r = 0.84QTc 464 ms,雙異丙吡胺Slope = 0.23r = 0.80QTc 501 ms,索它洛爾Slope = 0.28r = 0.53QTc 445 ms,使用不同抗心律失常藥物后的心率－依賴性QT間期,心率性別晝夜節(jié)律趨勢(shì)自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物（抗心律失常藥/非抗心律失常藥）代謝紊亂 (?K+, ?Ca++ )

10、心肌缺血編碼心血管離子通道的基因突變,心梗后伴或不伴惡性室性心律失常者QTc的晝夜變異,Bayes de Luna, Am Heart J 1997,,IMA后伴室顫/室速者,IMA后不伴室顫/室速者,,IMA后的患者，尤其是有惡性室性心律失常發(fā)作史者，可以觀測(cè)到QTc和QTc變異性(QTc 峰值) 的增加。,心梗后患者分別接受安慰劑（虛線）和美托洛爾（實(shí)線）治療后的QT/RR 回歸關(guān)系,Hintze et al, ANE 1997

11、,心梗后患者的QT/RR 回歸關(guān)系同樣受藥物影響，美托洛爾組斜率降低（與虛線相比，實(shí)線所示：心率增快時(shí)， QT間期的縮短較少），但這方面的數(shù)據(jù)資料較少且尚存在爭(zhēng)議。,心率性別晝夜節(jié)律趨勢(shì)自主神經(jīng)系統(tǒng)藥物（抗心律失常藥/非抗心律失常藥）代謝紊亂 (?K+, ?Ca++ )心肌缺血編碼心血管離子通道的基因突變,,,Current,動(dòng)作電位時(shí)程、離子電流和基因突變,Priori SG et al, Eur Heart J 199

12、9,單一突變可影響動(dòng)作電位時(shí)相特異性離子流的活性，如HERG的突變可調(diào)節(jié)心室復(fù)極晚期IKr離子流的活性。,Schwartz et al, Circulation 1995,不同基因型的長(zhǎng)QT綜合征患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的QT-RR關(guān)系,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，不同基因型的長(zhǎng)QT綜合征患者，其QT間期隨心動(dòng)周期長(zhǎng)短變化的能力不同。這在3型長(zhǎng)QT綜合征尤為明顯，此類患者SCN5A基因突變改變了Na+ 電流，表現(xiàn)為心率增快時(shí)QT間期縮短較正常人更為明顯。,LQ

13、TS患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到的QT間期和心動(dòng)周期的關(guān)系,,,,,QT 間期 (ms),RR間期 (ms),,,,LQT3 患者,LQT1 患者,對(duì)照,,LQT2 患者,LQTS患者QT/RR斜率與正常個(gè)體不同，且不同基因型的LQTS斜率也不同。,,,LQT1患者 LQT2患者 LQT3患者,KVLQT1突變 HERG突

14、變 SCN5A突變,LQTS患者心率-依賴性QT間期,不同基因型的LQT綜合征的QT/RR 斜率不同，LQT1斜率較平 (心率增快時(shí)QT縮短較少)，LQT3斜率較陡(心率增快時(shí)QT縮短較多，心率減慢時(shí)QT延長(zhǎng)較多)。,不同基因型LQT綜合征患者QT晝夜變異性,Stramba Badiale et al, It Heart J 2000,LQT3患者的夜間(心率較慢時(shí))QTc延長(zhǎng)更顯著，此類患者多在夜間睡眠時(shí)發(fā)